急病演进规律思考

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性疾病演进规律探讨,急诊科 马 遂,2009-4,9/21/2024,1,常有这样的病人,52 1623251 工人 2009-3 急诊二病区,循环：60/40, BNP 1291,cTnI 3.22,呼吸：PaCO2 25 PaO2 62mmHg RR 32,血相：WBC 9530 中性96.5%,lym计数230/mm3 单核80，Plt 10w,出凝血：PT 16.9s,A 55.7%,Fbg 6.72,APTT 49.4s,D-Dimer 1351ug/L,GI：腹胀、肠鸣消失,肝功：ALT 763u/L T-Bil 31.1uMOL/L,肾功：U-pro 1g% S-cr 189 BUN 9.18,代谢：Glu 10.3 Alb 34g/L,急性化脓性阑尾炎,局限性,腹膜炎,素健,查体,正常,4天后,9/21/2024,2,4个病人左心衰,58岁,3年前心梗史,感冒肺炎,数天后,CHF,肺底罗音,粉红泡沫痰,或伴,心动过速,/心律紊乱,/BP,85岁,10年前胃癌史,感冒肺炎,80岁,MDS/COPD/肺癌,感冒肺炎,59岁SAP,素健,腹腔脓肿肺炎,9/21/2024,3,“我很少见到疾病只,局限在某一个脏器”,- 张孝骞,9/21/2024,4,墨子,医之攻人之疾者,然不知疾之所自起,则弗能攻,9/21/2024,5,为什么疾病通常不局限在某个局部？,疾病怎样从局部演进到全身？,急性与慢性疾病的这种演进有何异同？,9/21/2024,6,协和急诊的科研（一）,肠缺血（兔）：阻断肠系膜血管1小时,看门脉血流中肠源和内源介质（,D-Lac与LPS，,TNF-、MCP-1、ICAM-1、IL,10,）,看肝、肺损伤和血压变化,变化发生在血流阻断开放后,9/21/2024,7,结果,BP、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉血流中无明显变化，肝、肺功能也无变化,重新开放肠道血运后，BP立即下降，介质同时上升，肝、肺功能损害开始,某些治疗（高渗盐水、低温）可干预,9/21/2024,8,MAP改变趋势图,开放,9/21/2024,9,肠源介质D-Lac与LPS变化,阻断,阻断,开放,开放,9/21/2024,10,结论,急性危重症发展中有介质的作用,“再灌注损伤”,9/21/2024,11,协和急诊的科研（二）,脑卒中（犬）模型,右颈内静脉内注射硅胶条,观察,血液中肠源性介质（LPS），血浆DAO活性、血浆D-lac浓度,肠粘膜结构：紧密连接蛋白Occludin和ZO-1表达,肠粘膜上皮细胞凋亡情况,9/21/2024,12,制膜成功后,612小时后发生肠屏障功能的明显抑制,组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和ZO-1表达明显减少,病理形态上：,回肠部小肠绒毛水肿、断裂、部分脱落，固有层充血，粒细胞及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出,肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加,9/21/2024,13,实验组血浆LPS随时间增长呈逐渐升高，12h和24h血浆LPS的增高与对照组和0h相比较差异有统计学意义,。,血浆LPS浓度变化,*,P0.05 (与实验组12小时相比较)，*P0.01(与对照组对应时段相比较，和实验组0小时相比较)。