糖尿病神经病变的临床诊治

,糖尿病周围神经病变的临床诊治,徐远,卫计委 中日友好医院,糖尿病周围神经病变,流行病学与发病机制,糖尿病周围神经病变,定义,糖尿病周围神经病变,诊断标准,糖尿病周围神经病变,分型,糖尿病周围神经病变,危害,糖尿病周围神经病变,早期筛查、管理及流程,糖尿病周围神经病变,治疗,糖尿病周围神经病变,患者的足部护理,糖尿病神经病变,随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周围神经病变是糖尿病,最常见的慢性并发症之一,，会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等等而,严重影响患者的生活质量,。由于对糖尿病周围神经病变的,认识不足,和,处理不当,，严重者导致,巨额医疗花费及不必要的死亡,。因此要,全面了解,糖尿病周围神经病变，做到,早期预防和治疗,对于提高患者的寿命和生活质量是非常重要的。,糖尿病神经病变,5,糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定,相关因素包括：,持续高血糖,高血压,肥胖,高脂血症,遗传易感因素,糖尿病神经病变的发病机制,发病机理,:,糖尿病神经病变的,发病机制,糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感神经活性相对增高,副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱,若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：心血管并发症、视网膜病变,抑制解除,糖尿病自主神经病变时,糖尿病神经病变分型,1,2,3,4,5,远端对称性多发性神经病变,非对称性的多发局灶性神经病变,局灶性单,神经病变,多发神经,根病变,自主神经,病变,是糖尿病周围神经病变,最常见,类型,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变,(,或非对称性多神经病变,),最常见为腰段多发神经根病变,主要为,L2,、,L3,和,L4,等高腰段的神经根病变,糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,神经病变是,发病率高的慢性并发症,感觉神经病变最常见,占,62%,其中又以,麻木和疼痛症状最多见,88%,的感觉神经病变患者均有不同程度的麻木症状,自主神经病变次之,，占,35%,其中以便秘、腹泻、心动过速为多见,运动神经病变少见,，仅占,3%,糖尿病神经病变的不同发病率,神经病变是糖尿病患者,致残、生命质量下降的最常见原因,致残率高：造成5070的,非创伤截肢,死亡率高：达2550,复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。,对糖尿病神经病变,危害的充分认识与预防便尤为重要,糖尿病神经病变的危害,肢体远端部位遭受各种意外损伤而,全然不知,烫伤、热水烧伤、足部外伤引起,溃疡,糖尿病神经病变的危害,糖尿病神经病变的危害,糖尿病足,步态与站立不稳：感觉性共济失调,行动不稳容易造成,跌倒,、,外伤甚至骨折,老年人骨折引起的并发症导致,死亡,率增高,糖尿病神经病变的危害,糖尿病,运动神经病变,的危害,四肢远端,肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失,运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成,糖尿病神经病变的危害,糖尿病神经病变的危害,糖尿病自主神经病变的危害,心血管功能障碍,胃肠道功能紊乱,泌尿生殖系统,汗液分泌障碍,糖尿病神经病变的危害,糖尿病神经病变和心血管病,糖尿病自主神经病变,与多种心血管事件关系密切,静息性心动过速,体位性低血压,运动耐量下降,无症状性心肌缺血,心肌梗死,心梗后生存率降低,可预测卒中的发生,糖尿病神经病变的危害,胃,:,胃轻瘫,肠：便秘,-,腹泻交替,糖尿病神经病变的危害,糖尿病自主神经病变的危害,胃肠道功能紊乱,神经原性膀胱,尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染,勃起障碍,阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