糖尿病中西治疗进展概述

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,糖尿病中西治疗进展概述,2020/11/3,1,1.,概述,2.,发病机制,3.,诊断,4.,糖尿病治疗,.,5.,中医辨证治疗思路,6.,结语,2020/11/3,2,1.,概述,2020/11/3,3,二、糖尿病发生比例,1.在我国糖尿病的患病率为11.,6,%,现有糖尿病患,者1.139亿,每10个人当中就有一 个糖尿病患者。,2.糖尿病前期的患病率为50.1%,每两个人当中就,有一个处于糖尿病前期。,2020/11/3,4,糖尿病的高危人群 ：,1,、肥胖或超重,2,、腰围较大的人（腹型肥胖）,男性,90cm,女性,80cm,3,、长年缺乏运动者,4,、有巨大儿,(,出生体重超过,4kg),生产史的妇女,5,、有糖尿病,(,主要是,2,型糖尿病,),家族史患者的一级亲属,6,、有高血压,BP140/90mmHg,7,、高血脂、脂肪肝,8,、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者,2020/11/3,5,定义,糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。,2020/11/3,6,急慢性并发症,一、急性并发症：,1,、糖尿病酮症酸中毒,2,、高渗性非酮症糖尿病昏迷,3,、乳酸酸中毒,4,、低血糖昏迷,5,、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等二、慢性并发症包括：,1,、大血管并发症,2,、微血管并发症（肾、视网膜）,3,、神经并发症,4,、眼部其他病变,5,、糖尿病足,6,、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,2020/11/3,7,发病机制,2020/11/3,8,2020/11/3,9,2,型糖尿病自然病程,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,血浆,葡萄糖,水平,相对的,细胞,功能,患糖尿病的年数,2020/11/3,10,胰岛素抵抗，高胰岛素血症是,2,型糖尿病前期机制,胰岛素水平增高到来的后果：,1.,脂肪代谢的紊乱,2.,血压的升高,2020/11/3,11,2020/11/3,12,2020/11/3,13,中医对肥胖的认识,黄帝内经,把肥胖分成 “肉人”、“脂人”、“膏人”,骨骼肌肉壮实，皮肉紧凑，肌理致密，称为,肉人,四肢肥瘦比例均匀，脂肪多，肉松软，富有弹，称为,脂人,腰背腹部明显肥胖，而臀部、四肢却相对瘦小，腰腹围大于臀围，“纵腹垂腴”，称为,膏人,2020/11/3,14,肥胖治病机制,膏 浊 痰瘀 毒,中医体质学说认为，膏多为痰湿体质。痰湿体质的人除腹部肥满松软外，还会身体沉重不轻松感、额部油脂分泌增多、上眼睑比别人肿、嘴有黏腻感、舌苔厚腻等体征。,2020/11/3,15,诊断,2020/11/3,16,临床表现,代谢紊乱表现：,1,、多尿：高血糖高尿糖渗透性利尿多尿,2,、多饮：多尿脱水高渗口渴多饮,3,、多食：高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显多食,4,、消瘦：高血糖高尿糖排出机体缺能量结构蛋白质消耗消瘦,2020/11/3,17,体格检查：,身高，体重，,BMI,，腰围，臀围，腰臀比,黑棘皮征,2020/11/3,18,四、实验室检查,常规的实验室检查主要有：空腹血糖、餐后血糖、尿常规、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白。,尿糖测定：,尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标.,（正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病）,尿酮测定：,与血酮关系不平行,2020/11/3,19,血糖测定:（,可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查）,FPG :,应至少,8,小时内无任何热量摄入，早晨8点前抽血检测。