,9/21/2024,14,实验组24hDAO和D-lac活性明显增高，与对照组及其他时间点比较差异有统计学意义,血浆DAO和D-lac活性变化,*P0.01，（与对照组对应时段相比较，和同一组内0h相比较）,9/21/2024,15,紧密连接蛋白Occludin和ZO-1在对照组均匀一致地分布于小肠上皮细胞连接处的尖端，呈蜂巢状。实验组Occludin和ZO-1分布不均，染色变淡。免疫组化平均OD值可见:实验组Occludin和ZO-1蛋白OD值明显低于对照组，说明Occludin和ZO-1蛋白在实验组肠粘膜表达明显低于对照组。,紧密连接Occludin和ZO-1蛋白表达,*,*P0.01，与对照组相比较,*,9/21/2024,16,肠粘膜细胞凋亡,*P0.01,和对照组相比较,*,TUNEL法肠粘膜细胞原位凋亡检测：实验组见较多的肠粘膜凋亡细胞，实验组凋亡指数（AI）明显高于对照组。,实验组,对照组,9/21/2024,17,科研（三）,脑卒中与胃肠障碍的关联机制,鼠缺血性脑卒中,测定CRH多种组织中表达，脑室内、腹腔中注射拮抗剂，观察胃肠屏障,CRH起关键作用、中枢和外周效应,证明应激经神经内分泌途径激活 CRH-HPA-SNS轴，从而GI功能抑制,9/21/2024,18,其它研究 - 进行中,心理应激（鼠）胃肠屏障改变,初步结果：与躯体疾病应激产生同方向屏障抑制,脑外伤（鼠）的胃肠动力改变,初步结果：胃肠动力明显抑制,9/21/2024,19,结论,应激机制在急性危重症演进中有重要作用,应激主轴可能是下丘脑-HPA-SNS为主的神经内分泌调节,9/21/2024,20,临床和科研提示 - 急病演进途径,低灌注损害,介质损害,应激损害,分解代谢,功能生克（关联与冲突）,9/21/2024,21,组织功能依赖于灌注,大血管内 流体力学,定律 BP,CO,TPR,脉冲式,微循环 交替开发,1/5,半透膜 生物+物理调节,9/21/2024,22,慢病几乎不存在组织灌注衰竭,心衰？定义 后向性衰竭慢性 前向性是急诊,浮肿？会不足 但不坏死,急性重症普遍存在低灌注损害,休克 大血管内循环衰竭微循环衰竭,各种危象：高血压、甲亢、心律紊乱,呼吸衰竭,重症感染,9/21/2024,23,缺氧后细胞死亡的时效关系,损伤开始时间,50%,100%,细胞死亡数量,时间,T,50,9/21/2024,24,T50,的影响因素,组织种类,缺氧程度,休克/心衰/呼衰/贫血,代偿建立,100%,组织细胞死亡数,50%,时间,T 50,T 50,T 50,T 50,T 50,9/21/2024,25,低灌注后果,细胞死亡数增加，功能累积损失加重,50% 不可逆？,细胞死亡与死亡中的细胞,后果 其它脏器的功能丧失,9/21/2024,26,介质与网状内皮系统,介质不仅来自再灌注损伤，内源、外源、肠源，时刻发生，,细小、活性，局部生、局部灭,或,突破RES屏障，溢出,进入循环,人体70%巨噬,细胞在肝内,9/21/2024,27,介质根据活性特征分两类,促炎介质,Cytokines TNF、IL-1,白细胞自溶后降解产物,血小板及凝血过程中产物,补体降解产物,PAF,花生四烯酸途径代谢产物,Chemokines,外源物质，内毒素、外毒素,自家抗原,自家免疫抗原抗体复合物,组织损伤、炎症、微血管渗漏、高代谢、难治性休克,抗炎介质,IL-4,10,11,13,Transforming growth factor,Cytokines：集落刺激因子,可溶性TNF receptors,Receptors antagonists to