状,糖尿病神经病变的危害,糖尿病自主神经病变的危害,泌尿生殖系统,四肢末端,少汗,躯干部位的,多汗,影响体温调节,足不出汗,皮肤,干裂,，促进,溃疡,发生,糖尿病神经病变的危害,汗液分泌障碍,糖尿病自主神经病变的危害,27,定期进行筛查及病情评价,全部患者,应该,在诊断为糖尿病后至少每年,筛查一次糖尿病周围神经病变,对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该,每隔,3-6,个月进行复查,多个项目结果相结合,对于发现慢性感觉运动型,DPN,可有,更高的敏感性,糖尿病周围神经病变的早期筛查,相关的临床检查：,单丝检查,音叉检查,针刺痛觉,温度觉,踝反射,肌电图,相关的症状和,(,或,),体征及电生理,结果来诊断糖尿病周围神经病变,较为准确,。,通过筛查和评估早期发现各种症状表现,糖尿病周围神经病变的早期筛查,目前,DPN,最常用评估手段主要为神经电生理检查中的,NCV,检查。但是由于给患者带来诸多不适，增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费力，成本高。因此筛查时，,不建议将电生理作为常规检查。,因,NCV,检测是国内较多用于,DPN,诊断的方法，有,研究用这一“金标准”对周围神经损伤评分量表进行比较，提示：,下肢神经损害评分,(NIS-LL),、,密西根神经病变筛选表,(MNSI),和密西根糖尿病性周围神经病变评分,(MDNS),的诊断价值较好，且与神经电生理检查结果有较高的一致性。,糖尿病神经病变的筛查,NIS-LL,肌力检查正常记,0,分，减少,25%,记,1,分，减少,50%,记,2,分，减少,75%,记,3,分，完全不能活动记,4,分。感觉（触觉、针刺觉、音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检查（膝反射、踝反射），各项正常记,0,分，减退记,1,分，消失记,2,分。,NIS-LL2,分为异常,MNSI,足外观：正常,0,分，不正常,1,分,(,畸形、干燥、胼胝、感染、开裂,),，若有溃疡再加,1,分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常,0,分，减退,0.5,分，消失,1,分。,MNSI 2,分为异常,MDNS,：大脚趾感觉,(,包括震动觉、触觉、针刺觉,),和腱反射各项，正常,0,分，减退,1,分，消失,2,分；四肢远端肌力，正常,0,分，轻,-,中度减退,1,分，严重减退,2,分，不能动,3,分。,MDNS 6,分为异常,糖尿病神经病变的,筛查,NIS-LL,的灵敏度为,47.9%,，特异度为,95.5%,（,漏诊率较高而误诊率小,）；,MNSI,的灵敏度为,98.5%,，特异度为,61.2%,（,漏诊率比,NIS-LL,小很多，但误诊率较,NIS-LL,高,）；,MDNS,的灵敏度为,87.5%,，特异度为,62.7%,（,漏诊率小于,NIS-LL,，略大于,MNSI,，而误诊率大于,NIS-LL,并且小于,MNSI,）。 应该选用高灵敏度的,MNSI,或者,MDNS,。,有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。,MNSI,因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快速、检查时患者无不适，所以更适合用于,DPN,的初步筛查以及流行病学调查。,糖尿病神经病变的筛查,糖尿病周围神经病变的早期筛查,糖尿病周围神经病变检查表,多伦多评分,(TCSS),TCSS6,分,与神经电生理检查的一致性较好；,TCSS,神经病变分级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈,线性正相关,糖尿病周围神经病变的早期筛查,Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159,2010,年,ADA,糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿病神经病变治疗的思考,糖尿病神经病变要,早发现，早治疗,神经损伤,在糖尿病神经病变的,亚临床阶段就已出现,，应重视糖尿病神经病变患者进行,早期治疗,，以使早期神经病变恢复正常,临床阶段,亚临床,神 经 损 伤,早期发现及管理糖尿病神经病变,对,因,治 