房室传导阻滞

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房室传导阻滞,1,房室传导阻滞：,是临床上常见的一种心脏传导阻滞。正常情况下窦房结的激动在激动心房的同时经房室交界区传入心室，引起心室激动。,2,心 室 复 极,窦 房结,心 房,结 区,希 氏束,束 支,蒲氏纤维,A,H,V,RB,正常希氏束电图的波形和间期,A,为心房波,H,为希氏束波,V,为心室波,RB,为右束支,心电图,希氏束图,3,通常分析,P,与,QRS,波的关系可以了解房室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平：在房内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引起,P,-,R,间期延长；房室结和希氏束是最常发生传导阻滞的部位。,4,若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。,5,本图为双束支主干部阻滞，窦房结冲动通过交界区后再沿左右束支传导过程中受阻。心室兴奋只能依靠心室起搏点起搏，故当双束支主干部阻滞时，心电图表现为,度房室传导阻滞伴室性逸搏心律。,右束支,左束支,6,阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性也就愈大。准确地判断房室传导阻滞发生的部位需要借助于希氏束电图。,7,室性或交界下“房室传导阻滞”,“希浦”系阻滞,AVN,H,R,L,H - V,BH,A - H,P - A,A - H,BH,H - V,房室束阻滞,房室结阻滞,交界区阻滞,房内阻滞,室上性或交界上“房室传导阻滞”,室上性或交界上,“自律传导系统”,室性或交界下,“自律传导系统”,A,BH,P - A,SAN,房室交界区的双极,电图（希氏束电图）,体表心电图,导联,本示意图为正常房室传导系统的传导状态与希氏束图与心电图的关系,红色波形代表希氏束图，蓝色波形代表常规心电图，正常时,P-A,间期小于,40ms,；,A-H,间期小于,70ms,；,H-V,间期小于,70ms,。若,A-H,间期延长，表示冲动在房室交界区上方发生传导迟延，称为高位阻滞；若,H-V,间期延长，表示冲动在房室交界区下方发生传导迟延，称为低位阻滞。,8,房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致，少数可见于迷走神经张力增高的正常人。,9,（,1,）,度房室传导阻滞：,心电图主要表现为,P,-,R,间期延长，成人,P,-,R,间期,0,.,20,秒 （老年人,P,-,R,间期,0,.,22,秒）。,10,本例心电图：为窦性心律,心率为,72,次,/,分，,P,-,R,间期长,0,.,24,秒。 提示 ：,度,房室传导阻滞,10mm/mV 25mm/,秒,11,本例心电图：,P,-,P,规律出现，,P,-,P,间期,1,.,08,秒，心率,56,次,/,分。,P,-,R,间期恒定,0,.,36,秒，,R,-,R,匀齐，房室比值,1:1,，为,度房室传导阻滞。提示：窦性心律,度房室传导阻滞,12,或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而,P,-,R,间期延长超过,0,.,04,秒，可诊断为,度房室传导阻滞。,13,P,-,R,间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需与其相适应 。,14,70,0.20,0.19,0.18,0.17,0.16,0.19,0.18,0.17,0.16,0.15,0.18,0.17,0.16,0.15,0.14,0.17,0.17,0.16,0.15,0.14,0.13,0.16,0.15,0.15,0.14,心 率,P-R,年 龄,成 