IL-1,PGE-2,T,B淋巴细胞活性抑制剂,皮质激素、儿茶酚胺类,对感染抵抗力下降、不愈合、不修复,9/21/2024,28,慢病和急病的介质,慢病：细流,肝硬变、肺纤维化、免疫病、血管内皮损伤（心血管病）等,急病：“风暴”,大量产生：内源+外源,屏障破坏：易进入循环，异抗原 ,全身毛细血管床广泛、非特异、自身放大,9/21/2024,29,轻、中度炎症,如卵巢排卵、感冒、肺炎,防御细胞炎性介质,介质大部局限在创口或病灶，局部排：咳嗽、腹泻、呕吐，成脓等），部分溢出透过肝、肺引起全身反应,全身应激反应,* 发热 * 疲劳 *循环加速 * 肾负荷增加,* 分解代谢优势 * 胃肠功能下降 * 呼吸急促,* 各种交感应激反应 * WBC增多、趋化、免疫活化等,有利,：,氧与代谢底物输送、激活免疫等；,不利：牺牲肌肉与远期利益,轻中炎症在一定限度内自限（机体功能储备、抵抗力）,9/21/2024,30,大量组织坏死-,防卫失控,应激有限度，达限后转向衰竭,防卫反应仍有，但效率降低,分解代谢继续，营养底物告罄,介质大量生成，越过肝肺进全身毛细血管网-炎症播散,9/21/2024,31,网状内皮系统超限溢出,达限后转向抑制和衰竭,清除效应和由此的防卫反应仍有，但效率降低,大量介质越过清除屏障，全身毛细血管网损害，,广泛、非特异、自身放大的病理过程，MODS,挤压综合征中，Purine类沉积在肾小管，,ATN，急性少尿性肾衰,9/21/2024,32,毛细血管网广泛损害,毛细血管通透性增加、组织水肿,A-v短路开发,微循环缺血、淤血、凝血,氧弥散 ，,细胞缺氧,，线粒体效率,介质直接,细胞毒,作用细胞病,后果：ARDS、DIC、骨髓抑制、肝功、肾功,9/21/2024,33,介质疾病的瀑布放大反应,急病都有介质参与,感染、休克、肠梗阻、AMI,急诊都导致应激防卫反应活化,两种过程都与时间关系密切,时间,应激防卫,介质活性,急性疾病中机体应激防卫,与介质损害变化示意图,强度,9/21/2024,34,介质病的“时间窗”,重症感染救治也存在黄金时间,Hayes和Rivers观察治疗开始时间对治疗效果的影响（ICU开始/急诊立即开始，同样积极）,ICU开始 急诊开始,死亡率 71% 42.3%,都是Collaborative Study,都是有目标积极干预，差4小时,都遵循EBM,9/21/2024,35,急病演进的应激途径,躯体+心理,急性应激的特点,高反应性、全身性、时相性,应激的时相性及后果,早期部分功能：心缩力、HR 、冠脉、 血压、呼吸、网状内皮系统活性、神经传导、肌缩力、分解代谢、血糖、部分免疫、部分内分泌,部分, ：,胃肠运动、消化、吸收和屏障,9/21/2024,36,应激时相,应激水平,时间,（天）,平时,急性应激早期,急性应激后期,慢性应激线,急性应激线,9/21/2024,37,应激兴奋相,部分功能兴奋、激发：循环、呼吸、骨髓、免疫、代谢、CNS、出凝血,消耗储备：当该功能储备不足时-不全/衰竭,肺炎引发心衰,感染引发高血糖、甲减,部分功能抑制，GI、合成代谢,9/21/2024,38,消耗抑制：所有功能 强度+效率，进入抑制相表现或不全和衰竭,慢病也有应激，强度低，消耗少，急病发展为衰竭较慢病快,双刃剑 常过度 治疗几乎都增应激,应激保护，减少不必要治疗,胃肠营养、睡眠疗法、心肌过度做功的保护,应激抑制相,9/21/2024,39,急病时的代谢 自噬,人体的能量储备,肝、肌糖原、脂肪,蛋白 或功能或结构 