心力衰竭2004

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心 力 衰 竭,(Heart Failure ， HF),1,概况,心力衰竭(Heart Failure)是各种严重心脏疾患的终末共同归路和死亡的重要原因。,心力衰竭是一种严重的病理生理状态，不是独立的疾病，而是一种临床综合征,2,概况,心衰,患病率呈上升趋势。美国统计资料显示，心力衰竭占,65,岁以上患者住院病因的首位,，五年存活率低与恶性肿瘤相仿，,50,家医院住院调查心衰住院只占同期心血管病,20%,，但死亡率却占,40%,，预后严重。,3,定 义,是各种疾病引起心肌结构和功能的改变导致心室泵血功能低下，在静脉回流充足的情况下心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血流灌注不足，出现肺循环或/和体循环淤血表现的临床综合征。由于这种肺循环或/和体循环淤血是一种被动性充血，又叫,充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF),4,定 义,心功能不全（Cardiac insufficiency),是一个更广泛的概念，包括,有症状的充血性心力衰竭和症状出现前的心功完全代偿期(无症状性心衰)。此时，心脏的功能储备已有下降，甚至有血流动力学异常，如心室舒张末期压增高，但无充血性心力衰竭临床症状。,5,病 因,基本病因,从病理生理角度，可把心衰的原因分为以下三大类,(,一,),心肌丧失及其间质异常,此为引起心衰的最常见原因。常见疾病主要包括缺血性心脏病、心肌病和心肌炎等。,6,(,二,),心脏负荷过度和机械异常,压力负荷过重,(,后负荷,),：高血压，主、肺动脉瓣狭窄，,肺动脉高压。,容重负荷过重,(,前负荷,),：瓣膜关闭不全；,心内分流,(,房缺 室缺，动脉导管未闭,),全身血容量增多： 甲亢、贫血、动、静脉瘘。,7,(,二,),心脏负荷过度和机械异常,机械运动异常：最常见原因是缩窄性心包炎,和心包填塞。,8,(,三,),心脏异常激动形成或传导障碍,1,严重心率过缓或过速,2,频繁发生期外收缩,3,，心室颤动,4,心室传导障碍,9,感染：尤其肺部感染；,心律失常；如房颤等；,容量负荷增加，钠摄入过多、静脉输液过多、过 快；,过度体力劳累和情绪激动,治疗不当,(,洋地黄用量不足，过量、利尿剂,),；,原有心脏病病变加重,病 因,诱因,10,病理生理,近年来对心衰病理生理概念有了重大改变。,心室重,塑,：是心衰不断发生发展的病理基础,血流动力学异常仅是心力衰竭的后果；,神经、内分泌过度激活，是加剧心室重构和促进,心力衰竭恶化发展的主要机制；,心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，,即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，,仍可自身不断发展,(self-perpetuating),。,11,病理生理,心 室 重 塑,(,Ventricular,Remodeling),在病理因素作用下，心肌细胞肥大，细胞外基质增多，胶原网络断裂、变形，心室肥厚、扩张等一系列病理过程称之为心室重,塑（,重,构）,也叫,心肌重,塑（,重,构,Myocardial Remodeling,）。,12,病理生理,心 室 重 塑,(,Ventricular,Remodeling),心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白质再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化,临床表现为心肌质量、心室容量的增加、心室形状的改变（呈球形）,13,心血管危险因素链,14,正常情况下体内缩血管活性物质与舒血管活性,物质保持平衡。