《诊断学基础》专科课件临床心电图教程

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床心电图教程,Clinical electrocardiographyteaching course,心电图学基础（一）心电发生的原理,basic principles of the electromechanics,心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。,心电图,（electrocardiogram，ECG),：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,自律细胞,（复极化状态repolarization status）,自律细胞autorhythmic cell,收缩,细胞contractile cell,当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。,除极化过程in process of depolarization,心肌细胞受刺激,自律细胞 收缩细胞,闰盘,自律细胞 收缩细胞,闰盘,此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。 心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。,此时若将检测电极置于体表一定位 置，便可测得一定的电位变化。,0 0,0 0,（1）心肌静止时 resting myocardium（复极状态 repolarization status ）,（2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium,（从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right）,除极方向,于对向细胞除极方向的电极处，可测得正电位而描出向上的波；,于背离细胞除极方向的电极处，则可测得负电位而描出向下的波。,（3）,除极过程 process of depolarization,（从左到右除极,depolarization from left to right）,除极方向,心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化（repolarization）。,（4）复极状态 repolarization status,（完成复极 repolarization completed）,心肌除极化和复极化连续过程porcess of myocardiac,depolarization and repolarization,（二）心血管传导系统,cardiovascular intrinsic conduction system,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node,结间束 internodal atrial pathways,房室结 AV node,希氏束 AV bundle,右束支 right bundle branches,左束支 left bundle branches,Purkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出,冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,（三）正常心电图波形,normal electrocardiographic complexes,正常心电图波形,normal electrocardiographic complexes,P,波表示心房除极化,P waves signal depolarization of the atria,QRS,综合波表示心室的除极化,QRS complexes signal depolarization of the ventricle,T,和,U,波由心室复极化形成,T and U waves arise form ventricular,repolarization,S-AN,A-VN,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过；振幅在胸导联不超过，胸导联不超过,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为,，最宽不超过,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间,（ventricular activation time, VAT）,心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V,1,V,2,，在V,5,V,6,（2）。,正常P波,宽度，,高度肢导,胸导,V,1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1,2,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，时间0.12sec, 常伴有显著的切迹，两峰间距：P波在、aVL导联表现最突出，V,1,P波多呈双向，（2）（1），Ptfv,1,。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,1,2,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压，V,1,P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压，,其时间，V,1,P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,正常人V,1,、V,2,导联多呈rS型，RV,1,。V,5,、V,6,导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过。在V,3,、V,4,导联，R波和S波的振幅大体相似，V,1,V,6,R波逐渐增高，S波逐渐变小，V,1,的R/S1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL、RaVF。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，。,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现：, R,V,5,（或R,V,6,）,或R,V,5,S,V,1,（男）,R,V,5,S,V,1,（女）,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy, R,，,R,aVL,，R,aVF,2.0mV,R,R,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30，,常呈逆钟向转位,（3）QRS总时间,（）,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,左室高电压指标一项或几项是必要条件，结合其他阳性指标之一，一般可诊断LVH。如,同时伴有ST-T改变，可诊断为“左室肥大伴心肌劳损”。,符合条件越多，诊断可靠性越大。,如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断LVH应慎重，可诊断为左室高电压。,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高电压表现：,V,1,或,V,3R,导联RS1, RV,1,SV,5,（重症可）, aVR导联,RS或RQ1,或R,（2）心电轴右偏，常见,顺钟向转位,（3）QRS总时间正常，,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V,1,导联不出现R波，而表现为：, V,5,（V,6,）呈rS型（R/S+ 90,。,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。,如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,（三）心肌缺血、损伤和梗死,myocardial ischemia, injury and infarction,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。,心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,心肌缺血,myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，,高耸的对称性T波,。,缺血区,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现,与QRS主波方向相反的，对称性的T波,。,缺血区,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。,心电图特征,ST段呈水平型,或下垂型下移,和J点下移,，下移的ST段与R波的夹角90,o, ,J,心肌缺血,myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,运动试验,exercise electrocardiographic stress testing,运动前,各导联ST段及T波基本正常,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,运动试验,运动后,运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。,心电图特征主要为ST段的偏移。,心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低,；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高,。, ,心肌梗死,myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。,坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征,1. 在R波向量本来就偏小的导联（V,1,、 V,2,、V,3,），呈QS波；,2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（）;,3. R波减小(Q/R ,1,/,4,)。,Q,1,/,4,R,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,R,波,ST,段,急性期,(数开至数周),近期,(数月),阵旧期,(数年),Q,波,T,波,早期,(数分至数小时),ECG波形,心肌梗死,myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死,myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。