糖尿病的社区管理许樟荣

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病的社区管理,全军糖尿病诊治中心,1,内 容,糖尿病简介,糖尿病流行状况,糖尿病的经济负担,糖尿病诊治注意事项,结论,2,什么是糖尿病？,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症,造成糖尿病患者残废和死亡以及经济负担的最主要原因是糖尿病并发症,3,糖尿病的典型表现,4,糖尿病的其他症状,5,糖尿病的危害,6,中国糖尿病患病率逐年增长,中国糖尿病防治指南,2002,年中国居民营养及健康状况调查综合报告,患病率（,%,）,1.00%,2.02%,2.95%,2.51%,3.20%,3.10%,4.81%,0.0%,1.0%,2.0%,3.0%,4.0%,5.0%,1980,1989,1994,1996,糖尿病,糖耐量受损,1.83%,3.74%,6.07%,0%,1%,2%,3%,4%,5%,6%,7%,大城市,中小城市,农村,2002年,中国不同地区,18,岁以上居民糖尿病患病率,中国糖尿病流行病学调查结果,(,患病率,),7,中国部分城市内分泌科,2,型糖尿病,住院患者并发症严重,项坤三,等。,中华医学会糖尿病学分会组织,的回顾性分析,.,中国医学论坛报,.2005,中国,2,型,糖尿病,住院患者,并发疾病,(1999-2001),并发症的发生率（,%,）,17.1%,12.6%,5.2%,34.7%,34.2%,35.7%,61.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,神经,病变,眼部,病变,肾脏,病变,高血压,心血管,病变,脑血管,病变,糖尿,病足,n=24496,例住院糖尿病患者,8,合并并发症患者的比例随病程延长而提高,中国糖尿病控制现状调查结果,(CODIC2),年,84.4%,72.4%,66.6%,51.8%,34.5%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,05,510,1015,1520,20,病程年数,合并并发症的患者比例,9,中国目前的血糖控制不尽如人意,潘长玉,;,中国区合作调查组,;,国外医学内分泌学分册,2005,年,5,月第,25,卷第,3,期：,471-5.,7%,% HbA,1c, 6.5% 92% 74% 89% 76%,% HbA,1c, 7% 83% 59% 74% 59%,7.5%,7.6%,7.7%,8.8%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,1998,2001,2003,2006,平均,HbA,1c,水平,6.5%,10,门诊患者血糖控制情况,接受治疗的患者比例,HbA,1c,平均水平,HbA,1c,6.5%,的比例,HbA,1c,7.0,非空腹：,4.4,8.0 10.0 10.0,HbA1c(%),理想 良好 差,7.5,47,血压 （,mmHg,）,理想 良好 差,130/80 ,140/90,48,BMI(kg/m2),理想 良好 差,男性：,25,27 27,女性：,24 26 26,49,血脂控制目标,理想 良好 差,TC(mmol/L),4.5 4.5 6.0,HDL-C,1.1,0.9 0.9,TG,1.5 1.5, ,2.2,LDL-C,2.6 2.6, ,3.30,50,糖尿病治疗的现状,我国糖尿病患者中超过,90,的患者为,2,型糖尿病,2,型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素,2,型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压,我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低,约有一半以上的,2,型糖尿病患者合并血脂紊乱,糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足,51,糖尿病慢性并发症筛查及防治,52,糖尿病并发症筛查,减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,53,糖尿病并发症筛查的意义,糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症,新发病的,1,型糖尿病应在发病,5,年后每年筛查一次,2,型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次,对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗,54,糖尿病并发症筛查,查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理,查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变,查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变,55,糖尿病并发症筛查,尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变,查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力,检查口腔以了解糖尿病牙周病变,其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查,56,糖尿病并发症筛查的效益,筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提,一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的,从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习,对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用,57,糖尿病并发症筛查的效益,及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施,通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。,58,糖尿病并发症筛查的基本目标,通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：,什么类型的糖尿病,是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等,是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等,应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变,多长时间该复查一次，复查什么,59,糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓,“,一病多因,”,胰岛素抵抗是造成肥胖、,2,型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即,“,多病一因,”,一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治,综合防治可以减少费用的投入而提高效益,60,糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀,(shared care),的概念十分重要,应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用,许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义及现状 