疗,控制血糖,针对糖尿病神经病变发病机制的治疗,针对糖尿病周围神经病变,针对糖尿病自主神经病变,糖尿病神经病变的临床治疗,对,症,治 疗,糖尿病神经病变的治疗药物,5,年的,DCCT,研究中神经病变的调查,0,5,10,15,20,25,30,35,40,患者的百分比,神经系统,病变,神经传导,调查,自主神经,调查,常规疗法,强化治疗,P = 0.04,P 0.001,P 0.001,明确的临床神经病变的进展下降达,64%,自主神经功能异常的发生率下降了,53%,神经传导异常的发生率下降了,44%,50,改善代谢紊乱：针对,多元醇通路、己糖胺通路及糖基化终末产物的药物,补充神经生长因子：,神经节苷脂、维生素,B,等,神经组织,缺血缺氧,神经生长因子缺乏,氧化应激,代谢异常,抗氧化剂：,-,硫辛,酸、维生素,C,、维生素,E,等,改善微循环：前列腺素,-1,、钙拮抗剂及活血化瘀类中药等,针对发病机制的治疗,Content 03,Content 02,Content 01,ARIS,可降低细胞内山梨醇和果糖浓度,恢复细胞内肌醇的浓度,改善神经血供,加快神经传导速度,使,DPN,的组织结构得以恢复,。,临床常用,依帕司他,50,毫克,(1,片,),，每日,3,次，于饭前口服。,肌醇能通过神经细胞膜肌醇代谢调节蛋白激酶，,供给细胞营养，维持神经组织能量代谢，改善神经冲动传导及患者自觉症状。,每日摄取,250,500mg,。大多复合维生素,B,中含,100mg,肌醇和胆碱。临床应用需进一步研究。,AG,通过生成替代性的无病理致病性的化合物而,阻断,晚期糖基化终末产物,AGEs,的形成,。另外它在不影响血糖的情况下，通过抑制体内,AGEs,的形成，,改善糖尿病微血管病变,。,有可能成为糖尿病周围神经病变的,前景药物,。,醛糖还原酶抑制剂,ARIS,肌 醇,氨基胍（,AG,）,改善代谢紊乱,李红等,醛糖还原酶抑制剂治疗,DPN,的临床研究,J,中国糖尿病杂志，,2007,，,15(11,国内一项研究，将,158,例患者 随机分为对照组和治疗组，,治疗组加用依帕司他,50 mg,，每天,3,次，饭前口服，连续服用,12,周。肌电图示神经传导速度加快，,ET,水平下降,。,神经生长因子,(NGF),通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。,重组人,NGF,是惟一被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生，,肌肉注射，每次,30ug,，一日,1,次，,3-6,周为一个疗程,神经节苷脂,(GA),是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导速度，且能进入神经细胞膜激活离子泵酶的活性对自主神经病变也有一定疗效,常用剂量,2,4ml,，每日,2,次，肌内注射。,甲基维生素,B,12,甲基维生素,B12,较维生素,B12,更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋白质及卵磷脂的合成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。,弥可保，,常用剂量为,1.5mg/d,，分,3,次服用。,补充神经营养因子,甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述,共纳入,30,个随机研究的,1949,例,DPN,患者，,Meta,分析显示,联合甲钴胺治疗方案,优于对照方案,甲钴胺可改善,DPN,的症状和体征，且疗效,优于其他,B,族维生素,甲钴胺改善神经传导速度（,NCV,）的疗效优于其他,B,族维生素,采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件,综述,贾海燕,田浩明,.,中国循证医学杂志,2005; 5(8): 609-618,PGI,2,类似物,：,前列环素,I,2,，具有抗血小板和舒张血管作用，可防止血栓生成,，改善神经微循环。,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),：阻断血管紧张素,的形成，亦有增加神经血流量，改善缺血、缺氧的作用。,阿司匹林,：通过抑制血小板凝集而改善神经组织的血流和临床症状。,前列地尔,：,前列腺素,E1,（,PGE1,），,扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集、降低血栓素,A2,和免疫复合物的形成。