,根据其临床表现和心电图改变可分为:,1、Q波型和非Q波型心肌梗死;,2、ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死等；,心肌梗死,myocardial infarction,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,导联 前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,aVR,aVL,aVF,+ + +,+ + +,+ + + +,+ +,+ + + +,+ +,+ + +,+,+, + - - -,+,- - - + + + -, + - - -,+,- - - + + +,-,- - - + + + -,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生,（min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生,（h-1day） （1week）,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V,1,V,2,V,4,V,6,V,1,V,6,均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V,1,V,2,V,3,V,5,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V,4,V,4,V,4,心电图改变,ST段压低,ST segment depression,出现深而对称的负向的T波,appearance of deep symmetrical negative T waves,R波降低（和T波倒置）,reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后1w,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生前,V,1,V,2,V,4,V,6,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后1h,V,1,V,2,V,4,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后3w,V,1,V,2,V,4,V,6,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前间隔梗死：V,1,V,3,出现坏死型Q波,V,1,V,2,V,3,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前侧壁梗死：V,5,V,6,、出现坏死型Q波,V,5,V,6,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：V,1,V,6,、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL 、V,1,V,6,出现坏死型Q波,V,1,V,3,V,5,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF,出现坏死型Q波,aVF,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,aVF,后下壁梗死：、aVF,出现坏死型Q波，V,1,V,3,出现反常R波增高,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF,出现坏死型Q波，V,1,V,3,出现反常R波增高,V,1,V,2,V,3,（,四,）,心律失常,(,arrhythmia,),正常人的心脏起搏点位于窦房结,(,sinoatrial,node,SAN,),并按正常传导系统顺序激动心房和心室。,如果心脏激动的起源异常和,/,或传导异常，称为,心律失常,。,心脏激动异常所导致的心律失常,arrythmias involving abnormal inpulse formation,心脏传导障碍所导致的心律失常,arrythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏激动异常,SAN起搏点本身激动的程序与规律异常,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,激动起源异常,心脏激动全部或部分起源于SAN以外的部位,主动性：,期前收缩（房性、房室交界性、室性）,心动过速（房性、房室交界性、室性）,扑动与颤动（心房、心室）,被动性：,逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）,激动传导异常,生理性传导障碍,：干扰与脱节,病理性传导阻滞：窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞,室内阻滞,意外传导,传导途径异常：预激综合征,窦性心律及窦性心律失常,sinus rhythm and sinus arrhythmias,（1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征,1.,有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V,5,P波直立，aVR P波倒置）；,2.,正常窦性心律的频率一般为60100bpm；同一导联中PP间期差值应。,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征,窦性心律的频率低于60次min。,多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征,窦性心律的频率成人超过100次min。,窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。,窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征,窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于。,多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性静止 sinus arrest,心电图特征,在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大,或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在,规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在,时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,病态窦房结综合征,sick sinus syndrome, SSS,心电图特征,1. 明显而持久的,窦性心动过缓,（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；,2. 多发的,窦性静止,或严重的窦房阻滞。,3. 明显的,心动过速,而常出现,室上性快速心律失常,发作，故亦称心动过缓过速综合征。,病态窦房结综合征,sick sinus syndrome, SSS,病态窦房结综合征,sick sinus syndrome, SSS,5.0sec,3.0sec,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF,的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但P， R，,（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,（2）过早搏动,premature beat,是指起源于SAN以外的异位起搏点提前发出的激动，又称为过早搏动（premature beats)，是临床上最常见的心律失常。,产生机制包括：1）异位起搏点的兴奋性增高；2）折返激动；3）触发活动。,根据异位搏动发生的部位，分为房性、房室交界性、室性期前收缩，其中室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征,1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常，T波方向多与主波相反。,2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；,3. 提早出现的QRS波前无相关P波，,P P P,X 2X,房性早搏,atrial premature beat,心电图特征,提早出现的,P-QRS,波，,P,波形态与窦性,P,波不同，,P-R0.12sec;,代偿间歇不完全；,有时早搏之,P,波之后可不出现,QRS,波，称为房早未下传。,X 2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V,1,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征,1. QRS波与窦性者相同或略有变形；,2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（P,II,III, aVF,倒置，P,aVR,直立）；,3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，但；也可不出现P波；,4. 常有完全性代偿间歇。,P在QRS波之中,P在QRS波之前,P-R间期0.12s,P在QRS波之后,R-P间期300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征,1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；,2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；,3. QRS波一般不增宽；,心房颤动 atrial fibrillation,4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征,1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；,2. 扑动波频率达200250次/min,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征,1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；,2. 频率达200500次/min,心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。,按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动发生中断）、三度（传导完全中断）。,按阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替性、及渐进性。,（1）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征,PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。,度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。,I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征,I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征,II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。,心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞,third degree A-V block,心电图特征,1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；,2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,P波,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供,血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常,左心室除极化正常,右束支传导阻滞,右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVF,aVL,aVR,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征,1. QRS波群时限增宽；,2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、V,5,、V,6,等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限；,3.,V,1,或V2导联的综合波呈rSR型或呈M形波,，其VAT时限；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；,4. V,1,、V,2,导联ST段轻度压低，T波倒置。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限。,IRBBB,CRBBB,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支传导阻滞合并右室肥大时，心电图表现为：,（1）心电轴右偏；,（2）V,5、,V,6,导联的S波明显加深（）,V,1,导联R明显增高（）,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,RBBB合并有心肌梗死时，梗塞的特征性改变出现在之前，而RBBB的特征性改变出现在之后。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V,4,V,5,V