人,14-17,7-13,1.5-6,0-1.5,71-90,91-110,111-130,130,P,-,R,间期长度与心率对照表,15,（,2,）,度房室传导阻滞：,心电图主要表现为部分,P,波后,QRS,波群脱落，分两种类型：,1,、,度,I,型房室传导阻滞（称,Morbiz,型）：表现为,P,波规律的出现，,P,-,R,间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到,1,个,P,波后脱落,1,个,QRS,波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，,P,-,R,间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,16,A,A,-,V,V,本例心电图为一例典型,型房室传导阻滞伴文氏现象，图中显示,P,-,R,间期逐渐延长,(,从,P,3,R,2,开始,),，终于导致一次,QRS,波群的脱落,(P,6,后无,QRS,波群,),。梯型图中显示：,P,-,P,间期绝对相等，为,0.80,秒，,P,-,R,间期由,0.14,秒、,0.24,秒直至延长到,0.30,秒，由于其延长的递增数字在逐次减少，如：,P,4,R,3,较,P,3,R,2,延长,0.10,秒，而,P,5,R,4,较,P,4,R,3,延长,0.06,秒，由此原因而引起,R,-,R,间期的逐渐缩短。脱落长周期的长度与下传周期并无倍数关系，因为该长周期为二组基本窦性周期之和减去房室传导迟延递增量的总和。如梯型图,V,行中所显示的那样：,160,-,16=144,。,80,80,80,14,24,10,90,80,6,86,30,80,80,80,14,24,10,90,80,6,86,30,160,-,16=144,17,通常以,P,波数与,P,波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如,4:3,传导表示,4,个,P,波中有,3,个,P,波下传心室，而只有,1,个,P,波不能下传。,18,本例心电图：,P,-,R,间期逐渐延长,(,从,P,3,R,2,开始,),，终于导致一次,QRS,波群的脱落,(P,6,后无,QRS,波群,),。,P,-,P,间期绝对相等，为,0,.,68,秒，,P,-,R,间期由,0,.,14,秒、,0.20,秒直至延长到,0.28,秒，脱落长周期的长度与下传周期并无倍数关系，因为该长周期为二组基本窦性周期之和减去房室传导迟延递增量的总和。提示：典型,度,型房室传导阻滞伴文氏现象 房室比值,4:3,10mm/mV 25mm/,秒,19,本例心电图：,P,波顺序出现，,P,-,R,间期由,0,.,16,0,.,280,.,32,秒，而后脱落,QRS,波。,R,-,R,间期,0,.,900,.,821,.,44,秒，即,P,-,R,渐长，,R,-,R,渐短而突长，长,R,-,R,短,R,-,R,的,2,倍。长间期前最后一个,R,-,R,间期最短，为典型文氏现象。提示：窦性心律,度,型房室传导阻滞 房室比值,4:3,、,3:2,20,2,、,度,型房室传导阻滞：表现为,P,-,R,间期恒定（正常或延长），部分,P,波后无,QRS,波群。,21,本例心电图：,P,波规则出现，,P,-,P,间期相等，频率为,88,次,/,分，所有下传,P-R,间期均等，其长度为,0,.,14,秒。图中可见,P,3,、,P,6,均在交界区生理不应期之外出现，但并没有下传心室，说明存在,II,度房室传导阻滞，根据其下传,P,-,R,间期恒定，确定其阻滞类型为,II,型。 提示：,II,度,II,型房室传导阻滞,10mm/mV 25mm/,秒,22,本例心电图为,II,导联：,P,-,P,规则，房率,83,次,/,分，,R,-,R,均齐，室率,40,次,/,分，所有下传心室的,P,波其,P,-,R,间期均为,0,.,20,秒，房室比值,2:1,。提示：窦性心律,型房室传导阻滞 房室比值,2:1,23,一般认为，绝对不应期延长为,度,型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现,2,次或,2,次以上的,QRS,波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈,3:1,、,4:1,传导的房室传导阻滞等 。,24,第一条心电图下方红色条状以证明期长度明显延长，远远超过正常生理不应期长度。