,1-2ml,（,5-10g,）,+10ml,生理盐水（或,5,的葡萄糖）或入小壶缓慢静脉滴注，一日一次。,钙离子拮抗剂,：,增加神经血流量,改善神经缺血、缺氧，增加神经内毛细血管密度,促进微血管生长。改善神经突触前肾上腺素能反应，,提高神经传导速度。,肾上腺素,受体阻滞剂,：可扩张血管，降低外周阻力，有效提高供血量； 抑制血小板聚集，改善微循环，改善糖尿病患者的神经缺血缺氧状况。如酚妥拉明，,口服：,25100mg/,次，,4,次,/d,；肌注或静注：,5mg/,次，,12,次,/d,；静滴：,5mg/,次，以,0,3mg/min,速度滴注,。,改善神经微循环,-,硫辛酸,(ALA),增加周围神经的血流量，改善血供；避免神经纤维水肿、坏死，改善神经细胞的功能。,静滴，,250,500mg,硫辛酸（相当于,10-20ml,本注射液）加入,250ml,生理盐水中，静脉滴注时间约,30,分钟。,谷胱苷肽,( GSH),是重要的自由基清除剂，动物实验证明可部分预防糖尿病神经病变发生。,0,6g,加入,0,9,的氯化钠注射液,250ml,中，,1,次,d,，静脉滴注,维生素,C,和维生素,E,增加神经血供，改善传导速度。,抗氧化应激,痛性糖尿病神经病变,(PDN),PDN,以,足部多见,（,96%,），疼痛可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样等，其程度及时间因人而异，自,轻微到剧烈,，从反复的,短阵性或一过性至持续性疼痛,此外,PDN,具有,夜间加重,的特性，严重影响患者的睡眠质量,Kilpatrick ES,，,The Diabetes Control and Complications Trial,：,the gift that keeps giving,Nat Rev,Endocrinol,，,2009,，,5,：,537-545,凌冰,玉等，,痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗,中华内分泌与代谢杂志。,2013,糖尿病神经病变对症治疗,药物治疗,一线治疗药物,一线药物联合治疗,加用二线药物,若疼痛无明显缓解,若疼痛无明显缓解,一线药物有抗抑郁药、抗惊厥药,抗抑郁药主要有,-,三环类抗抑郁药,(TCA),-5-HT,NE,再摄取抑制剂,(SNRI),- N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体拮抗剂,抗惊厥药,-,加巴喷丁,-,普瑞巴林,二线药物主要有：阿片类,其他辅助用药：,-,辣椒素乳膏,-,硝酸异山梨酯,(,消心痛,),喷剂、,-,利多卡因胶等,痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗，国际内分泌与代谢杂志，,2013,5,糖尿病神经病变对症治疗,三环类抗抑郁药,(TCA),：,通过作用于钠离子通道和,N-,甲基,-D-,天门冬氨酸受体而抑制神经突触对去甲肾上腺素和,5-,羟色胺的再摄取，,提高疼痛阈值而起止痛作用,，并能阻止受损神经发放神经冲动，故具有较强的止痛效果。,最常用的有阿米替林和丙米嗪,。,其主要的不良反应为嗜睡及抗胆碱作用，,故推荐夜间给药且从小剂量开始按需要增加,。其长期使用引起的耐药性、嗜睡、体重增加、抗胆碱作用如口干、便秘等不良反应限制了其长期应用于,PDN,的治疗。,抗抑郁药,糖尿病神经病变对症治疗,5-HT,NE,再摄取抑制剂,(SNRI),：,5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素摄取抑制剂,度洛西丁,应避免用于合并肝脏疾病或严重肾功能损害的患者，综合其,安全性、有效性、可耐受性,，度洛西丁是治疗,PDN,的好选择。,起始剂量为,40mg/,日（,20mg,一日二次）,临床试验证明，度洛西丁在,PDN,治疗中有效，,60 mg,d,时效果最佳且大于该剂量不增加其疗效反而增加不良反应的发生，若,60 mg,d,的疗效不佳，则推荐联合普瑞巴林或加巴喷丁治疗。,糖尿病神经病变对症治疗,加巴喷丁，,第一次睡前服,300,毫克,普瑞巴林，,推荐剂量每次,75,或,150 mg,，每日,2,次,阿米替林,开始一次,25mg,，每日,2,次，,后两者有着相似的疗效，但普瑞巴林的不良反应较小，,故更推荐普瑞巴林,卡马西平,通过改变钠、钾离子流而稳定过度兴奋的细胞膜。