糖尿病周围神经病变的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,糖尿病周围神经病变的诊治,糖尿病周围神经病变的诊治糖尿病周围神经病变的诊治,概 述,糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见并发症之一。自,18,世纪末英国人首次对糖尿病并发坐骨神经痛作了详细描述之后，糖尿病导致的神经病变受到了极大关注。,2020/11/3,2,概 述,糖尿病性神经病变具有较高的发病率，常与糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变并存，称之为“三联病症”。,其主要表现为周围神经病变、植物神经病变、及中枢神经病变,.,2020/11/3,3,糖尿病周围神经病变分类,1,、对称性,A .,远端，主要是感觉性多发性神经病（如双足疼痛、感觉异常或过敏）,a.,以大纤维受累为主,b.,混合型,c.,以小纤维受累为主,B.,自主神经病变,(,直立性低血压、腹泻、便秘、月经失调、阳萎、汗液分泌失调）,C.,慢性进展性、以运动受损为主的神经病,2020/11/3,4,2,、非对称性,A .,急性或亚急性近端为主的运动神经病,B.,单颅神经病：一侧或双侧展神经、动眼,神经麻痹等,C.,躯体神经病：腰骶神经丛、股神经、尺,神经等,D.,肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等,（引自汤晓芙和卢祖能，,1996,）,糖尿病周围神经病变分类,2020/11/3,5,病理学分类,:,1,大纤维型,:,主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生。,2,小纤维型：轴突病变为主，可伴有继发性脱髓鞘。,两者混合受损也较常见。,糖尿病周围神经病变分类,2020/11/3,6,国外报道,：糖尿病神经病变的发病率,16.3%-66%,1992,年 英国,Walters,报道,1077,例,DM,中占,16.3%,1993,年 英国,Young,报道,6487,例,DM,中占,28.5%,1993,年 美国,Rochester,地区,6,万人口检出糖尿病,870,例，随机选择,380,例中，,1,型,DM,中占,66%,，,2,型,DM,中占,59%,1993,年 德国,Ziegler,报道，,1,型,DM,中占,17.1%,，,2,型,DM,中占,34.8%,1993,年 意大利,Veglio,报道,766,例,1,型,DM,中占,28.5%,发病率和流行病学,2020/11/3,7,国内,：,1937,年 王叔咸报告,307,例中占,4.6%,1959,年 华山医院报告,922,例中占,6%,1980,年 上海十万人口调查，新发现糖尿病患者有神经病变占,90%,，其中周围神经病变占,85%,，植物神经病变占,56%,。,发病率和流行病学,2020/11/3,8,发病率和流行病学,135,例神经病变患者中,:,周围神经病变占,94.1%,植物神经病变占,62.2%,脑部病变 占,4.4%,脊髓病变 占,1.5%,2020/11/3,9,发病率和流行病学,与病程相关：,病程长者，发病率高,832,例糖尿病,诊断糖尿病时， 神经病变占,22%,10,年后， 神经病变占,48%,1028,例,2,型糖尿病，,病程,20,年， 神经病变占,72%,与疾病控制情况有关：,控制不佳者，发生率高。,2020/11/3,10,糖尿病神经病变的自然病程,1,缓慢进展型,多见于,2,型糖尿病,神经受损的程度与病程正相关,与症状严重程度不相关,代谢紊乱纠正后,DN,可自行部分或完全缓解与恢复,2020/11/3,11,糖尿病神经病变的自然病程,2,急剧进展型：,多见于,1,型糖尿病,常在诊断后,2,3,年内神经功能迅速恶化,与高血糖及代谢紊乱有关,2020/11/3,12,病理改变,1,.,血管病理改变,：中小动脉管壁增厚，管腔变窄，,血栓形成,2,.,基底膜增厚,： 为糖尿病特征性病理改变，,广泛见于血管、神经和肌肉组织,3,.,有髓纤维改变,：结节性脱髓鞘，远端轴索变性,4,.,无髓纤维和雪旺氏细胞改变,：雪旺氏细胞增生，,基底膜增厚,轴索变性、脱失、空化,5,.,肌肉病理改变,:,肌纤维呈,神经原性萎缩,电镜： 肌膜和,血管基底膜明显增厚,2020/11/3,13,1,、血管性缺血缺氧学说,2,、代谢障碍学说,3,、血管活性因子合成异常,4,、肉毒碱代谢异常,5,、神经生长因子（,NGF,）,发病机理,2020/11/3,14,大血管动脉粥样硬化与微血管基底膜增厚，,血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板,与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺,血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性,发病机理,1,、血管性缺血缺氧学说,2020/11/3,15,(,1,),渗透压和山梨醇通路学说,高血糖 山梨醇旁路代谢增强,GLU,通过山梨醇通路分流 山梨醇在雪旺氏细胞的聚集 细胞内滲透压升高,细胞和轴索变性,.,发病机理,2,、代谢障碍学说,2020/11/3,16,(2),肌醇减少学说,肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分,也是组成神,经髓鞘组织成分。