中华内科杂志,2002,；,41,（,11,）：,787,788,61,2,型糖尿病临床监测方案（亚太地区）,项目,初诊,复诊,季度复诊,年度复诊,眼：视力、眼底,足：动脉、神经,体 重,血 压,血 糖,HbA1c,血脂,尿白蛋白排泄率,BUN,、,Cr,尿常规、,ECG,62,糖尿病的管理,解读中国,2,型糖尿病防治指南教育管理部分,基本原则,饮食,运动,血糖自我监测,教育,63,基本原则,限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注,糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,64,糖尿病教育和管理,每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强,这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的,65,教育管理的形式,每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程,最好的糖尿病管理是团队式管理,执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者,眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生,逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务,66,教育的内容,疾病的自然进程,糖尿病的症状,并发症的防治，特别是足部护理,个体化的治疗目标,个体化的生活方式干预措施和饮食计划,饮食、运动及口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,自我血糖监测,应采取的相应措施,发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对,糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,67,血糖监测,糖化血红蛋白（,HbA1c,）,血糖自我监测,空腹血糖,餐后血糖,多点血糖监测：一日,4,次、一日,7,次,自我监测血糖的注意事项,频度,时间,质控,其他：取血、范围值,68,血糖（,mmol/L,）控制目标,良好 一般 差,空腹,4.4-6.1,7.0,7.0,非空腹,4.4-8.1,10.0,10.0,HbA1c,7.5,69,饮食治疗,饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础,对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制,不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重,70,营养治疗的原则,控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质,营养治疗的目标,获得并维持理想的血糖水平,减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压,提供均衡营养的膳食,维持合理体重,71,基本做法,总量控制,结构合理,粗细搭配,少食多餐,举例,一日四个“一”,72,戒烟,限酒,限盐,73,体力活动,运动应在医生指导下进行,运动频率和时间为每周至少,150,分钟，如一周运动,5,天，每次,30,分钟,中等强度的体力活动包括,快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动,较强体力活动为,舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡,74,每周最好进行,2,次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻度或中度,运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应,养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中,活动量大或激烈活动应建议病人调整食物及药物，以免发生低血糖,75,糖尿病的医院社区一体化管理,社区医生的职责,于发现疑似糖尿病病人和高危人群,对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案,随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况,治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育,对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病,76,下列人员是筛查糖尿病的重点对象,年龄,45,岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者,体重正常体重的,115,或体重质量指数,25,kg,M2,者,有糖尿病家族史者,以往有糖耐量异常者,有高血脂、高血压、大血管病变者,妊娠妇女：年龄,30,岁,有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重,kg,）者；有不能解释的滞产者,使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,77,综合医院专科医生的职责,明确糖尿病的诊断,确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案,治疗糖尿病的急性和慢性并发症,提供全面的糖尿病教育,指导社区医生的工作,对社区医生的继续教育,协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库,78,以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊,新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型,儿童和年轻人（年龄小于,25,岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者,血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白,8%,，并且持续时间,3,个月,经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖,7mmol/L,，餐后,2,小时血糖,10mmol/L,出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等,79,需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者,血糖波动明显或出现低血糖,血压经药物治疗后控制未达标,160/100 mmHg,血脂经过,3,个月降脂治疗不满意者,有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等,80,适合在社区医治的患者,糖尿病患者每年到综合医院接受,1,次糖尿病并发症筛查及治疗现状的评估后病情稳定,新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症,接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者,血糖较为稳定的口服降糖药治疗,血压、血脂控制较好,81,82,83,84,85,86,87,