,空腹血糖正常值,3.96.0mmol/L,空腹血糖受损,(IFG) 6.16.9mmol/L,FPG7.0mmol/L,应考虑糖尿病,2,hPG:,当日应和平常一样进食和用药。,随机血糖:,一天中任何时间均可检测。,2020/11/3,20,糖化血红蛋白测定,目前主要测定,HbA1c,，,因红细胞在血环中的寿命约为120天，故,HBA1c,可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%，不同实验室有异。,一般认为: 8%为控制不良。,我们一般控制在,7.0,以下,该项检查为糖尿病近期病情控制好坏,2020/11/3,21,葡萄糖耐量试验（,OGTT,）适应症：,1.,无糖尿病症状，随机血糖或,FPG,异常，以及有一过性或持续性糖尿病,2.,无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史,3.,有糖尿病症状，但,FPG,未达到诊断标准者,4.,妊娠、甲状腺功能亢进症、肝病时出现糖尿或血糖异常者,5.,分娩巨大胎儿或有分娩巨大胎儿史的妇女,6.,原因不明的肾病或视网膜病变,2020/11/3,22,OGTT:,（1）空腹(,1014 h,)过夜,（2）晨起(6:008:00)采集空腹血样,（3）,75,克葡萄糖溶解于,250300ml,水中口服（,5,分钟内），也可采用,50%,葡萄糖高糖溶液,150ml,，加入,100150ml,白水稀释。,（4）半小时，1小时，,2,小时，3小时分别采集血样。可与胰岛素释放试验结合,馒头餐试验:,（,1,）100克面粉制作的馒头相当于75克,（,2,）葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.,2020/11/3,23,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（,WHO,咨询报告,1999,年）,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),或,空腹血浆葡萄糖（,FBG,）水平,7.0mmol/L(126mg/dl),或,OGTT,试验中，,2hPG,糖水平,11.1mmol/L,注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,2020/11/3,24,血糖从正常不正常的进展,空腹高,-,糖尿病前期,正常人,空腹高,-,糖尿病,75,克葡萄糖,2,小时血糖,空腹血糖,餐后高,-,糖尿病前期,餐后高,-,糖尿病,双高,-,糖尿病,6.1,mmol/L,7.0,mmol/L,7.8,mmol/L,11.1,mmol/L,双高,-,糖尿病前期,2020/11/3,25,糖尿病及其他类型高血糖诊断标准,(WHO,专家委员会报告,1999,年,),血糖浓度,(mmol/L),糖尿病,静脉血浆 静脉全血 毛细血管全血,空腹,7.0 6.1 6.1,和,(,或,),服糖后,2,小时,11.1 10.0 11.1,糖耐量减低,(IGT),空腹,(,如有检测,),7.0,6.1,6.1,和,服糖后,2,小时,7.8,11.0 6.7,9.9 7.8,11.0,空腹血糖调节受损,(IFG),空腹,6.1,6.9 5.6,6.0 5.6,6.0,服糖后,2,小时 ,7.8,6.7,7.8,2020/11/3,26,血糖控制目标：,1.,中青年、病程较短，没有明显心脑血管疾病的糖尿病患者：,控制目标：空腹血糖,4.4-6.1mmol/L,，餐后血糖,7.8mmol/L,，,HbA1c6.5%,，,尽量使,HbA1c6.0%,。,2.,年龄在,70-80,岁的老年患者：,控制目标：在安全的前提下，空腹血糖,6.0-7.0mmol/L,，餐后血糖在,8.0- 10.0mmo/L,，,HbA1c,在,6.5%-7.0%,。,3.,合并严重并发症，尤其合并有心脑血管疾病的糖尿病患者，或经常出现低血糖患者：,控制目标：血糖控制目标就要相对放宽，一般空腹血糖维持在,7.0-9.0mmol/L,，餐后血糖在,8.0-11.0mmo/L,，,HbA1c,在,7.0%-7.5%,。