在第一条图的上方分别表示,P,1,、,P,2,、,P,3,落于其不同部位，使房室传导受到明显影响，,P,1,脱离不应期正常下传，如第二条心电图；,P,2,落入交界区不应期内发生传导中断，如第三条,P,2,，第四条,P,3,，第,5,条,P,5,；第一条心电图上方箭头,P3,也是落在延长的不应期内，将发生传导中断，如第四条心电图,P,2,，第五条心电图,P,2,和,P,4,。特别是第五条心电图由于窦性频率的改变使房室传导阻滞的房室比值也同时发生变化。,度,型房室传导阻滞的关系,绝对不应期,相对不应期,应 激 期,P,1,P,3,P,2,不应期长度变化与,25,2:1,3:1,1:1,本图显示：在每条心电图的下方浅蓝色代表交界区不应期的长度。当不应期长度小于一组,P,-,P,间期时，心电图中无房室阻滞表现。如上条心电图；当不应期长度大于一组,P,-,P,间期而小于两组,P,-,P,间期时，心电图表现为,2:1,房室传导阻滞。如中条心电图；当不应期长度大于两组,P,-,P,间期而小于三组,P,-,P,间期时，心电图表现为,3:1,房室传导阻滞。如下条心电图。,26,度,型房室传导阻滞较,型常见。前者多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后较差。,27,高位阻滞,低位阻滞,心电图,希氏束图,度房室传导阻滞通过希氏束图确定阻滞部位,上条心电图为,度,型房室传导阻滞，,P,-,R,间期不等，并有,QRS,波群脱落，通过希氏束图可见,P,-,R,间期延长者均为,A,-,H,间期延长，,QRS,波群脱落者在希氏束图中只见,A,波无,H,波，说明房室传导阻滞部位位于希氏束上端。下条心电图为,度型房室传导阻滞，下传,P,-,R,间期相等，并有,QRS,波群脱落，,QRS,波群脱落者在希氏束图中可见,A,、,H,波并且,A,-,H,间期长度正常 。说明房室传导阻滞部位位于希氏束下端。,心电图,希氏束图,28,3,、,度房室传导阻滞,又称完全性房室传导阻滞：当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律（,QRS,形态正常 频率一般为,40,60,次,/,分）或室性逸搏心律（,QRS,形态宽大畸形，频率一般为,20,40,次,/,分），以交界性逸搏心律为多见。,29,本例心电图：,P,-,P,等，,R,-,R,等，,P,-,R,不等，,QRS,波群形态正常，心房率达,88,次,/,分，心室率为,37,次,/,分。提示：,III,度房室传导阻滞,(,完全性房室脱节，交界性逸搏心律,),10mm/mV 25mm/,秒,30,度房室传导阻滞的产生机理为绝对不应期占椐整个心动周期，任何心房活动均不能下传心室。,上图为,II,导联：,P,-,P,等，,R,-,R,等，,P,-,R,间期不等，房率,60,次,/,分，室率,44,次,/,分，,QRS,波群形态正常，时限,0,.,10,秒，提示：,度房室传导阻滞，交界性逸搏心律。,下图为,V,1,导联，,P,-,P,间期,0,.,60,秒，,R,-,R,间期,1.36,秒，,QRS,呈,qR,型，时限,0,.,16,秒，室率,43,次,/,分，,P,-,R,不等，提示：,度房室传导阻滞，室性逸搏心律。,31,如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。,32,10mm/mV 25mm/,秒,本例心电图：基本节律为窦性和室性逸搏心律，,P,-,P,间距固定，,R,-,R,间距固定，,P,-,R,间期不固定，房率,65,次,/,分，室率,37,次,/,分，房率,室率，,QRS,波群形态宽大畸形，时限大于,0,.,12,秒。提示：窦性心律 室性逸搏心律,度房室传导阻滞。,33,由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：,P,波与,QRS,波群毫无关系（,P,-,R,间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现,P,波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。