抑制反复的神经放电并减少突触对兴奋冲动的传递产生镇痛作用。,开始一次,0.1g,，一日,2,次；第二日后每隔一日增加,0.10.2g,，直至疼痛缓解，维持量每日,0.40.8g,，分次服用。,有文献报道，卡马西平每日,大于,600 mg,。超过,1,月以上发生严重,不良反应者明显增多,，临床应用受到限制,李梅茹卡马西平应用中的临床损害明中华医药杂志，,2003,，,3,：,9,对症治疗,抗惊厥药,阿片类,阿片类药物对,PDN,的治疗有效，且研究表明加巴喷丁与吗啡,联合治疗比单一用药有效，且剂量小于单一用药，,但不良反应仍不能改善。由于其耐受性、依赖性、成瘾性，,故阿片类药物用于,PDN,的治疗仍存在争议。,糖尿病神经病变对症治疗,其 他,辣椒素乳膏,局部涂搽可用于浅表性疼痛，作用机制与其改善神经纤维物质含量、调节痛觉传导有关。,其他局部用药如,硝酸异山梨酯,(,消心痛,),喷剂、利多卡因胶或贴皮剂,等治疗痛性神经病,。,糖尿病神经病变对症治疗,药物治疗效果不佳时可采用非药物方法，如经皮电刺激、针灸、红外照射、激光、电磁场、指压按摩治疗等。外科治疗如外周神经减压手术，有助于改善紧嵌压部位的血流，改善疼痛症状。,非药物治疗,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病性肌萎缩,免疫治疗,糖尿病性肌萎缩症的发病有,免疫因素参加,，所以免疫治疗已应用于临床。丙种球蛋白、泼尼松，至少三个月，用时应酌情增加胰岛素或降糖药的用量，监测及调整血糖，并注意其副作用,。,物理疗法,步行训练、肌力锻炼、推拿、按摩等,李明 糖尿病性肌萎缩症 国外医学神经病学神经外科学分册,2000,，,27,（,1,）,王清珍 糖尿病性肌萎缩,33,例报道 中国糖尿病杂志,1996,4,（,4,）,糖尿病性皮肤瘙痒,1,、抗敏止痒药物，如氯苯那敏每日一次，,10mg /,次等,2,、中药：,-,内服止痒方,：茯苓，地肤子，白藓皮，鸡血藤，丹参，当归，蝉蜕，防风，白蒺藜，白芍，每剂水煎两次，混合，早晚各服一次。,-,外洗方,：地肤子,30g,，马齿苋,20g,，白藓皮,30g,，川椒,20g,，苦参,30g,，上述药物水煎至,1000mL,，温度降至适度时涂抹于患处。,糖尿病神经病变的治疗,心血管植物神经病变的治疗：,心动过速,可酌情选用,受体阻滞剂；,体位性低血压,可用弹力长袜、弹力绷带、,中药升脉散等,糖尿病性胃肠病变,胃轻瘫,：上腹胀、胃排空障碍、食道返流等症状可给予多潘立酮,(,吗叮林,),服用，通过刺激肠肌层神经丛，促进胃肠动力。,腹泻,：注意饮食卫生，防止肠道菌群失调，,症状较轻，可口服复合维生素,B,，思密达，黄连素,。,便秘,：用胃肠促动力药及中药如麻仁丸、六味安消等。,泌尿生殖系统神经功能障碍的治疗,低张力膀胱：,采取定时排尿并按摩下腹局部帮助排尿；使用降低膀胱出口阻力的药物（,1,阻滞剂）。,对严重排尿障碍尿潴留,：可用针灸、按摩，必要时导尿、留置导尿或膀胱造瘘以利引流，并防止和及时处理泌尿系感染。,勃起功能障碍：,酌情用选择性磷酸二酯酶,5,抑制剂。 经常加强心理治疗。评估万艾可，海绵体内注射血管活性药物、真空负压勃起系统或者施行阴茎假体手术等方法的利弊。,中药治疗特色与优势,糖尿病周围神经病变的中医药治疗,活血化瘀类中药,静脉和口服制剂,较常用，对于瘀血阻络型的糖尿病神经病变者，有活血化瘀、通络止痛等作用，一些研究认为该类药具有舒张血管、降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病神经病变发病机制的某些环节，从而改善神经功能 。,糖尿病周围神经病变理想的治疗药物,一个理想的治疗药物应该是作用于与其发病机制相关的制剂。目前，现代医学认为糖尿病神经病变的发生是,多种因素共同作用,的结果，主要与神经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨醇的蓄积，蛋白非酶糖化及,神经营养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而这些正是,中药综合作用,的特色所在。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,病名：消渴病痹证,属于古代,“,麻木,”,、,“,血痹,”,、,“,痹证,”,、,“,痛证,”,、,“,痿证,”,等范畴,症状：表现为四肢末端麻木，感觉异常，或痛如针刺、肌肉痿软等。