,2020/11/3,27,糖尿病病人的控制目标,血糖(mmol/L),空腹：,非空腹：,理想范围,4.4-6.1,4.4-7.8,HbA1c(%),6.5%,血压(mmHg),130/80 mmHg,MI (kg/),体质指数（体重/身高2）,男性：,女性：,25,24,总胆固醇(mmol/L),1.1,甘油三脂(mmol/L),1.5,LDL-胆固醇,3.0,2020/11/3,28,糖尿病治疗,2020/11/3,29,“,教育,”是核心，“,饮食,”是基础，“,运动,”是手段，,“,药物,”是武器，“,监测,”是保障,：,“,心理健康,”是糖尿病治疗的前提，五驾马车是基础，,“,预防并发症,”是终极目标,糖尿病综合管理的,“,五架马车,”,：,健康新,“7”,点,2020/11/3,30,糖尿病人常见心理状态,：,一、无所谓心态,二、,没什么不舒服可以不治疗,三、,未坚持正规治疗，服用一些是“保健品”盲目求治带来恶果,四、,只关注空腹血糖，忽略餐后高血糖,五、,过于紧张、饮食控制过严（致血糖过低）、饮食疗法就是饥饿疗法,六、,注重口服药物，不愿使用胰岛素，拒绝必要的胰岛素治疗,2020/11/3,31,第一步：确立每日饮食总热量,计算标准体重,理想体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,105,计算每日所需食物总热量,食物总热量（,kcal,）,=,理想体重,每公斤体重所需热量,饮食控制,2020/11/3,32,BMI=,体重（,Kg,）,/,身高（,M,）的平方。,BMI,在,18-24,时属正常范围,BMI,大于,24,为超重,BMI,大于,28,为肥胖,2020/11/3,33,看看您应该选择哪个级别？,劳动强度,消瘦,（千卡,/,公斤）,正常,（千卡,/,公斤）,肥胖,（,千卡,/,公斤）,卧床休息,20,25,15,20,15,轻体力劳动,35,25,30,20,25,中等体力劳动,40,35,30,重体力劳动,40,45,40,35,以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加一级，热量增,加,5,千卡,/,公斤体重。肥胖者减,5,千卡，消瘦者增加,5,千卡。,2020/11/3,34,第二步：,饮食控制,三步曲,营养要素,占总热量的比例,产生的热量,碳水化合物,50%,60%,4,kcal /g,蛋白质,0.8,1.2g/kg/,天,4,kcal /g,脂肪,20 %,30%,9,kcal /g,每日所需的各营养要素的比例,2020/11/3,35,热量,千卡,谷薯类,菜果类,肉蛋豆类,浆乳类,油脂类,1200,3,两,1,斤,3,两,0.5,斤,2,汤勺,1400,4,两,1,斤,3,两,0.5,斤,2,汤勺,1600,5,两,1,斤,3,两,0.5,斤,2,汤勺,1800,6,两,1,斤,3.5,两,0.5,斤,2,汤勺,2000,7,两,1,斤,3.5,两,0.5,斤,2,汤勺,2200,8,两,1,斤,3.5,两,0.5,斤,2,汤勺,1,两,=50,克,合理分配饮食,糖尿病一日三餐巧搭配,/,陈伟著,.-,北京：中国广播电视出版社，,2003.7,：,110,饮食控制,三步曲,2020/11/3,36,中医饮食辨证,实证患者：,1.,严格控制总量；,2.,调整饮食结构（蔬菜，木耳，蘑菇，海藻）；,3.,与饮食次序（早餐吃好，晚餐吃少）,虚证患者：饮食控制可放松,主食可给予小麦、大麦、山药的健脾之品；,肉类：牛，羊，兔肉,蔬菜：胡萝卜、香菇,2020/11/3,37,运动治疗,目的,减轻体重,改善胰岛素抵抗,制定运动计划、循序渐进、长期坚持,年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件,注意安全,控制,血糖,2020/11/3,38,运动类型讲究有氧运动：行走、慢跑、游泳,（,中医中的太极拳、五禽戏、易筋经、气功,）,运动时间：宜在饭后,40,分钟左右进行，禁晨起空腹外出运动,运动强度：以中等运动强度：脉搏=（170-年龄），每次持续2045分钟。,运动频率：每周不少于5次,对于病情控制不佳的患者（特别是较为严重的1型糖尿患者）以及有急性并发症者最好暂时不要进行运动,2020/11/3,39,常规血糖监测频率：,监测点,包括空腹及三餐后,2,小时，不同点的血糖的检测能都提供很好的监测治疗效果和调整用药的依据。,血糖控制稳定后可间断监测，,每周至少测2,-4,次，有不舒适时应该加测。