,缩血管物质：SNS(NE)、RAAS(Ag)、 收缩血管，保钠，正性肌力，,AVP ET、TNFa 促蛋白生长作用,舒血管物质：ANF、BNP、NO、PGI,2,扩血管、利尿,病理生理,神经内分泌因子过渡激活,15,心衰时,神经、,内分泌,因子过渡激活，细胞因子分泌增加，使缩血管活性物质占优势，早期舒血管活性物质亦增加如ANF，后期因耗竭而减少，二者失去平衡。,心衰,病因 心室重塑 神经内分泌激活,形成恶性循环,病理生理,神经内分泌因子过渡激活,16,神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环,阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键,病理生理,神经内分泌因子过渡激活,17,心力衰竭血流动力学异常,主要血流动力学改变是,前向心排量降低，,BP,下降，外周阻力增高,心室舒张末压增高，充盈受阻，后向静脉系统（肺或,/,体,循环）淤血。,18,病理生理-,心力衰竭血流动力学异常,是临床“充血”症状的病理生理基础，,是心力衰竭的结果。,血流动力学异常,肺淤血PWP,18mmHg,体循环 CVP,瘀血,12cm水柱,外周循环阻力,终末器官异常,中心弱泵,CO,LVEDP,19,心力衰竭类型,.,发生速度：急性、慢性、以慢性居多。,部位可分：左心衰、右心衰和全心衰,收缩和舒张功能：收缩功能障碍占绝大多数，以心腔,扩大为主要表现,20,心 功 能 评 定,NYHA,分级,I,级,：有心脏病，日常活动无症状。,II,级,：日常活动 轻度受限。休息无症状。,III,级,：日常活动明显受限。,IV,级,：休息时有症状。,21,心力衰竭的早期诊断,亚临床型心衰或称早期心衰,(,无症状心衰） ，或称隐性心衰。通常指无明显的症状和明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医生漏诊，而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心衰存在。,一般认为如右心室舒张末压,10mmHg,，左心室舒张末压,18mmHg,，肺毛细血管楔嵌压,16mmHg,，分别是右心衰竭和左心衰竭的指标标。,心 功 能 评 定,22,诊断早期心衰有以下,10,条线索。,1,心悸、气短 器质性心脏病患者在一般体力活动时出现心悸气短症状，无心外原因可解释时，提示患者有心衰存在。,2,夜间睡眠呼吸困难 任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒，头部有时须垫高，无其他原因可解释时则是由心衰引起。,3,尿少 心脏病患者一旦有尿量减少或,体重增加,，是心衰的早期征象。,心 功 能 评 定,23,诊断早期心衰有以下,10,条线索。,4,肺底呼吸音减低 为肺淤血的早期征象，但特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则具有重要诊断意义。,5,难以解释的心率增快。,6,颈静脉回流征阳性 为右心衰竭的早期征象。,7,第三心音奔马律往往是左心隐性衰竭的一个重要征象。,心 功 能 评 定,24,诊断早期心衰有以下,10,条线索。,8,肝脏早期淤血肿大 为右心衰竭的早期灵敏指标，尤其是婴幼儿的心衰。,9,心电图,PVl,终末向量阳性 心电图,导联,P,波终末向量,(PW-V1),阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标,(,二尖瓣狭窄例外,),。,10,肺中、上野肺静脉纹理增粗 胸片上显示两肺,Kerley,氏,B,线对心衰的早期诊断有重要意义。,心 功 能 评 定,25,慢性心力衰竭,26,慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭（Congestive Heat Failure，CHF)是大多数心血管疾病最终归宿，发病率高、死亡率亦高，病因中仍以心脏瓣膜病为主，近年已有下降，而高血压、冠心病比例呈明显上升。