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,病机：消渴日久，气耗阴伤，气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，气血运行不畅，经脉不通所致，也就是,久病入络,、久病必瘀、络脉失养、,不通则痛,。,病位：脏腑涉及肝、脾、肾，在脉络，,气血阴阳亏虚为,本,，痰瘀阻络为,标,。,“气不致则,麻,”、 “血不荣则,木,”、“气血失充则,萎,”,糖尿病周围神经病变中医诊疗,病机演变规律：,气虚,是迁延不愈的症结；,阳虚,是发展的必然趋势；,血瘀,是造成本病的主要原因。,症候的不同阶段：,麻木,为主期；,疼痛,为主期；肌肉,萎缩,为主期；与糖尿病足,并存,期。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,辨证分型：,气虚血瘀证：补气活血、化瘀通络,阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋缓急,寒凝血瘀证：温经散寒、通络止痛,痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通络,肝肾亏虚证：滋补肝肾、益精填髓,气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感,冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。,治疗：补气活血、化瘀通络。,补阳还五汤加减,。气短自汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者加白术、防风，取其,玉屏风,散益气固表之义；血虚明显者加熟地黄、阿胶，取其,滋补肝肾、益精填髓,；病变以上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。,治法：滋阴活血，柔筋缓急。,芍药甘草汤合四物汤加减,。芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋；头晕耳鸣，失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒酸枣仁以平肝镇潜，养心安神；五心烦热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结者加生地黄、天冬、炒决明子、炒莱菔子达到有水行舟之目的。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,阳虚寒凝证：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。,治法：温经散寒，通络止痛。,当归四逆汤加减，,甘草宜用炙甘草，与方中桂枝、细辛共奏温化寒凝、通阳达末之效,。阴寒凝滞明显者加巴戟天干姜。若肢体持续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络止痛。以下肢、尤以足痛为甚者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血通络之品。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,痰瘀阻络证 ：患肢麻木较甚，或痛有定处，兼见肢体困倦，头重如,裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏,滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。,治法：化痰活血，宣痹通络。,二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减,。加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰， 芳香化浊，宽胸理气；肢体麻木如蚁行较重者，加独活、防风、僵蚕以加强祛风化痰、胜湿之功；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不留行、当归以温经通络，化痰除湿。