医疗纠纷产生

第,31,页,第,30,页,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗纠纷产生,医疗,纠纷产生成因分析,公共医疗机构的公益性淡化，运行开支过于依赖医疗服务收费，社会医保体系建设不完善，患方费用负担较重，容易出现因病致贫、返贫,对,医疗风险,缺乏足够认识；,法制观念不健全；,对医疗服务的过高要求；,医务工作者高强度、高负荷工作带来的职业倦怠，精神压力巨大；,极少数害群之马损害了医务工作者队伍形象；,部分医疗机构内部管理需进一步增强,医疗风险,医疗风险的客观存在,医学领域的未知性和复杂性，决定了医疗风险是客观存在、不可避免的，在现,有医疗科技条件下，只能尽量减少风险发生率，并不能杜绝医疗风险的发生。,医疗不良后果,许,多医疗不良后果的发生，往往是由技术局限、医疗风险,的客观性,以及患者,自,身病情或体质特殊性,个体差异等难以预料和防范的医疗意外导致，与医疗机构,是否存在过失并无直接关系,。,医疗纠纷的产生,很多时候来源于由于患方缺乏医学专业知识以及对医疗风险的客观认知，与医,院方面就医疗不良后果的原因在责任认定方面出现的争议，尤其是在患方面较,大的医疗费用经济压力的时候，更易引致纠纷乃至非理性维权。,现有医疗纠纷引起的赔偿诉求解决方式,针对由医疗纠纷所引起的赔偿诉求，目前国内医疗机构最常见的安排是,:,建立内平衡机制,：医疗机构设立风险基金，科室,/,医院,/,个人共担,通过保险转嫁：,向保险公司购买医疗责任险,医疗责任险：,由医疗机构向保险公司购买，保险公司承担医疗机构在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成的依法应由医院,(,即被保险人,),承担的经济赔偿责任。,特点,：,由医疗机构纳入财务成本列支,保险赔付对象是医疗机构，医疗机构先行赔偿患方，再向保险公司索赔,采取“归责”赔付机制，以医疗机构方面存在医疗过失并为之承担法定,赔偿责任为保险公司赔偿前提,保险公司的赔偿金额需经医疗责任鉴定，确定责任比例后予以赔付，责,任认定通常时效较长（大量的“长尾巴”未决赔付案例）,医疗责任险,医疗责任险,医疗责任险本身的特点，的确为医疗机构转嫁医疗风险起到了一定的积极作用，但也存在以下两个突出的问题：,大量“院方无责”或责任难以认定的医疗意外不良后果，患方没有合适的赔偿出口，院方如被迫担责，得不偿失。,医责险赔付必需的医疗鉴定时效较长，院方先行资金垫付的压力较大，且一旦无法第一时间赔付患方，医疗纠纷案例发生率较高。,医疗纠纷,患者就医过程中发生医疗损伤、与医院产生纠纷,医院存在医疗过错,医疗意外造成的损伤,患者迁怒于医院、非理性纠缠、宣泄并转嫁经济负担,医院赔偿患者，对于责任认定部分以医责险的形式部分转嫁,患者经济负担加重、造成精神痛苦、患方不能理解、抵触情绪高,应由患者自己承担不良后果,由于医疗意外造成的不良后果没有赔偿出口，或医院被迫担责，医院成为最大的受害者！,医疗风险的保险化解机制,通过在医疗机构引入,医疗意外险，,为大量的（医院方）无责、或责任难以认定的医疗风险赔偿诉求，并化解因医责任赔付时效长而可能产生的医疗纠纷，可以提供一个全新的解决出路,！,那么，,有没有更完善的,保险化解机制？,医疗意外保险,医疗意外保险,由患方自愿投保，自主购买，承保患者在保险期间接受诊疗护理过程中，因发生,医疗意外（如手术意外、麻醉意外等）导致的死亡、残疾和并发症等不良后果，,保险公司按照条款的约定给付保险金。,不会额外增加医疗机构的经济成本,产品按病种设计，无需经过漫长的责任认,定过程,，,理赔手续简便、赔偿迅速,只要核定发生保单列明的情形，在几个工作日内，保险,公司既可直接向患方支付赔款，可以在第一时间内为患,方提供一定的经济补偿，从而起到安抚患方情绪、分担,患方医疗费用压力的积极作用。,医疗意外保险,险种,承保范围,保障对象,购买人,赔付性质,赔付标准,医疗责任险,医院或医务人员的操作过失,医院及医生,医院,赔偿,须经职业责任认定,医疗意外险,医疗意外或并发症,患者,患方,补偿,绕开医疗职业责任认定环节，发生后果既理赔,医疗意外险和医疗责任险在承保范围、保障对象、投保方式以及赔付标准等方面有着本质的不同，但两者不是一个替代的关系，而是可以,互相补充,：,医疗意外保险使患者遭受医疗意外导致的不良后果时，通过保险赔偿金得到救济；医疗责任保险承担因医务人员执业过错所引起的损害赔偿。