慢性心力衰竭诊断与治疗2018

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心力衰竭的诊断与治疗,2018,心力衰竭的分类和诊断标准,心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等,。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,慢性心力衰竭的诊断疗程,BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L通常可排除急性心衰。BNP35ng/L、NT-proBNP450ng/L，50岁以上900ng/L，75岁以上应1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率1200ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,慢性,HFrEF,的治疗流程,心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括 2项内容：（1）CRT，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（2）ICD治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。,（1）对所有新诊断的 HFrEF患者应尽早使用 ACEI/ARB和 受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用 受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别。当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB 耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时， 受体阻滞剂耐受性会更好。部分 HFrEF 患者可同时给予小剂量 受体阻滞剂和 ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，,分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量,。（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：若仍有症状，eGFR30 mlmin,-1,1.73 m,-2,、血钾 5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂； 若仍有症状，血压能耐受，建议用 ARNI 代替ACEI/ARB；若 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率70次/min，LVEF35%，可考虑加用伊伐布雷定；若符合心脏再同步化治疗（CRT）/植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。（3）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,慢性,HFrEF,日常管理与药物推荐,慢性 HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。,1.,限,钠（3 g/d）有助于控制 NYHA心功能级心衰患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。,2.,轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠130mmol/L）患者水摄入量应221 mol/L（2.5 mg/dl）或eGFR5.0 mmol/L；（3）,症状性低血压,（收缩压30%，应减量；若升高50%，应停用。（2）高钾血症：血钾5.5 mmol/L，应停用 ACEI；血钾6.0 mmol/L时，应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。（3）低血压：,无症状性低血压通常不需要改变治疗,。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；必要时暂时减少 ACEI 剂量；若血钠221 mol/L（2.5 mg/dl）或eGFR5.4 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压95 mmHg）。,3.应用方法：患者由服用 ACEI/ARB转为 ARNI前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h，,因为脑啡肽酶抑制剂和 ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险,。小剂量开始，每 24周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级 B级)、75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测,血压、肾功能和血钾。,在未使用 ACEI 或ARB的有症状 HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选 ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。,4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,慢性,HFrEF,药物治疗,三、 受体阻滞剂,HFrEF 患者长期应用 受体阻滞剂能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。,1.适应证：,病情相对稳定,的 HFrEF患者,均应使用受体阻滞剂,，除非有禁忌证或不能耐受。,2.禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率50次/min、低血压（收缩压90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。,3. 应用方法：,尽早使用，NYHA 心功能级患者应在血流动力学稳定后使用,。因 受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药 23 个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔 24周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。,静息心率降至 60次/min左右的剂量为 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。,滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。,有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。,突然停药会导致病情恶化。,在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用,；心动过缓（5060次/min）和血压偏低（收缩压 8590 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（50次/min）、严重低血压（收缩压85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动 受体阻滞剂治疗。,4.不良反应：（1）,心衰恶化,：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重， 受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与 受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（2）心动过缓和房室传导阻滞：心率221 moL/L(2.5 mg/dl）或eGFR5.0 mmol/L；（3）妊娠妇女。,3. 应用方法：,螺内酯,，初始剂量 1020 mg，1 次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量2040 mg，1 次/d。,依普利酮,，初始剂量 25 mg，1 次/d，目标剂量 50 mg，1次/d。,通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物,，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后 3 d 和1 周应监测血钾和肾功能，前 3个月每月监测 1次，以后每3个月 1次。,4.不良反应：肾功能恶化和高钾血症，如血钾5.5 mmol/L 或 eGFR6.0 mmol/L 或 eGFR20mlmin,-1,1.73 m,-2,应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,慢性,HFrEF,药物治疗,五、伊伐布雷定,伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。联合伊伐布雷定平均治疗 15 个月，心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低 44%。,1. 适应证：NYHA 心功能 级、LVEF35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用 ACEl/ARB/ARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂， 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍70次/min；（2）心率70次/min，对 受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。,2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min；（2）血压90/50 mmHg；（3）急性失代偿性心衰；（4）重度肝功能不全；（5）房颤/心房扑动；（6）依赖心房起搏。,3.应用方法：起始剂量 2.5 mg，2次/d，治疗 2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加 2.5 mg，使患者的静息心率控制在 60 次/min 左右，最大剂量 7.5 mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用 受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和 QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长 QT综合征患者。,4.不良反应：最常见光幻症和心动过缓。发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率50次/min或出现相关症状时应减量或停用。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,慢性,HFrEF,药物治疗,六、洋地黄类药物,洋地黄类药物通过抑制 Na,+,/K,+,-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。,心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险,。房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，,浓度1.2 g/L患者的死亡风险最高,，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。,1.适应证：,应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者,。,2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（2）心肌梗死急性期（2.0 g/L 时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,慢性HFpEF和HFmrEF的治疗,建议对 HFpEF 和 HFmrEF 患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估（高血压、冠心病、房颤、糖尿病、肥胖），并给予相应的治疗。,HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。,临床研究未能证实ACEI/ARB、 受体阻滞剂能改善 HFpEF 患者的预后和降低病死率。,将 HFpEF 患者血压控制在 130/80 mmHg以下。降压药物优选ACEI/ARB、受体阻滞剂。,螺内酯可降低HFpEF患者因心衰住院风险。对 LVEF45%，BNP升高或 1年内因心衰住院的 HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。,有液体潴留的 HFpEF 和 HFmrEF 患者应使用利尿剂。,ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善 HFmrEF患者的预后。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,总 结,根据左心室射血分数对心力衰竭分类是治疗慢性心衰的基础。,治疗策略：从改善短期血流动力学 防止与延缓心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗。,HFrEF,基本治疗方案：强心利尿扩血管 黄金搭档 黄金三角。,HFrEF,用药原则：尽早使用，从小剂量开始，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。,HFpEF 和 HFmrEF 治疗主要集中在合,并症和危险因素管理。,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018,. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.,