糖尿病神经组织内肌醇,含量减少，磷脂酰肌醇降低，使,Na-K-ATP,酶活性降低,功能失常而造成轴索髓鞘结构,损伤,.,发病机理,2,、代谢障碍学说,2020/11/3,17,（,3,）非酶促组织蛋白糖基化学说,高血糖使神经组织内蛋白质发生非酶促糖基化，使神经细胞结构和功能受到损害。,发病机理,2,、代谢障碍学说,2020/11/3,18,（,1,）氮氧化物（,NO,）,NO,有扩张血管功能。高血糖时醛糖还原酶活性，抑制氮氧化物合成酶，NO合成，血管舒张，神经缺血。,发病机理,3.,血管活性因子合成异常,2020/11/3,19,（,2,）前列腺素（,PG,）,前列环素（,PGI,2,）功能：抑制血小板及其,他血细胞凝聚。,血栓素（,TXA,2,）功能： 促使血小板聚集、,血管收缩。,糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前,列环素减少，血小板合成血栓素增加，微血,管收缩，血小板凝聚，神经组织缺血。,发病机理,3.,血管活性因子合成异常,2020/11/3,20,临 床 表 现,取决于两种病理改变不同形式和不同,程度的结合。,T2DM,以大纤维型多见，出现的症状包括远端感觉异常和周围性力弱。,T1DM,以小纤维型多见，以自主神经障碍和疼痛为主要表现，也称为“痛性或自主性糖尿病神经病”。,2020/11/3,21,临 床 表 现,自觉症状轻重不一，呈由远至近的向心性发展过程，早期可无明显症状，但肌电图可显示周围神经传导速度减慢。,2020/11/3,22,早期表现,（,一）任何周围神经均可累及，最常见：,1,感觉神经受累：,感觉障碍：针刺、刀割、触电样疼痛，,痛觉过敏,感觉异常：手套袜套样麻木、感觉,减退（痛、温觉减退）,自发性疼痛：气温的改变、湿度的高低、衣服,的厚薄都可引起。常于夜间比白天严重。,2,运动神经受累：不同程度的肌力减退。,2020/11/3,23,晚期,上述症状加重，营养不良性肌萎缩，,手足指（趾）间肌肉萎缩,感觉性共济失调，步态不稳如鸭步，,踏棉花样感觉,体征： （,1,）跟腱反射、膝反射消失,（,2,）震动觉减低或消失,（,3,）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显,可伴：夏库氏（,Charcot,）,关节,下肢溃疡（糖尿病足）,2020/11/3,24,WHO,认为用作糖尿病多发性神经病科研究的诊断标准必须符合下列条件：（,1993,年）,1,肯定有,DM,。,2,四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍。,3,双母趾或至少有一母趾的振动觉异常,用分度音叉在母趾末关节处测,3,次振动觉的均值小于正常同一年龄组的均值。,4,双踝反射消失。,5,主侧（按利手侧算）,SSNC,（主侧腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的,1,标准差。,诊断,2020/11/3,25,（一）神经电生理检查,整个神经的全长均可出现弥漫性传导异常，但越靠远侧程度越重。,一般是传导最快的有髓大纤维先受累。,诊断,2020/11/3,26,病理改变,a,、粗大有髓纤维受损,脱髓鞘,b,、小纤维受损,轴索受损为主，继发脱髓鞘,肌电图与神经电图改变,肌电图：可见纤颤电位、正尖波等,神经电图：感觉神经传导速度（,SCV,）,运动神经传导速度（,MCV,）减慢,诊断,2020/11/3,27,方法,：上肢：正中神经、尺神经,MCV,、,SCV,下肢：腓总神经,MCV,腓浅神经,SCV,(,胫后神经、腓肠神经,),胫神经,H,反射,： 潜伏期延长或消失。是最早和最敏感的指标。,诊断,2020/11/3,28,（二）振动觉的检查,用分度音叉在母趾末关节处测,3,次振动觉。,正常：,40,岁以下，不小于,5,。,40,岁以上，不小于,6,。,振动觉障碍比触觉和冷觉更敏感。,诊断,2020/11/3,29,（三）,10,克尼龙丝检查,2020/11/3,30,结果判断：,压力感觉：,10,点。,正常：,8,点。,异常：,8,点。,2020/11/3,31,（四）皮肤神经活检：,特殊情况下应用。,诊断,2020/11/3,32,WHOPNTF,研究,60,例糖尿病多发性神经病患者，在,6,个月观察期结果提示：,疼痛和（或）麻木；,第,1,趾振动觉异常出现；,踝反射消失；,是,3,个在诊断和观察本病中最有意义的临床情况。,诊断,2020/11/3,33,感觉神经异常早于运动神经，下肢受累早于上肢，感觉动作电位波幅是反映早期神经功能改变的重要指标。,感觉传导速度的减慢可出现在临床症状之前。,近端感觉传导速度和运动传导速度的异常与病情发展密切相关。,诊断,2020/11/3,34,目前尚无一种基于神经损伤和修复机制的药物被批准用于临床治疗，但近来在糖尿病痛性神经病的治疗方面取得了一些进展。