,2020/11/3,40,药物治疗：常用药物有,1.,促泌剂（磺脲类和格列奈类）,2.,葡萄糖苷酶抑制剂,3.,二甲双胍,4.,噻唑烷二酮类,5.,DPPIV,抑制剂,6.,胰岛素类,2020/11/3,41,高血糖,胰岛素分泌减少,肝糖生成,增加,胰高血糖素,分泌增加,葡萄糖,摄取减少,脂解作用,增强,葡萄糖,重吸收,增加,神经递质功能障碍,肠促胰素作用减弱,胰岛, a,细胞,2,型糖尿病的发病机制,-,八重奏,2020/11/3,42,Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服降糖药物的作用位点,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-,糖苷酶,抑制剂,胰岛素促泌剂,双胍类,噻唑烷二酮类药物,2020/11/3,43,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,与,细胞膜上的,SU,受体特异性结合,抑制,ATP,依赖性钾离子通道。钾离子外流，,细胞去极化，改变膜电位。,钙离子通道开启。钙离子内流增加，,细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。,抑制磷酸二脂酶活性。,cAMP,水平增加，促进,B,细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.7:,192-193,2020/11/3,44,格列本脲（,Glibenclamide，,优降糖）,为第二代磺脲类的第一个品种。,半衰期较长，口服后与,B,细胞结合后缓慢释放 ，持续作用时间长。,每日一次，按需要缓慢调整。,有胃肠道反应。,严重低血糖发生率高。,可使体重中度增加。,对不同,K,ATP,通道相对缺乏特异性,。（导致,心血管安全性问题,）,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:717,2020/11/3,45,格列齐特（,Gliclazide，,达美康,）,为中效磺脲类降糖类药,在血中持续作用时间可达,10-15,小时,对大多数患者，一日服用,2,次即可,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.7:,194,.,2020/11/3,46,格列喹酮（,Gliquidone，,糖适平,）,迅速吸收。,口服后2-3小时出现血药峰值，属短效。一日三次，三餐前。,主要由肝脏代谢。,对轻度肾功能损害患者可考虑应用。,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.7:194.,2020/11/3,47,格列美脲的药效学,格列美脲独特结合位点：快速结合，迅速解离,格列美脲与磺酰脲受体,65kDa,亚单位结合，,与传统磺脲类的结合位点（,140kDa,亚单位）不同，快速结合，迅速解离,Kramer W, et al. Diabetes Res Clin Pract.,1995;28 Suppl:S67-80.,2020/11/3,48,格列美脲（,Glimepiride，,亚莫利,）,对,细胞,K,ATP,通道的选择性更强。,同时可改善,1,相和,2,相胰岛素分泌，可改善胰岛素抵抗。,口服后1小时浓度明显上升，2-3小时达峰值，但其降糖作用在,24,小时仍然存在。,在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。,每日一次给药，剂量范围,1,6mg,。,低血糖发生率低，对体重影响小。,降糖呈血糖依赖性及剂量依赖性，对,FPG,、,PPG,和,HbA1c,疗效确切。,不影响心肌缺血预适应。,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718,*,Van der Wal PS, et al. Diabet Med 1997;14:556-563,2020/11/3,49,瑞格列奈（诺和龙,）,与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌,口服后迅速吸收，,15min,起效，,45,50,分钟达峰值,半衰期,1,小时左右，,3,4,小时后作用基本消失。