心脏瓣膜疾病的超声心动图诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏瓣膜疾病的超声心动图诊断,华中科技大学同济医院,邓又斌,二尖瓣狭窄,病理解剖,主要见于风湿性心脏病；,瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合；,有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短；,舒张期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球样变等；,二尖瓣口形状失常，面积缩小。,分类,1. 隔膜型,2. 漏斗型,3. 隔膜漏斗型,血流动力学改变,舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞,左房压力升高,肺循环阻力增加，右室负荷加重,后期右室扩大，左室一般无明显扩大,二维超声心动图,瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强,舒张期气球样改变,前联合和后联合的融合,腱索和乳头肌肥厚、缩短,瓣口面积缩小,左房扩大，右房右室扩大,左房烟雾状影，左房血栓,肺动脉扩张,M-型超声心动图,舒张期二尖瓣前叶城垛样改变,前后叶开放幅度减低,前叶和后叶同向运动,室间隔舒张早期向后运动,脉冲型和连续型,多普勒,舒张期二尖瓣口血流速度增加,左房左室间压差变大,压力减半时间延长，瓣口面积减小,通过三尖瓣返流速度估计肺动脉压力,彩色,多普勒,舒张期二尖瓣口血流色彩明亮,左房内二尖瓣口处可见血流会聚区（flow convergence region）,合并二尖瓣返流,合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流,二尖瓣口面积测量方法,二维超声心动图直接测量,连续性方程法,多普勒压力减半时间法（pressure half-time, PHT）,血流会聚法（flow convergence region method, FCR）,Isovelocity surface (flow convergence region),r,血流汇聚区示意图及流量的计算,Flow rate = A x VA = 2 x,x r,2,A:area of isovelocity surface, V: velocity of isovelocity surface, r: radius of flow convergence region,Vena contracta,jet,二维超声心动图直接测量,二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量,增益适当,舒张早期瓣口开放最大面积时,所测面积为瓣口解剖面积,瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法。,连续性方程法,二尖瓣口面积（cm,2,)=主动脉瓣口面积（ cm,2,）x 主动脉瓣口血流时间流速积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速积分(cm),所测瓣口面积为有效瓣口面积,合并二尖瓣反流时不能用该方法。,多普勒压力减半时间法,Pmax = 4Vmax,2,4Vmax,2,/2 = 4V,t1/2,2,V,t1/2,= Vmax/,2,= Vmax/1.4,Pmax:舒张早期最大压差,Vmax：舒张早期最大速度,V,t1/2,:舒张早期压差降至一半时的,速度,多普勒压力减半时间法,易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。,运动等心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。,对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。,血流会聚法,不受血流动力学因素影响（瓣膜反流、心率等）。,所测瓣口面积为有效瓣口面积。,二尖瓣狭窄的定量评估,P(mmHg) MVA(cm,2,) PHT(ms),轻度狭窄 1.5 20 280,二尖瓣关闭不全,病理解剖与发病机制,二尖瓣环装置任何一处异常均可引起，包括：,二尖瓣环扩张、钙化等,二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷样,改变等,腱索延长、断裂等,乳头肌纤维化、钙化、缺血、断裂等,心室肌缺血、梗塞等,血流动力学改变,左室舒张期充盈过剩（容量负荷过重、前负荷过重） ，左室扩大。,左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。,二维超声心动图,可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等,左室容量负荷过重（左房室扩大、室壁活动幅度增强）。,晚期右房右室也可扩大,M-型超声心动图,二尖瓣风湿样改变、脱垂等。,左室容量负荷过重,脉冲型和连续型,多普勒,二尖瓣E峰速度增加（1.3m/s）可提示严重返流,通过标测技术来确定返流的严重程度,确定返流分数,二尖瓣返流速度减低（4m/s）表明严重返流引起左房压升高或并发严重左心收缩功能低下。,二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流引起左房压快速升高,彩色,多普勒,在二尖瓣口左房侧出现异常收缩期返流束,确定返流束面积/左房面积,确定返流起始部的返流束宽度,在返流口的左室侧形成血流会聚区,血流汇聚法计算二尖瓣反流量,将二尖瓣区放大。,降低彩色多普勒可测速度范围，以显示二尖瓣左室侧的血流汇聚区，并使其成半圆形。,测量血流汇聚区的半径（r）。,反流量 = 2 x,x r,2,x V,aliasing,二尖瓣关闭不全手术适应症,有症状，左室功能正常或轻度受损（LVEF40%）。,无症状，但连续超声检查显示LVEF55%, LVFS75mm, LVESD50mm或26mm/m,2,.,2、LVESD 26mm/m,2,和半径/壁厚x收缩期血压195mmHg.,Ross J Jr. JACC 1985;5:811,影响二尖瓣关闭不全手术效果的因素,二尖瓣整形术的应用，使手术死亡率降低。,高龄患者、NYHA分类III, IV类患者，手术死亡率高。,手术后约40%患者心功能较术前低，预后不良。,术前超声检查LVEF45mm时，术后LVEF50%，术后10年生存率高。,Enriquez-Sarano et al: Circulation 1994;90:830.,主动脉瓣狭窄,病因学,退行性变（老化、纤维钙化）,先天性狭窄（主动脉瓣二瓣化等）,风湿性,血流动力学改变,心肌代偿性肥厚,左室舒张末压升高,左房肺静脉压力升高,二维超声心动图,主动脉内径增宽,主动脉瓣叶增厚,室间隔与左室后壁向心性增厚,胸骨旁主动脉瓣短轴切面可见到主动脉瓣开放受限,M-型超声心动图,主动脉瓣叶增厚,主动脉瓣叶关闭线偏离中心,脉冲型和连续型,多普勒,收缩期主动脉瓣口峰值速度增快,收缩期主动脉瓣口跨瓣压差增大,主动脉瓣面积（连续性方程法）变小,彩色,多普勒,左室流出道血流在主动,瓣口近端加速形成五彩镶,嵌的射流束,主动脉瓣狭窄程度的估计,主动脉瓣跨瓣压差,最大瞬时压差,平均压差,主动脉瓣口面积,连续方程式原理,格林公式,主动脉瓣狭窄程度的估计,最大瞬时压差,收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，由简化Bernoulli方程式（,p = 4V,max,2,）计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，与瓣口面积间无固定关系。,主动脉瓣狭窄程度的估计,平均压差,主动脉瓣口两侧所有瞬时压差的平均值，能较好地反映主动脉瓣狭窄的程度。,主动脉瓣口最大瞬时压差与峰间压差的关系,使用连续方程式计算主动脉瓣口面积时的注意点,所测瓣口面积为有效瓣口面积，比实际解剖瓣口面积小。,LVOT直径测量误差的放大效应。,LVOT流速测量部位刚好在狭窄部前。,主动脉瓣口流速的测量要准确。,主动脉瓣狭窄严重程度分级,峰值血流速度(cm/s) 跨瓣压差(mmHg) 瓣口面积(cm,2,),轻度 1.0,中度 3.54.4 5080 0.751.0,重度 4.5 80 50 mmHg.,主动脉瓣口面积55mm, LVFS25%以前进行。,Henry WL et al: Circulation 1980;61:471-483,谢 谢,