,糖尿病神经病变的治疗,2020/11/3,35,一、病因治疗,1,、治疗糖尿病,2,、饮食控制,3,、体育锻炼,4,、降糖药物治疗,5,、监测血糖,2020/11/3,36,严格控制血糖,1993,年糖尿病控制和并发症试验（,DCCT,）,IDDM,5,年神经病变的发生率下降了,64%,，,NCV,异常的患病率下降了,44%,，,自主神经功能检测的异常率下降了,53%,2020/11/3,37,Troni,等发现，纠正高血糖状态,6,小时后传导速度可轻度增快。,连续皮下注射胰岛素以调整血糖,1,年后，传导速度可增加,2.5M/S.,严格控制血糖,2020/11/3,38,（二）痛性神经病变,治疗,1.,抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠,2.,三环类抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、 百优解,3.,非甾体类抗炎药物： 消炎痛、扶他林,4.,辣椒素霜,5.,钠离子阻滞剂：利多卡因,2020/11/3,39,药名,用量,副作用,卡马西平,300-1000mg/d,嗜睡,丙戊酸,20-30mg/kg,肝损、,WBC,苯妥英,250-300mg/d,肝损、胃肠道反应,阿普唑仑,0.8-1.6mg/d,青光眼、抑郁症慎用,阿米替林,50-300mg/d,排尿困难、嗜睡,丙米嗪,50-250mg/d,口干、失眠、诱发烦躁,慢心律,150-600mg/d,恶心,曲马多,50-100mg/d,恶心、便秘、嗜睡,2020/11/3,40,（三）营养神经药物,（,1,）,B,族维生素：,B1,、,B12,等。,（,2,）维生素,C,：可使,RBC,内山梨醇下降。,（,3,）神经节苷酯（康络素）：,20-40mg/d,肌注 。,（,4,）神经生长因子（,NGF,）：临床研究阶,段。,（,5,）神经妥乐平,2020/11/3,41,弥可保（甲钴胺）,作用机理：,甲基维生素,B,12,，,易进入神经细胞内，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，刺激轴突再生，修复损伤的神经，可防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，增加神经传导速度。,方法：,弥可保针剂，500,g,，,肌注，,qd4,周,弥可保片，500 ,g,，,tid, po,2020/11/3,42,神 经 妥 乐 平,作用机理：,用牛痘病毒疫苗接种家兔皮肤，通过免疫炎症反应，提取其非蛋白生理活性物质。抑制产生缓激肽，修复神经细胞，具有镇痛，改善肢体知觉等作用。,方法：,神经妥乐平,3.6nu,，,肌注，,Bid,，,8,周,2020/11/3,43,（四）改善血液循环和抗血小板聚集药,1,、前列腺素,E1,2,、,西 洛 他 唑（培达）,3,、安步乐克,4,、尼莫地平、地巴唑,5,、腹蛇抗栓酶、 降纤酶、低分子肝素（速避凝）,2020/11/3,44,前列腺素,前列地尔,(,凯时,PGE1),：,可扩张血管、增加神经内膜中血流、,抑止血小板聚集、抗凝血,10 ug + NS 250 ml ,静滴, Qd20d,2020/11/3,45,西 洛 他 唑（培达）,作用机理：,为选择性环磷酸腺苷磷酸二脂酶,抑制剂，升高血管平滑肌细胞和血小板内的环磷酸腺苷水平，扩张血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循环。,方法：,第,1,周：,50mg Bid,第2周：100,mg Bid3,月,2020/11/3,46,（五）其它治疗,1,抗氧化剂，清除自由基：,戒烟、,VitE,2,理疗、针灸、按摩、高压氧、中药治疗等。,3,足部护理,2020/11/3,47,疗效,评价治疗有效性的指标,需要治疗的人数,Number needed to treat (NNT) ,。即在特定时间内，为防止一例某种不良结果或获得一例某种有利结局，用某种干预方法进行治疗所需要的人数。,计算公式,：,NNT=1/ARR,ARR,净危险性减少（,Absolute risk,reduction),2020/11/3,48,药名,NNT,卡马西平,3.3,丙戊酸,无,苯妥英,2.1,阿普唑仑,无,阿米替林,2.4,丙米嗪,1.4,慢心律,10,曲马多,无,2020/11/3,49,总结,抗癫痫惊劂类药、三环类抗抑郁药目前为首选药物,但二者合用可使副作用增加，需减量。,上述各种治疗方法仍需要大样本、长期的临床研究进行验证。,2020/11/3,50,糖尿病神经病变的致残率,DN,是足底溃疡、糖尿病足干性坏疽,及截肢（趾）的主要原因之一,使截肢危险升高,1,.7倍,已有足畸形，截肢危险性升高12倍,有足溃疡史，截肢危险性升高36倍,占非创伤性截肢的5075,DN510年内死亡率可达2550,2020/11/3,51,2020/11/3,52,CURE,CARE,！,2020/11/3,53,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,