模拟胰岛素的生理性分泌,进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小,主要通过肝脏代谢，形成 无降糖作用的产物由胆汁排出,老年及肾功能不全患者可以安全使用,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719,2020/11/3,50,胰岛素促泌剂药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36,kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65,kD）,格列本脲（140,kD）,Kir 6.2,2020/11/3,51,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,瑞 格 列 奈 浓度,(ng/ml),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：,0,30,分钟,达峰时间：,1,小时,半衰期：约,1,小时,4-6,小时被清除,8,经肾排出,甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙,）,参考,SFDA,批准的药品说明书,2020/11/3,52,-,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,伏格列波糖,米格列醇,2020/11/3,53,-,葡萄糖苷酶抑制剂,的作用机理,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,2020/11/3,54,阿卡波糖特点,抑制,-,糖苷酶，延缓单糖吸收,减轻餐后高血糖,单独应用不引起低血糖,不增加体重,2020/11/3,55,a-,糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）,肝、肾功能损害者,妊娠期和哺乳期,对此药呈过敏反应者,18岁以下糖尿病患者慎用,严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.7:200.,2020/11/3,56,双胍类药物,种类,苯乙双胍,二甲双胍,作用机理尚未完全阐明，包括,减少肝脏葡萄糖的输出,促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,降低脂肪和葡萄糖的氧化,减少小肠葡萄糖的吸收,不刺激胰岛素分泌,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721,2020/11/3,57,对血糖的控制对空腹血糖和餐后高血糖的降低 作用明显,轻度改善高甘油三脂血症，稍降低,LDL,胆固醇及,升高,HDL,胆固醇,不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721,2020/11/3,58,双胍类药物不良反应,消化道反应,金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,乳酸性酸中毒,多发于老年人缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,长期使用二甲双胍的糖尿病患者,30%,存在维生素,B,12,吸收不良,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722,2020/11/3,59,二甲双胍的禁忌症,肾功能下降：肌酐清除率,60ml/min,，或血肌酐男性,1.5mg/dl,和女性,1.5mg/dl,需要药物治疗的充血性心力衰竭患者,年龄,80,岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用,肝脏疾患,长期酗酒者,脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病,静脉注射造影剂前后各,24,小时,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723,2020/11/3,60,噻唑烷二酮类药物,优点和缺点,优点,缺点,直接改善胰岛素抵抗，在某种程度上改善降低的,细胞功能,减少胰岛素用量,每日,1,次，与食物同服或分开服用,与二甲双胍或,SU,联用，或与二者联用,与严重不良事件相关，包括水肿、体重增加、心力衰竭和骨折,与糖尿病相关终点的风险下降无关,与心肌梗死和心血管原因死亡风险增加相关,罗格列酮不应与胰岛素联用,治疗前和治疗期间必须监测肝酶,FDA,规定罗格列酮,/,含罗格列酮药物仅能用于以下两种情况：,已经在使用此类药物的患者,其他药物控制血糖效果不佳，询问医生后不愿意使用含吡格列酮药物的患者,2010,中国糖尿病防治指南讨论版：安全性尚存在争议，使用严格限制。