资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗充血性心力衰竭药,1,CHF时生理因素的变化,：,1 心收缩性：减弱,2 心率：加快,3 前、后负荷：增高,4 心肌耗氧量：增加,5 神经-体液调节：,2,交感神经系统激活：早期代偿机制, 心肌收缩力加强；HR；血管收缩,RAAS激活：收缩血管；促进水肿；心肌肥厚,其他内源性调节：心钠肽；前列腺素；,1,受体向下调节；NO等,3,目前治疗充血性心力衰竭的药物：,正性肌力,减轻心脏前后负荷：,利尿药,血管扩张药,血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）,4,第一节 正性肌力药,强心苷,非苷类,5,I 强心苷（cardiac glycosides),一 来源与化学,洋地黄类药物：,地高辛（digoxin）,洋地黄毒苷（digitoxin）,糖+苷元,起强心作用,增强水溶性,6,二 体内过程,极性低（-OH基少），脂溶性高，口服吸收、蛋白结合、代谢高，少以原形排出（洋地黄），反之（毒毛花苷K）,肝不好：选地高辛,肾不好：选洋地黄,7,三 药理作用,（一）对心脏的作用,1 正性肌力,心肌纤维缩短速度,，使心肌收缩敏捷有力,心衰患者的心肌耗氧量,原因：,心率,，室壁张力,心衰患者的心输出量,8,2 负性频率,继发；迷走神经活性,增敏窦弓压力感受器,增敏心肌,对CHF有利,减少心肌耗氧,增加冠脉血液供应,9,3 对传导的影响,降低窦房结自律性：,减慢房室结传导性：,缩短心房不应期：,提高浦肯野纤维的自律性：,缩短浦肯野纤维有效不应期：,10,4 对心电图的影响,T波压低；S-T段呈鱼钩状； P-R间期延长； Q-T间期缩短；,11,（二） 对神经系统的作用,中毒量，兴奋交感和副交感中枢,（三）利尿作用,肾血流,，滤过率,减少肾小管对钠的重吸收，直接利尿,（四）对神经内分泌,抑制RAS系统,促进心钠肽分泌,12,四.作用机制,1.与心肌细胞膜上Na,+,-K,+,-ATP酶结合并抑制其活性,Na,+,-K,+,-ATP酶是强心苷的受体,治疗量， Na,+,-K,+,-ATP酶活性被抑制20%,2.促使肌浆网的钙释放，“以钙释钙”,结果：增加心肌细胞内可利用的,钙,13,正性肌力的作用机制：,Na,+,-K,+,-ATP酶,胞内Na,+,、,K,+,Na,+,-Ca,2,+,交换,Na,+,内流,Ca,2,+,外流,Na,+,外流,Ca,2,+,内流,影响,胞内,Ca,2,+,量,加强收缩力,以钙释钙,+,14,五 临床应用,1 CHF：,对各种原因引起的CHF都有效，但疗效不同；与利尿药合用,伴房颤、心室率快的CHF疗效最好,瓣膜病、高血压、先心病疗效良好,贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期等疗效差,心肌外机械因素引起的无效,15,治疗价值：可靠；防止病情恶化,优点：应用方便；久用不减效；一般剂量毒副反应轻,缺点：无正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍,16,2 心律失常,1）房颤：,2）房扑：,3）阵发性室上性心动过速：,17,六 不良反应 1 毒性表现：,胃肠道反应： 最常见的,早期,毒性反应,神经系统：头痛、头晕等，,黄绿视、视物模糊为中毒先兆，,须停药,18,心脏反应：各种心律失常；,快速型心律失常,房室传导阻滞,窦性心动过缓,19,2 毒性作用的防治,明确中毒症状和停药指征,监测血药浓度,注意诱发因素：低血钾、心肌缺血等,20,解救,及时停药,药物：,氯化钾,苯妥英钠,利多卡因,阿托品,地高辛抗体的Fab片断,快速型心律失常,缓慢型心律失常,21,七 给药方法,1 全效量：经典,1）速给法：病情较急；24h内给完,2）缓给法：一般；3-4天达全效,2 维持量,：,3 每日维持量疗法,：,22,八 用药注意事项,剂量个体化,不同制剂生物利用度不同,根据病情,23,II 非强心甙类的正性肌力药,一 多巴酚丁胺1 药理作用,激动心脏B1-受体，加强心肌收缩力,激动血管B2-受体，降低外周阻力，降低左室舒张末期压,24,2 临床应用 短期应用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全；血压明显下降者不宜使用,3 不良反应,增加心肌耗氧,25,二 磷酸二酯酶抑制剂,(一) 双吡啶类药物: 氨力农,抑制磷酸二酯酶III（PDE III ）,cAMP降解,，胞内cAMP,，促进Ca,2+,内流，心肌收缩力增强,直接舒张外周血管平滑肌,，,血管扩张,外周阻力降低,短期应用于强心甙和利尿药治疗无效的顽固性心衰。,不良反应:心律失常,26,（二） 苯并咪唑类药物：维司力农,抑制PDE III，较前者弱,影响Na,+,通道,细胞内Ca,2+,；,Ca,2+,增敏-,新思路,口服有效的正性肌力药及中等程度的扩血管作用,27,第二节 利尿药,28,一 对循环功能的影响,早期：血容量, ,回心血量, ,舒张末期容积和压力, ,心脏前负荷,后期：血管壁Na,+,Na,+,- Ca,2+,交换, 血管平滑肌细胞内,Ca,2+,浓度, 降低血管硬度和收缩程度,心脏后负荷,29,二 适用情况,轻、中度（前负荷高，HR不快）,注意补钾,三 选药,30,第三节 血管扩张药,31,一 常用扩血管药：,血管紧张素转换酶抑制剂,硝基扩血管药,硝普钠：舒张静脉和小动脉,有机硝酸盐：舒张静脉,肼屈嗪：舒张小动脉,哌唑嗪：舒张小动脉和静脉,钙拮抗药：硝苯地平,32,二 选择,正性肌力药、利尿药无效时选用本类,病情,肺静脉压高：扩张静脉（硝酸酯类）,外周阻力高：扩张小动脉（肼屈嗪、哌唑嗪）,心输出量低、肺静脉压高：均衡型,对本类反应不佳，可试用ACEI,33,第四节 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）,34,ACEI：,血管扩张作用,心室肥厚与构形重建,防止或减轻CHF发病恶性循环中心室肥厚的发生,血管紧张素II的促生长作用,抑制AT-II的促细胞增殖作用,原癌基因与构形重建,35,受体阻断药,过去一直认为应禁用,美托洛尔等对心衰有一定疗效,改善心脏舒张功能,缓解儿茶酚胺所致心肌损害,抑制PG或肾素的缩血管作用,受体,向上调节,36,
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