神经外科常见护理诊断和护理措施

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经外科常见护理诊断及护理措施,神经外一科,梁素娟,护理诊断,1.,脑组织灌注异常,2.,有颅内压升高、脑疝的危险,3.,意识障碍,4.,清理呼吸道低效（无效）,5.,舒适的改变：头痛,6.,躯体移动障碍,7.,自理缺陷,8.,潜在并发症,-,颅内感染,9.,潜在并发症,泌尿系感染,10.,潜在并发症,-,上消化道出血,11.,潜在并发症,癫痫,12.,有压疮发生的危险,13.,营养失调：低于机体需要量,1.,脑组织灌注异常,相关因素,与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关,护理措施,1,保持室内安静。,2,、抬高头部,15,30,，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采取休克体位。,3,、避免增加胸内压或腹内压的因素。,4,、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。,5,、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。,6,、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。,7,、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使血浆中的,ADH,浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。,8,、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。,2.,有颅内压升高、脑疝的危险,相关因素,脑水肿，使脑体积增大。继发性颅内出血。脑缺氧，造成脑水肿。护理不当，造成颅内压升高。,护理措施,1,、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头,1530,。,2,、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每,12,小时,1,次，或遵医嘱监测并记录。,3,、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。,4,、高流量输氧（,4-6L/min,），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。,5,、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。,6,、避免护理不当，造成颅内压升高。,7,、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。,3.,意识障碍,相关因素,脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。脑缺氧致脑细胞代谢障碍。颅内压升高致脑血循环障碍,护理措施,1,、监测神志，并以,GCS,评分标准记录病人对外界刺激的反应，每小时,1,次。,2,、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每,2,小时,1,次。,3,、保持呼吸道通畅。,4,、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床。吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天,3,次，四环素眼膏涂眼每晚,1,次，并以眼垫覆盖患眼，以发生暴露性角膜炎。,5,、做好生活护理。参照本病,躯体移动障碍,中的相关内容。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。翻身时注意保持肢体功能位置。,4.,清理呼吸道低效（无效）,相关因素,气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。因意识障碍而不能自行排痰。后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。卧床使痰液淤积。,护理措施,1,、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。,2,、保持病室清洁、维持室温,18-22,度、湿度,50%-60%,，避免空气干燥。,3,、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时,1,次。,4,、监测体温每,4,小时,1,次。,5,、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间,15,秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时,1,次，气道湿化或雾化吸入每,4-8,小时,1,次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食,1,小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。（,8,）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。,5.,舒适的改变：头痛,相关因素,颅内出血、水肿。颅内压增高。,护理措施,1,、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。,2,、耐心向病人解释头痛的原因：与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。,3,、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。,4,、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐等。,5,、进行各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。,6,、尽量减少探视人员，保证病人充足的休息时间。,7,、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。,8,、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。,9,、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。,6.,躯体移动障碍,相关因素：,因意识障碍，不能有目的移动躯体。因疼痛和不适，不愿移动躯体。因肢体瘫痪，躯体移动受限。卧床限制活动。,护理措施,1,、保持病人舒适体位。,2,、翻身拍背，每,2,小时,1,次。,3,、做好生活护理：口腔护理每天,2,次；温水擦浴夏季每天,2,次，冬季每天,1,次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。,4,、躁动、意识障碍病人，使用床档、约束带，以防坠床。,5,、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天,3,次。,6,、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。,7.,自理缺陷,相关因素：,意识、精神、视力障碍。瘫痪。卧床，活动限制。耐力下降，使活动能力下降。舒适状态改变：头痛。,护理措施,1,、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天,2,次；温水擦浴夏季每天,2,次，冬季每天,1,次；定时喂食。,2,、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。,3,、协助病人翻身、拍背，每,2,小时,1,次。,4,、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。,5,、意识、精神障碍病人，使用床档、约束带，必要时专人守护。,6,、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。,8.,潜在并发症,-,颅内感染,相关因素：,头皮损伤使屏障功能破坏。开放性颅脑损伤。脑脊液外漏。,护理措施,1,、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（,1,）控制探视人数和次数。（,2,）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（,3,）脑脊液外漏时不可强行填塞。,2,、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。,3,、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。,4,、加强脑脊液外漏的护理：（,1,）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（,2,）抬高床头,30-60,，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（,3,）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。（,4,）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（,5,）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（,6,）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（,7,）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（,8,）口腔护理，每天,3,次，以防止经口腔造成颅内感染。（,9,）监测体温，每,6,小时,1,次，直至脑脊液漏停止,3,天后，及时了解是否有颅内感染。,5,、遵医嘱合理使用抗生素。,9.,潜在并发症,泌尿系感染,相关因素：,长期卧床。机体抵抗力下降。留置导尿管。,护理措施,1,、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。,2,、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管,1,周以内集尿袋更换,1,次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。,3,、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。,4,、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放,2,次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。,5,、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。,6,、尽可能缩短留置导尿的时间。,7,、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。,8,、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。,9,、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管,10.,潜在并发症,-,上消化道出血,相关因素,应激性溃疡。,.,护理措施,.1,、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。,2,、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。,3,、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。,4,、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。,5,、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。,6,、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。,7,、观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。,8,、协助医师完成各项检查。,9,、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。,11.,潜在并发症,癫痫,相关因素,中枢神经系统病变致大脑皮质异常放电,护理措施,1,、密切观察有无癫痫再发作。如有发作应及时通知医生予以处理，并记录抽搐的时间、程度。,2,、按医嘱服用抗癫痫药，严格遵循服药时间及药量，不可自行停药或减量。酌情运用镇静剂。防止癫痫发生。,3,、床边备开口器、牙垫，防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠床，做好安全护理。,4,、发生癫痫时，立即以牙垫垫在上下臼齿之间，头偏向一侧，加大氧流量，保持呼吸道通畅，不可用力强按抽搐肢体，防止骨折。,12.,有压疮发生的危险,相关,因素：,意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。躁动造成皮肤磨擦。被动、限制体位。营养不良、年老、消瘦。局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。,护理措施,1,、翻身并按摩骨突部，每,2,小时,1,次。,2,、保持衣被清洁、干燥，床单平整。,3,、抹澡，夏季每天,1,次，冬季隔日,1,次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持,50,左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温,50,），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。,4,、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。,5,、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。,6,、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。,7,、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长，,30,分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。,8,、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。,13.,营养失调：低于机体需要量,相关因素：,意识障碍，不能进食。高热，致代谢增加。缺乏营养知识。伤后机体修复，需要量,护理措施,1,、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。,2,、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。,3,、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。,4,、意识障碍病人，伤后,24,小时鼻饲流质饮食。,5,、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。,6,、监测病人体重，每周,1,次。,7,、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。,