,27,临床表现,根据症状可能左、右心衰和全心衰、以左心衰最常见亦重要，单纯右心衰多继发于左心衰，少有单独出现。心肌病变波及左、右心出现全心衰竭,。,28,左心衰竭,：,主要表现为肺淤血和心排血量降低。,(1),不同程度呼吸困难,：,劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咯泡沫痰、哮呜音、称“心源性哮喘”，进一步发展为急性肺水肿。,29,运动后使回心血量增加，左房压增加肺淤血、,呼吸困难。, 卧位后水肿液吸收和回心血量增加、,LVEDP,肺淤血。, 卧位隔肌上抬、肺活量下降。, 迷走神经兴奋性增加，支气管收缩；肺通气量,减少。, 熟睡时呼吸中枢敏感性下降，肺淤血刺激感受,迟钝，仅重度肺淤血才突然憋气而醒。,左心衰竭-,左心衰竭机理,30,(2),咳嗽、咳痰和咯血：,由于肺泡和支气管粘膜淤血,，,咳嗽、痰发生较早，白色泡沫痰、痰中血丝，长期慢性淤血、肺静脉压增高、肺循环支气管血循环形成侧支、支气管粘膜下血管扩张、一旦破裂、出现咯血。,(3),心排血量减少等症状：,疲乏、无力、头昏、失眠、尿少等、苍白、紫绀、心动过缓或血压下降，由于心排出量减少组织灌注不足症状。,31,：,(4),体 征：,基本心脏病体征：如瓣膜杂音、心脏扩大。,心脏：心率快、心尖区舒张期奔马律、,P2,亢进,肺部：啰音、哮呜音、紫绀。,32,右 心 衰,：,以体循环淤血为主表现：,(1),症状：,各脏器持续性淤血、水肿、消化道症状，,体重增加、尿少、夜尿增多。,33,(2),体征：,颈静脉征,：,颈静脉搏动增强，充盈、怒张、肝颈静脉逆流征,(+),，更具有特征性，是鉴别于 其它原因引起肝大体征之一。,肝肿大、压痛,：常发生于皮下水肿前、肝大、压痛、淤血、黄疸或转氨酶高、长期肝淤血导致心源性肝硬化。,34,水肿,：先下垂部、夜间出现，休息可消失，面部,不肿区别於肾性水肿。,胸水、腹水,：见于全心衰、胸水双侧多见，如单,侧则以右侧更多见。腹水多见于晚期心源,性肝硬化。,35,实验室检查,X,线检查,：,心影形态、大小有助于原发性心脏病的诊断,肺淤血：肺静脉淤血、间质水肿、,Kerley B,线是慢性肺淤血特征性表现。,36,超声心动图,：,提供心腔大小及瓣膜结构功能情况， 估计心脏功能,(1),收缩功能：以收缩未及舒张未的容量差计算射血分,数,(EF,值,),正常,LVEF50%,，,LVEF,40%,提示收缩功,能减退。,(2),舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值,为,E,峰，心室充盈最大值为,A,峰，正常人,E/A1.2,，,舒张功 能不全 时，,E,峰下降，,A,峰增高，,E/A1.2），表示左室容量,正常而左室压力增加。,3可有左房增大，心室肥厚。,79,1. 治疗肺淤血症状：静脉扩张剂 V或口服；,2. 松弛心肌：钙拮抗剂，改善心肌主动舒张功能用,于肥厚型心肌病,3. ACEI：改善心肌及小血管重构,4.阻滞：改善心肌顺应性，使容量压力曲线下降，,改善舒张功能。,5.,禁用正性肌力药物,6. 去除引起舒张功能性心衰的因素如控制血压改善心肌,缺血等。,治 疗,80,1.若为梗阻性心肌病则用钙拮抗剂和阻滞剂,异博停、心得安。,2.舒张功能不全是某些心脏病的早期表现，一,旦出现或合并收缩功能不全，可加用洋地黄。,81,急性肺水肿,82,AMI（广泛前壁）：乳头肌断裂,室间隔穿孔,SBE：瓣膜急性反流，血压,急剧升高、大量输液,LVEDP迅速升高肺静脉回流不畅肺,静脉高压肺毛细血管内液体渗入到肺,间质进入肺泡,病因和发病机制,83,临床表现,：,烦躁、端坐、呼吸困难、咳嗽、吐粉红色泡膜痰。,肺内大量干、湿罗音，心率快，有奔马律。,治疗：,坐位：双足下垂，吸O,2,+50%酒精消除泡膜,镇静：吗啡510mg 静注,强心、利尿、解痉：西地兰+速尿+氨茶硷静脉推注。,血管扩张剂：硝酸酯，硝普钠或苄胺唑林,84,谢,谢,85,