对于未使用过的患者，只能在使用其他降糖药无法达到血糖控制目标情况下才可考虑使用。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，权衡用药利弊后，方可继续用药。,2020/11/3,61,DPP-4,抑制剂,目前主要的,DPP-4,抑制剂用于治疗,2,型糖尿病：,沙格列汀 （安立泽,，,AZ/BMS,）,维格列汀,(Galvus,诺华制药,),西格列汀,(,捷诺维,默沙东制药,),利格列汀（欧唐宁,Lilly,）,优点,缺点,葡萄糖依赖性控制血糖，低血糖症风险低,空腹血糖和餐后血糖控制良好,每日,1,次片剂，方便服用，老年患者无需调整剂量,体重中性,可引起严重超敏反应，但罕见,2020/11/3,62,高血糖,胰岛素分泌减少,肝糖生成,增加,胰高糖素,分泌增加,葡萄糖,摄取减少,脂解作用,增强,葡萄糖,重吸收,增加,神经递质功能障碍,肠促胰素作用减弱,胰岛, a,细胞,DPP-4,抑制剂多重作用应对高血糖,抑制,GLP-1,降解，增加体内,GLP-1,浓度与活性,促进,细胞分泌胰岛素,抑制,细胞分泌胰高糖素,促进肝糖贮存，减少肝糖输出,促进肌肉葡糖吸收利用、增加贮存,2020/11/3,63,胰岛素发展历程,2020/11/3,64,糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,500,400,300,200,100,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996; 334: 777-783.,胰岛素分泌速率,(pmol/min),餐时胰岛素,基础胰岛素,健康对照,2,型糖尿病患者,2020/11/3,65,与人胰岛素相比类似物更加模拟生理,2020/11/3,66,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15,60min,24h,58h,速效胰岛素类似物（,门冬胰岛素,）,1015min,12h,46h,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,1015min,11.5h45,中效胰岛素（,NPH,）,2.53h,57h,1316h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),23h,无峰,长达,30h,预混胰岛素（,HI 30R,）,预混胰岛素（,HI 50R,）,0.5h,0.5h,2-12h,23h,1424h,1024h,预混胰岛素类似物,(,预混,门冬胰岛素,30,),1020 min,1-4h,1424h,(,预混赖脯胰岛素,25),15min,1.5,3h,1624h,Joslin,糖尿病学（第,14,版）,2020/11/3,67,预混胰岛素：,固定的比例搭配无法满足个体化治疗方案的需求,2020/11/3,68,基础,-,餐时胰岛素治疗方案示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前（,10,：,00,）,上午 下午 夜间,人胰岛素,R,或速效类似物,人胰岛素,R,或速效类似物,人胰岛素,R,或速效类似物,NPH,长效胰岛素类似物,2020/11/3,69,如何调整胰岛素剂量,剂量个体化,正常人每日分泌胰岛素总量约,20-50u,。,体重越重，胰岛素敏感系数越低,1,型,DM,每日胰岛素剂量可按,0.3u-0.5/kg,2,型,DM,每日胰岛素剂量可按,0.5u-0.8/kg,体重,剂量没有上限。