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,肝肾亏虚证 ：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，性功能减退，发落齿摇，头晕耳,鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。,治法：滋补肝肾，填髓充肉。 虎潜丸加减。组成：,龟板胶、鹿角胶、何首乌、川牛膝、杜仲、锁阳、当归、威灵仙、黄柏、太子参、 白芍、白术、 熟地黄甘草。,加减：肾阳不足明显，菟丝子、巴戟天；阴虚明显加枸杞、女贞子。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,静脉：,丹红注射液,、脉络宁注射液、川芎嗪注射、血塞通注,射液。,中成药：,木丹颗粒,、血塞通、血府逐瘀口服液、乐脉冲剂等,活血化瘀药。,针灸,按摩,外用：,透骨草,30g,桂枝,15g,，川椒,15g,，艾叶,10g,，木瓜,30g,，苏木,30g,，红花,10g,，白芷,15g,，川芎,15g,，川乌,20g,草乌,20g,，生麻黄,10g,。水温适度时将双足浸入药液中,15-20min,，每日,1,次，每剂药可连用,2-3,日。,糖尿病周围神经病变中医诊疗,丹红注射液,功能主治,活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，,肢体麻木,，活动不利等症。,研究和临床实践证实，,可应用于内分泌科、,肾内科、心内科、,骨科、外科、眼科等各类缺血性疾病的治疗。,循证医学研究,丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试验的,Meta,分析,1,临床综合疗效：,丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善患者症状，提高临床综合疗效,OR=4.01,，,95%CI,（,2.90,，,5.53,），,P0.00001,糖尿病相关适应症,丹红注射液可用于糖尿病以下病症治疗：,糖尿病心脏病,糖尿病脑血管病,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病,糖尿病眼病,糖尿病足病,用量用法：,静脉滴注，一次,20,40ml,， 加入,0.9%,生理盐水,100,250ml,稀释后缓慢滴注，一日,1,次，,14,天一个疗程；或遵医嘱。,木丹颗粒,黄芪,为君药，大补元气，使气旺血行，能去瘀而不伤正,延胡索、三七,为臣药，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，行气止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，补益气血。辅助君药共同起活血化瘀，通络止痛的作用,赤芍,能散瘀止痛；,丹参,为活血化瘀之要药；,川芎,辛散温通既能活血又能行气，为“血中气药”；,红花，,味辛性温，专入血分，能活血化瘀，通调经脉；,苏木，,能活血祛瘀。,鸡血藤，,既能补血，又能活血具有行血补气，舒筋活络之功，在方中既能佐助君、臣药养血通络、化瘀止痛，又能引经报使，直达经络。,诸药合用，共奏益气活血、化瘀止痛之功。,采取随机、双盲、双模拟、多中心平行对照试验的方法，以,弥可保片为阳性对照,，进一步评价木丹颗粒治疗糖尿病神经病变的临床,有效性及安全性,。,木丹颗粒,期临床研究,临床试验负责单位：,临床试验参加单位,：,天津中医药大学第一附属医院,上海中医药大学附属龙华医院,上海中医药大学附属曙光医院,山东省立医院,山西省中医药研究院,浙江中医学院附属医院,中国中医科学院西苑医院,木丹颗粒,期临床试验评价指标,木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）,432,例临床研究,主要疗效性指标：,（,1,）感觉和运动神经功能障碍变化情况,（,2,）肌电图检测,:,感觉,SCV,和运动,MCV,变化情况,次要疗效性指标：,（,1,）中医症候及舌、脉象变化情况,（,2,）空腹血糖、餐后,2,小时血糖检测,（,3,）血液流变学检测,木丹颗粒,期临床研究,组别,完成,脱落,剔除,弥可保组,107(95.54),4(3.57),1(0.89),木丹颗粒组,325(96.73),8(2.38),3(0.89),木丹颗粒,期临床研究,肌电图疗效分析显示，经木丹颗粒组治疗后神经传导速度明显改善，有显著性差异（,P,0.01,）,木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）,432,例临床研究,显效：神经传导速度恢复正常或增加,5m/s,以上。