无储备,慢病,维持一定血浆糖水平，消耗脂肪为主，蛋白为辅，小量、慢性负氮平衡,急病,先糖原，到一定血糖水平，消耗蛋白为主，快速大量负氮平衡,先内脏、肌肉，先功能后结构,9/21/2024,40,高分解代谢后果,助推抑制相低下,免疫低下,屏障不全,消化减退,运动不能,意识淡漠,9/21/2024,41,人的功能平衡态,心缩力,血容量,气体交换,肾功能,肝功能,脑功能,出凝血,内环境,胃肠,组织灌注,内分泌,肌力,COP,生命是各种功能的结合，解剖脏器 载体,各种功能相互间处在平衡中,不平衡导致不适，人感觉的是平衡状态,一部分功能低下或亢进成为疾病,机体自稳能力，代偿,健康水平意味不同储备量和自稳能力,慢病状态下各部分基本平衡,急病基本不平衡,功能储备,免疫,功能,举例,9/21/2024,42,急病时功能平衡态,心缩力,血容量,气体交换,肾功能,肝功能,脑功能,出凝血,内环境,胃肠,组织灌注,内分泌,肌力,COP,功能储备,各部分功能间不平衡加剧 不适、痛苦,有些功能低下，甚至到最低储备下 衰竭,机体功能之间直接、间接相关,机体功能自我调整,牺牲其它，提高最差,其它中原本差的 更差,9/21/2024,43,各部功能间互相关联,消化道出血心肌酶升高,呼吸道感染ACS,肾衰心衰、肝衰,肺性脑病,脑病胃肠,胃肠疾病+肝损害肺水肿,放腹水内分泌、循环、肾衰、心衰,直接功能关联 + 机体神经内分泌调节,知识不足,9/21/2024,44,急病通路模型,灌注障碍,内外介质,躯体、心理应激,功能关联,蛋白消耗,其它,疾病由局部,演变为全身,9/21/2024,45,对阻止急病发展的临床提示,急重症要十分关注组织灌注,抢在损伤开始时间前，至少T50前,不仅DO2，最终是微循环灌注,干预过度应激，减少医源性过度刺激,均衡支持，支持最差,早期营养支持,9/21/2024,46,谢谢,9/21/2024,47,案例3,42岁 1595994 2009-3 急诊病房二病区,8个月前,发热,38,M39.3,口腔溃疡,消瘦水肿,WBC1700,HB 9.3%,Plt 9.7万,ESR 17,1周前,40全身血疹血尿,HR 140ST -0.50.7,SpO2 55%,血培养 绿脓,Hb 5g% Plt 2万,WBC 1100,Ly 200 Mono 50,总补体 10u/ml,肠不动OB+，肝酶高,支持后,稳定3天,1天前,肺炎,脑膜脑炎,自动出,院,9/21/2024,48,炎症介质趋势图,开放,开放,开放,开放,9/21/2024,49,实验组血浆D-lac随时间增长而升高,实验组血浆12h和24h D-lac与对照组及同组之前的时间点相比差异有意义。,血浆D-lac浓度变化,*P0.01，（与对照组对应时段相比较，和同一组内0h相比较）,9/21/2024,50,肠粘膜病理学形态,光镜下观察,对照组回肠结构正常，小肠绒毛结构完整，呈高柱状上皮，间质无水肿。,实验组回肠可见小肠部分绒毛水肿、绒毛断裂、部分脱落，固有层血管充血，中性粒细胞浸润及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出 。,对照组,实验组,9/21/2024,51,灌注的“时间窗”,损伤开始时间,损伤开始 缺氧持续时间 T 50,急性循环衰竭/呼吸衰竭,急诊需优先重视对灌注的临床判断和及时干预,9/21/2024,52,临床提示,AMI/缺血性脑卒中/肢体缺血,融栓“时间窗”：6小时/3小时，侧枝/完全,脏器移植,错失时间窗,MODS,可逆/不可逆休克,植物人,9/21/2024,53,急病超过一定时限,若急病过程在前期能控制，则此后恢复，若在一定时限内急病得到控制，则进入应激修复期，先软弱、疲乏，后食欲增进、睡眠改善，逐渐康复,若在疾病前程未能控制，或又有新并发症，则调动的抗病能力下降，原发病+前期应激消耗，全身症状表现多样,9/21/2024,54,