,一半为基础量，一半为餐食量，,将其分为,1/3,、,1/3,、,1/3,2020/11/3,70,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2U/kg,根据患者空腹血糖水平调整长效胰岛素用量,3,5,日调整一次剂量，每次调整量在,1,4U,空腹血糖控制在,4,6mmol/L(,个体化,),如三个月后空腹血糖控制理想但是,HbA,1c,不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,2010,中国,2,型糖尿病防治指南，讨论版,基础胰岛素治疗方案,2020/11/3,71,胰岛素认识误区,一、胰岛素是治疗糖尿病的最后一招？使用胰岛素意味着我的病情更严重了？,二、打胰岛素会上瘾？,三、打胰岛素比口服药更容易引起低血糖？,四、接受胰岛素治疗就不用控制饮食了？,五、长期使用胰岛素会使胰岛功能萎缩？,2020/11/3,72,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂,二线药物治疗,胰岛素促泌剂或,-,糖苷酶抑制剂或,DPP-4,抑制剂或噻唑烷二酮类,三线药物治疗,基础胰岛素,或每日,1-2,次预混胰岛素,胰岛素促泌剂或,-,糖苷酶抑制剂或,DPP-4,抑制剂或噻唑烷二酮类或,GLP-1,受体激动剂,四线药物治疗,基础胰岛素,+,餐时胰岛素或每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,或每日,12,次预混胰岛素类似物,如血糖控制不达标,(HbA1c,7.0%),则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,2020/11/3,73,阿卡波糖特点,糖尿病中医辨证治疗思路,2020/11/3,74,中药降糖从整体调节、多靶点：,在调节人体内分泌系统、抗凝、调脂、改善微循环、保护胰岛功能、提高胰岛素敏感性、保护肝肾功能等方面均具优势。可延缓及治疗并发症，且安全、副作用小，无低血糖发生等优势。,治疗方法多样：,包括药疗、食疗、内治、外治、针灸、推拿、运动（太极拳、气功、十八段锦）等。,中医重视辨证施治，更体现了个体化治疗（不同体质、病症、因人、因时、因地治疗）。,中医药治疗糖尿病的优势,2020/11/3,75,消渴病分期辩治：,一、脾瘅,dn,（糖尿病前期）,内经原文：素问奇病论“帝曰：有病口甘者，病名如何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也”。,2020/11/3,76,消渴病分期辩治,二、消渴（糖尿病期）,内经原文：素问奇病论：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。,2020/11/3,77,消渴病分期辩治,三、消瘅（糖尿病并发症期）,内经原文：灵枢五变：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，”“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。”“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，数为消瘅。”,2020/11/3,78,中医药治疗糖尿病的现状（内科教材）,糖尿病属中医“消渴”范畴，历代医家认为消渴主要是素体阴虚，复因饮食不节、情志失调、劳欲过度所致。,基本病机：阴虚为本、燥热为标，两者互为因果；,病变脏腑：肺、脾、肾（肺燥、胃热、肾虚）；,消渴病分上、中、下三消论治,医学心悟,三消篇,，,上消：润其肺、清其胃，,中消：清其胃、滋其肾，,下消：滋其肾、补其肺。,2020/11/3,79,中医学对糖尿病的基本认识,糖尿病,正虚：气虚,、阴虚、气阴两虚,邪实：瘀,、热、湿、毒,素体亏虚,过劳伤肾,饮食不节,过食肥甘,脾失健运,糖尿病肝脾肾同病病因病机,肾失封藏,肝失疏泄,情志不畅,郁怒伤肝,2020/11/3,80,糖尿病发展的四个阶段,糖尿病中医防治标准,糖尿病,2020/11/3,81,六郁：,气、血、痰、火、湿、 食。,郁而生热、蕴热生火、火热耗气伤津,郁（郁积蕴热）,热（燥热炽盛）,虚（ 包括脾虚胃热、 气阴两虚兼内热、 寒热错杂）,损（脉损络损、 瘀是根本）。