通过“手术意外险,+,医疗责任险”的合理搭配，可以实现对医院过失责任以及患者无责赔付的整体涵盖，共同组成医疗风险多元化分担机制。,医疗,意外险目前开展情况,医疗意外险目前在国内开展得,相对,成熟的地区,主要是在,北京，其早期试点工作可追溯到,2003,年前后，,并在,2011,年以后,得到,快速规模化发展,，,以,人保公司,与北京若干医院陆续合作开办的各类手术意外保险项目为主,，项目开办以来获得了医疗机构的支持和患方的认同。,除此之外，目前在广州、重庆、青岛等地区，各保险公司均已启动医疗意外险试点工作,险种,合作医院,心血管介入诊疗手术、,心外科手术保险,阜外医院、安贞医院,神经外科手术保险,协和医院,骨科手术意外保险,积水潭医院,1.,医疗纠纷发生率明显降低,以北京部分已开办医疗意外保险的医院为例（数据来源：,2015,年,1,月,北京西城区卫计局 “手术意外保险对医疗风险分担作用”,座谈会，部分医疗机构分享数据）,安贞医院,2014,年,1,月,-12,月心外科死亡例数共,129,例，其中投保,85,例，未投保,44,例，投保组发生纠纷,7,例，纠纷发生率,8%,，未投保组发生纠纷,19,例，纠纷发生率为,43%,，两组数据有显著差异。,阜外医院：,根据,2014,年的,2,万例心血管外科手术统计，投保意外险万余例，纠纷发生率件,/,万；未投保万余例，纠纷发生率件,/,万，两者相差显著。,医疗意外险的,积极作用,医疗,意外险,的积极作用,通过引入医疗意外险，可明显降低医疗纠纷发生率的主要原因：,医疗意外险无需责任认定，赔付简单迅速，,患方在第一时间获得,一定的经济补偿后，其再向医院方面提出不当诉求的动机也相应大为降低,。,医疗意外险对并发症的保障项目，,可以部分地分担患者在医疗费用支付,，,尤其是二次治疗手术费用方面,的压力,。,通过自主投保购买的过程，引导患方对医疗风险的科学认知，,明确自身应承担的风险，有意识进行风险教育，有助患双方互相沟通和理解。,医疗意外保险的积极作用,除了有效缓解医疗纠纷，医疗意外险还能在以下方面发挥积极作用：,为临床医生创造一个更好的行医环境，帮助其降低心,理压力、解除顾虑、大胆尝试一些新的医治手段,（,由于医疗纠纷不断增加，医疗风险日益增高，致使防御性医疗行为普遍存在于医疗行为中，并已经成为束缚医务人员诊疗思想和技术创新与发展的原因之一,）,-,医疗欠费情况的减少,-,间接降低医院在医险上的成本支出,目前已开发的部分手术意外险产品：,心血管介入诊疗手术意外保险,心脏外科手术安心保险,母婴安心保险,眼科手术安全意外伤害保险, 麻醉意外,。更多手术类型产品在陆续开发推出中,人保财险手术意外保险产品简介,人保财险手术意外保险产品简介,手术意外保险责任框架：,-,基本保险责任：身故,-,特约残疾保险责任,特约,并发症,保险责任,手术并发症保险责任的纳入，是近几年来手术意外保险能够取得快速发展并得到医院方面高度认可的重要因素之一,。,人保财险手术意外保险产品（心血管介入诊疗手术意外险）,（一）身故,（保险金额,10,万元）,在保险期间内，被保险人在保险单载明的医院接受保险单载明的介入诊疗项目，因该介入诊疗意外或麻醉意外在保险期间内导致身故的，保险人给付身故保险金，被保险人的保险责任终止。,如保险期间届满，但在介入诊疗实施之日起,30,日内，被保险人因该介入诊疗意外或麻醉意外导致,心源性猝死,，保险人按条款约定给付身故保险金。,介入诊疗意外：,是指实施介入诊疗过程中发生的由于患者的病情或患者体质的特殊性,而发生难以预料和防范的不良后果。,麻醉意外：,是指正常施行介入诊疗麻醉时出现的由于该麻醉造成的意外反应。,人保财险手术意外保险产品（心血管介入诊疗手术意外险）,（二）特约残疾,（保险金额,10,万元）,在保险期间内，被保险人在保险单载明的医院接受保险单载明的介入诊疗项目，自介入诊疗实施之日起,180,日内，因该介入诊疗意外或麻醉意外造成保险合同所附给付表所列残疾之一，并被临床判定不能恢复的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，对被保险人的残疾保险责任终止。