,有效：神经传导速度较前增加,3m/s,以上。,无效：神经传导速度增加不足,3m/s,。,肌电图疗效,61.54%,70.15%,57.94%,67.29%,木丹颗粒,期临床研究,木丹颗粒的临床试验显示，总有效率为,93.23%,。木丹颗粒治疗糖尿病神经病变的优势在于较短时间内改善患者的临床症状，如四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗等均有较好的治疗作用。,木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）,432,例临床研究,中医证候疗效,四肢麻木、,疼痛、,面色晦暗、,倦怠乏力、,自汗,23.69%,23.30%,93.23%,85.05%,木丹颗粒,期临床研究,多功效综合治疗糖尿病周围神经病变（,DPN,）,改善,DPN,患者麻木、疼痛、感觉异常、倦怠乏力、神疲懒言等,改善血液流变学，改善微循环障碍,缓解,DPN,疼痛,预防及,治疗,DPN,疗效及安全性,木丹颗粒,期临床研究,83,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压,糖尿病控制和并发症试验,(DCCT),数据和流行病学研究的数据均支持，糖尿病患者，将,血糖、血脂、血压等指标,控制在理想水平均有助于预防糖尿病神经病变及大血管病变,早期筛查,糖尿病神经病变的预防,2013,美国,ADA,糖尿病指南血糖控制目标（成人）,将,HbA1c,降至,7%,左右或以下,可减少糖尿病微血管并发症的发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症发生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，,HbA1c,的目标值为,7%,。,对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显,CVD,者）可将,HbA1c,目标值设置得更严格,（如,6.5%,），,但前提是少发生低血糖等治疗负反应。,对有严重低血糖病史,/,预期寿命短,/,进展期微血管并发症或大血管并发症,/,病情严重,/,糖尿病病程长且以有效剂量联合用药血糖无法达标的人群，可将,HbA1c,目标值放松,（如,8%,）,。,糖尿病神经病变的预防,85,避免吸烟和过度饮酒,对糖尿病周围神经病变的其他危险因素目前还没有明确肯定的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及,避免吸烟和过度饮酒,已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生,糖尿病神经病变的预防,2013,美国,ADA,糖尿病指南相比以往的两大亮点,亮点一,：突出糖尿病病人,血压管理的重要性,。,年轻的糖尿病人，血压控制在,130/80,毫米汞柱以下,年老的病人收缩压可以适当放宽到,140,毫米汞柱,(60,岁以上，收缩压可以,150,毫米汞柱以下），以免不能耐受，产生头晕、乏力等症状,JNC8,60,岁以上,150/90,毫米汞柱, 60,岁以下,140/90,毫米汞柱,亮点二：自我血糖监测,。,除了每日监测三餐前血糖，,6,种情况也需要测定（餐后血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低血糖后，遇特殊情况或任务时）,灵活掌握，疗效及安全性,糖尿病神经病变的预防,87,加强,足部护理,糖尿病周围,神经病变者,选择,合适的鞋袜,经常检查并取出鞋内可能存在的,异物,正确洗脚和护脚，洗脚水的,温度,要合适，不宜过热，建议患者在洗脚前先用,手,试水温,秋冬季节既保持足部皮肤干燥又,防治,干裂,糖尿病神经病变的预防,-,足部护理,（神经病变诊疗规范,(2010,征求意见稿,),经常检查双脚，,及时发现潜在的问题,重点检查足底、趾间及足部变型部位,检查内容：,-,各种损伤、擦伤、水疱,-,皮肤干燥、郓裂,-,鸡眼和胼胝（老茧）,-,皮肤温度、颜色,-,趾甲异常,-,肿胀、溃疡、感染,-,霉菌感染,防患于未然,治未病,糖尿病神经病变的预防,-,足部观察,谢 谢！医患携手,共同为健康努力！,