,2020/11/3,82,糖尿病中医治疗思路,治则：标本兼治、标本先后、三脏同治、分 清主次,扶正兼祛邪、祛邪不伤正、中病即止,先因于脾者，或脾的证候为主者治脾为主,先因于肝，或肝的证候为主者以治肝为主,先因于肾，或肾的证候为主者以治肾为主,治法：滋阴益气活血、清热利湿泻浊,2020/11/3,83,脾瘅期（糖尿病前期）,一般采用健脾利湿、化痰泻浊，常用中药有白术、苍术、黄芪、防己、泽泻、荷叶、橘红、生大黄、鸡内金、生蒲黄、白芥子、莱菔子、苏子等。,也可从肝论治，给予,疏肝解郁类药物,2020/11/3,84,消渴期证治分类：,上消 肺热津伤证：治法：清热润肺，生津止渴,代表方：消渴方,中消 胃热炽盛证：治法：清胃泻火，养阴增液,代表方：玉女煎,气阴亏虚证：治法：益气健脾，生津止渴,代表方：七味白术散,下消 肾阴亏虚证：治法：滋阴固肾,代表方：六味地黄丸,阴阳两虚证：治法：滋阴温阳，补肾固涩,代表方：金匮肾气丸,2020/11/3,85,施今墨用药经验：,施今墨验方选,(,施今墨医案验方合编注笺,),元参,90g,，苍术,30g,，麦冬,60g,，杜仲,60g,，茯苓,60g,，生黄芪,120g,，枸杞子,90 g,，五味子,30g,，葛根,30g,，二仙胶,60g,，熟地,60g,，怀山药,120g,，山萸肉,60g,，丹皮,30 g,，人参,60g,，玉竹,90g,，冬青子,30g,。研为细末，另用黑大豆,1000g,，煎成浓汁去渣，共和为小丸，每次,6g,，每日,3,次。适用于成年人糖尿病，血糖尿糖控制不理想者。,2020/11/3,86,祝谌予用药经验：,治疗糖尿病之有消渴症者，以增液汤、生脉散和玉锁丹，再加苍术配玄参，黄芪配山药两个对药为基本方（苍术、玄参、黄芪、山药、生熟地、党参、麦冬、五味子、茯苓、五倍子、生牡蛎、生龙骨），从肺、脾、肾三脏入手，由以脾肾为重点。,阴血燥热，气阴两伤者。症见：,“,三多症状,”,、口干、饮水量不太多、唇红、舌红、燥热、身痒，或疖肿频生。以养血清热，兼予益气滋阴之法。方用温清饮（黄芩、黄连、栀子、黄柏、当归、地黄、川芎、芍药）加减。,血淤气滞，气阴两虚者。症见：,“,三多症状,”,、舌质紫暗、或舌下静脉曲张，或有刺痛、疼痛不移等血瘀征象。以活血化瘀之法。活血化瘀之法还可用于合并有血管病变的糖尿病患者。可予调气活血方（广木香、当归、益母草、赤芍、川芎）；或五香散（五灵脂、香附、黑白丑）。,尿糖不降，重用花粉，生地，或加乌梅，五味子。,2020/11/3,87,颜德馨用药经验：消渴清,苍术健脾运脾，激发胰岛功能，以之为君；,知母养阴清热，生津润燥，以之为臣，并可缓解苍术之燥性；,蒲黄，专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结，降血脂，有效预防糖尿病合并症；,地锦草清热凉血，化瘀通络，有降糖的作用；,黄连清热燥湿，泻火解毒，用其为使,。,2020/11/3,88,周仲瑛用药经验：三热（燥热、湿热、瘀热）为标，气阴不足，肝肾亏虚为本,桑叶,15g, 地骨皮2,0g, 天花粉12,g,，知母10,g,-,清肺热,黄连3,g, 霍香,10g,、佩兰10,g, 炒苍术10,g,-,燥湿热,鬼箭羽2,0g, 水蛭3g, 泽兰12,g, 炙僵蚕1,0g,-,通瘀热,玄参1 2,g, 葛根1,2g, 生黄芪1 2,g,太子参1,2g,-,益气阴,生地黄1,5g, 山茱萸6g。,-,补肝肾,。,2020/11/3,89,仝小林教授用药：,投石问路,、,重拳出击,、循序渐进、中病即止,、五脏并治,黄连,9-60g,黄芪,90g,知母,15-30g,半夏,9-30g,柴胡,15-30g,茯苓,30-120g,附子 最大量,60g,（先煎,80,分钟）,制川草乌 最大量各,60g,（先煎,80,分钟,),2020/11/3,90,仝小林教授用药：,重用川乌,、草乌治疗糖尿病痛性周围神经病变,重用附子治疗糖尿病性胃瘫,重用茯苓治疗难治性心衰、顽固性高血压、胃轻瘫,重用肉桂治疗糖尿病肾病水肿,重用黄芪治疗糖尿病周围神经病变,重用大黄治疗糖尿病肾病、肾衰,重用黄连治疗难降性高血糖,重用芡实,、金樱子治疗蛋白尿,2020/11/3,91,结语,1.,糖尿病的血糖问题虽是重点，但在病理过程、诊疗经过中，仅仅是众多环节中的一环。,2.,糖尿病前期的干预，效果更好，治疗意义更大。,3.,糖尿病治疗讲究因人制宜，辨证论治，一人一“方”。,4.,中医药对糖尿病的干预不仅仅是着眼于降糖治疗，还要干预各个阶段的致病因素。,5.,在治疗中，坚持中西合璧，将使糖尿病治疗取得较好的效果。,2020/11/3,92,谢谢 ！,2020/11/3,93,