,如第,180,日临床判定不能恢复或仍无法判定是否可以恢复的，按照第,180,日当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。,如被保险人因同一介入诊疗意外或麻醉意外导致一项以上（不含一项）残疾时，保险人仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。,特约残疾项目,赔付比例,赔付金额,1,临床判定不能恢复昏迷,90.0%,9,万元,2.,四肢瘫，肌力,0级，临床判定不能恢复,3.,呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持,4.,急性脑卒中，导致四肢瘫，肌力,I级，住院期间不能恢复的,50.0%,5,万元,5.,急性脑卒中，发生四肢瘫，肌力,II级，或偏瘫，肌力I级以下（含I级），住院期间不能恢复的,40.0%,4,万元,6.,急性脑卒中，发生四肢瘫，肌力,III级，或偏瘫，肌力II级以下（含II级），住院期间不能恢复的,30.0%,3,万元,人保财险手术意外保险产品（心血管介入诊疗手术意外险）,特约残疾项目及赔付比例,人保财险手术意外保险产品（心血管介入诊疗手术意外险）,（二）特约并发症,（累计保险金额,10,万元）,在保险期间内，被保险人在保险单载明的医院接受保险单载明的介入诊疗项目，因介入诊疗意外或麻醉意外在保险期间内造成保险合同所附给付表）所列的并发症之一的，保险人按该表所列给付比例乘以并发症保险金额给付并发症保险金。,如保险期间届满，但在介入诊疗实施之日起,90,日内，被保险人在因该介入诊疗意外或麻醉意外造成给付表中所列标有“,*,”的并发症之一的，保险人按条款约定给付并发症保险金,。,被保险人因同一介入诊疗意外或麻醉意外导致一项以上（不含一项）并发症的，保险人给付各项并发症保险金之和，但累计给付不超过保险单载明的并发症保险金额。 。,并,发症,编号,项目,最高给付比例,分项保险金额,1.,并发心脏破裂或穿孔,30.0%,3,万元,2.,*,心动过速进行射频消融治疗时并发严重心律失常需要安装起搏器,3.,并发动脉穿孔、严重夹层或急性闭塞需要急诊外科搭桥手术或介入治疗的,20.0%,2,万元,4.,并发胸腔或腹腔脏器损伤需要外科手术治疗的,(心脏破裂或穿孔除外),5.,并发瓣膜损伤需外科手术治疗或介入治疗的,6.,并发封堵器或支架脱落、脱载的；导丝、导线断裂，需要外科手术或介入治疗,7.,*,因介入穿刺部位出血导致骨筋膜室综合征,8.,并发假性动脉瘤、动静脉漏、肺静脉狭窄或动脉夹层需外科手术或介入治疗的,9.,并发急性脑卒中需转神经专科治疗与康复的,10.,并发肺栓塞或下肢静脉血栓，需要介入治疗的,11.,*,发生起搏器系统感染需要住院治疗的,10.0%,1,万元,12.,*,发生起搏器植入导线、电极脱落或调整需要复位治疗的,13.,并发膈肌麻痹，住院期间不能恢复的,14.,并发心包填塞需要穿刺引流治疗,15.,并发血、气胸需要闭式引流治疗,16.,起搏系统囊袋血肿行手术切开的,17.,并发肺栓塞行抗凝治疗的,人保财险手术意外保险产品（心血管介入诊疗手术意外险）,并发症项目及赔付比例,人保财险手术意外保险产品,医疗意外险采取,单病种设计,，每一手术或诊疗项目类型，其对应的保险保障范围及赔付比例标准，尤其是特约并发症的类型，都会有所差别,。,医疗意外险的产品定价，与手术,/,诊疗项目复杂程度和风险程度，所在地区整体医疗水平，特别是具体开办该医疗意外险的医院相关科室具体情况有较强的关联关系。,作为一项,准公共产品,，人保财险的定价原则是基本保持盈亏平衡,。,医疗意外保险,操作流程,操作流程,保险公司服务团队,定期现场巡视、解决问题、优化流程、协商赔案,通过术前谈话环节，在主治医师或护士长向患方说明手术方式及可能的风险时适当建议投保医疗意外险，是提高手术意外险投保率行之有效的办法之一。这也是北京部分医院在开办手术意外险业务过程中所取得重要的成功经验,现场服务点布置,印制宣传单张，为医疗意外险进行宣传,宣传方法,宣传单张派发途径：,入院处摆放宣传资料架,挂号处写字台摆放宣传资料架,病区摆放宣传资料架,宣传方法,在入院须知增加保险服务内容,宣传方法,制作“安心手术 温馨提示”，供医生术前谈话使用,供医生与病人术前谈话时，与其他术前签署资料一并交给患者宣导,宣传方法,谢 谢 聆 听！,谢谢观赏,