,34,10mm/mV 25mm/,秒,10mm/mV 25mm/,秒,本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为,P,波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的,f,所代替，,f,波的频率为,300,500,次,/,分，,R,-,R,间期绝对相等，心室率均为,50,次,/,分。上条心电图,QRS,波群形态正常，为交界性逸搏心律。下条心电图,QRS,波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图,R,-,R,间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有,III,度房室传导阻滞。提示：心房颤动,III,度房室传导阻滞,35,隐匿传导的概念：,是指心房或心室冲动不完全的通过房室交界区并没有抵达心室或心房，但是却使房室交界区形成不应期，该不应期对下一次的心房活动下传产生影响，发生脱离生理不应期的,P,波下传,P,-,R,间期延长或,P,波下传受阻。,隐匿性传导可以是由于正常的干扰引起，也可以由于病理的心脏传导阻滞引起，隐匿性传导可以发生于房室结、房室束或束支，最常见的是隐匿性房室传导。,36,隐匿性房室传导的心电图表现：,(1),、预期出现的正常,P-R,间期未出现，反而出现,P,-,R,延长。,(2),、预期出现的下传搏动未出现，即只见,P,波，,后无,QRS,波群，如连续两个,P,波不下传，即在,3:1,房室传导阻滞，,2:1,房室传导阻滞突然变为,3:1,房,室传导阻滞，或连续两个以上的未下传的房性期,前收缩。,37,A,A,-,V,V,本图例解释：,P,3,：房早未下传,P,5,：房早伴房室干扰,P,-,R,间期延长,P,7,：房早伴隐匿传导,P,8,：房早未下传,P,10,：房早伴隐匿传导,P,11,：房早伴房室干扰，,PR,间期延长,P,1,、,P,2,、,P,4,、,P,6,、,P,9,为正常窦下传。,P,3,提前出现落入房室交界区绝对不应期中，形成房早未下传。,P,5,提前出现落入房室交界区相对不应期中，形成房早，伴有房室干扰，表现为,P,-,R,间期延长。,P,7,、,P,8,为成对房早，,P,7,落入房室交界区的临界相，发生隐匿传导，使房室交界区产生不应期（包括绝对和相对不应期），从而使,P,8,落入房室交界区绝对不应期当中而未下传。,P,10,、,P,11,为成对房早，,P,10,落入房室交界区临界相，发生隐匿传导，使房室交界区产生不应期（包括绝对和相对不应期），,P,11,落入房室交界区相对不应期中，出现房室干扰，使,P,-,R,延长。,P,1,P,2,P,3,P,4,P,5,P,6,P,7,P,8,P,9,P,10,P,11,38,未通过交界区,不完全通过交界区,完全通过交界区,B,C,图,A,心房冲动只兴奋交界区的上方，即局部传导障碍，可以在很短时间内恢复，其没有通过交界区。图,B,心房冲动兴奋交界区的全部，等于交界区经历了一次整体的电活动，但该冲动在双侧束支主干或交界区的下方发生传导障碍，使该冲动半途而废，这也叫隐匿传导。图,C,心房冲动兴奋交界区的全部，顺利通过交界区进入心室，为一次正常的房室传导。,A,右束支,左束支,心房冲动在通过房室交界区时所处不同状态示意图,39,本例心电图：选自同一患者,aVF,及,V,3,导联：图中所有,QRS,波群均为窦性,P,波下传，,P,-,R,间期相等。每组,QRS,波群后均有脱离生理不应期的,P,波下传中断，房室传导比值为,2:1,3:1,不等。,aVF,导联中,R,2,之后有两个未下传的,P,波，其中距离,R2,较近者发生隐匿传导,(P,4,),，而距离,R,2,较远者,(P,5,),由早落入,P,4,隐匿传导所形成的不应期中，故发生传导中断，形成,3:1,房室比值传导。,V,3,导联中,P,3,未下传也是由于,P,2,发生了隐匿性传导所致。提示：窦性心动过速,度,型房室传导阻滞伴隐匿性传导 房室比值,2:1,3:1,40,本例心电图选自,导联，,P,波顺序出现，,P,-,P,间期,0,.,94,秒，房率,64,次,/,分，,QRS,时限,0,.,08,秒，,R,-,R,间期不等，室率平均,42,次,/,分，,R,2,、,R,4,、,R,5,、,R,7,在长间歇后出现，出现时间均为,1,.,70,秒，并与其前,P,波无关，提示为交界性逸搏。,R,3,、,R,6,QRS,波群提前出现，,P,-,R,间期相等，为,0,.,18,秒，为窦性下传搏动（即心室夺获）。本图是在房室阻滞的条件下出现逸搏的数多于夺获的数，提示：高度房室传导阻滞。,41,本例心电图：上下两条,导联为同一病人非连续记录，本图下条,R,2,、,R,9,及,R,10,均在长周期后出现，,R,-,R,间期相等，,P,-,R,间期不等，考虑为交界区逸搏，在逸搏周期中，有多个已脱离交界区不应期,P,波下传中断，说明有高度房室传导阻滞，,R,3,是在一次交界区逸搏后提前出现的心搏，其前有相关的,P,波，,P,-,R,间期,0,.,12,秒，可诊为心室夺获，在其后可见连续的下传搏动，这些连续下传的,P,波均在预测的绝对不应期之内。上条心电图中开始部分也出现了这种现象。这种在高度房室传导阻滞中所出现的绝对不应期内连续下传，应诊断为高度房室传导阻滞、韦金斯基现象。提示：窦性心律 高度房室传导阻滞 韦金斯基现象,(Wedensky,现象,),42,二、干扰与脱节,43,正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前面激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。,44,-90,-60,0,(mv),应激期刺激,相对不应期刺激,绝对不应期刺激,P,0,1,2,3,4,P,不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响,交界区,左束支,右束支,P,45,当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节。,46,A,AV,V,干扰性房室脱节示意图,图中可见窦房结冲动与交界区冲动同时发生，交界区冲动形成以后，使其周围形成不应期， 窦性冲动抵达该部时，正处于交界区生理绝对不应期，故使窦性冲动连续发生完全性房室干扰，构成干扰性房室脱节。,47,干扰所致,的,心电图有许多变化特征（如传导延缓、中断、房室脱节等）都与传导阻滞图形相似，必须与病理性传导阻滞相区别。干扰是一种生理现象，常可使心律失常分析变得更加复杂。干扰现象可以发生在心脏的各个部位，最常见的部位是房室交界区。,48,房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结内干扰），房性期前收缩本身的,P,-,R,间期延长，插入性期前收缩或室性期前收缩后的窦性,P,-,R,间期延长等，均属干扰现象。,49,本例心电图,R,3,的,QRS,宽大畸形，提前出现，前无,P,波，为室性早搏。在早搏代偿间歇后，出现连续的,3,次交界区异位搏动，在其前、后均可见窦性,P,波，窦性,P,波分别落入,QRS,波群前或后，与,QRS,无关，从,P,波所落入部位看，均落入交界区生理不应期内，发生连续的房室交界区完全干扰，构成不完全性房室脱节。提示：窦性心律 室性早搏 加速性交界性逸搏心律 不完全性干扰性房室脱节,A,A,-,V,V,50,A,A,-,V,V,本例心电图,P,1,、,P,2,、,P,3,为三个连续窦性,P,波下传形成基本窦性周期，,P,4,明显提前出现，为房性早搏。由于其落入房室交界区生理性绝对不应期内，故发生完全性房室干扰，即房早未下传。,R,4,是在房早代偿间歇后出现的一组,QRS,波群，形态正常，前无,P,波，为交界性逸搏。在其后出现了窦性搏动，该窦性搏动发生在房室交界区生理性相对不应期，故发生不完全性房室干扰，表现为该窦性,P,波下传心室，引起夺获的,P,-,R,间期延长。提示：窦性心律 房性早搏伴完全性房室干扰（房早未下传） 交界性逸搏 心室夺获伴完全性房室干扰（,P-R,间期延长）,51,A,A,-,V,V,本例心电图,P,1,、,P,2,为两个连续窦性,P,波下传形成基本窦性周期，,R,3,的,QRS,波群宽大畸形，提前出现，前无,P,波，为室性早搏。在室性早搏的,T,波降支处（即交界区的相对不应期）有一窦性,P,波，该窦性,P,波下传引起,R,4,，其,P,-,R,间期延长，是由于窦性,P,波落入交界区的生理性相对不应期发生不完全性房室干扰的缘故。本图所显示的室性早搏是夹在两个连续窦性下传的,QRS,波群之中，所以称其为间位室早伴不完全性房室干扰。提示：窦性心律 间位室早伴不完全性房室干扰,52,