宫颈细胞学――ＴＢＳ分类法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫颈细胞学分类法,1,关于宫颈癌,宫颈癌是常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位；,全世界每年大约有20万妇女死于宫颈癌；,我国每年新增发病例数超过20万；,发病年龄呈年轻化趋势，由92年的56.7岁降到31.5岁；,宫颈癌通过普查可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗；,发达国家的普查率高达90以上,而中国大城市的普查率却不,到4%;致使我国宫颈癌的发生率是发达国家的6倍；,宫颈癌早期筛查已刻不容缓。,2,哪些人容易患宫颈癌?,宫颈不典型增生，宫颈糜烂者；,早期性生活、多育者，20岁以前有性生活的患病率比 21-25,岁组高3倍，比26岁以上组高7倍，同时宫颈癌的发生率随产,次增加而递增；,多性伴侣、生活不规范者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者,占36%；,人乳头瘤病毒（HPV）感染者，97%宫颈癌患者曾有HPV感染；,生殖器疱疹病毒感染者；,口服避孕药、吸烟及低收入者也是宫颈癌高发人群。,3,宫颈癌的临床表现:,患宫颈癌的早期病人一般没有任何自觉症 状，继续发展时，可出现以下临床表现：,接触性出血，阴道分泌物增多，分泌物呈淡血性或伴有臭味；,晚期可出现腰腿痛和下腹痛、下肢肿胀、排便排尿困难或者尿血、便血等症状。,4,宫颈细胞学的临床意义,宫颈癌病变演变过程:,可见从不典型增生到浸润癌是一个缓慢而渐进的过程，通常需要8-10年,一旦形成浸润癌则发展迅速，如不及时治疗，患者将于2-5年内死亡。如在癌前病变时期能及时诊治，则可将癌症消灭在萌芽状态。,特别提示：早发现、早诊断、早治疗是降低宫颈癌死亡率行之有效的方法。,5,液基细胞学,国内女性就医理念为：,有病就医而不是无病预防，,导致多数标本含有大量血液、粘液。而传统,巴氏涂片无法处理。,细胞工程专家推出了一种制片新技术液,基细胞学,这是制片技术的重大革新,6,液基细胞学宗旨,避免病变细胞丢失提高诊断率,制备背景清晰涂片降低医生视疲劳,7,宫颈细胞病理学进展,：,1988年提出宫颈TBS分类法,1994年子宫颈TBS分类标准正式出版,1992年创建PAPNET CCT诊断系统,90年代末AutoCyto PREP ， Thin PREP 两种自动薄片制备仪投入应用,2001年提出新的TBS分类法,2004年新分类标准出版,8,样本种类,传统的巴氏涂片,液基细胞薄片,AutoCyte, Thinpap,9,TBS分类法的目的,统一的报告词汇和细则：提高病理医师和临床医师的沟通；协助临床医师作出恰当的诊断及病人的正确处理,规范标本的质量：对临床医师提示标本的恰当性、可信性,10,CIN概念在TBS系统中的体现：,1994年修正为鳞状细胞异常增生，分为：,低级别鳞状上皮内病变和高级别鳞状上皮内病变,LSIL-CINI：轻度不典型增生，包括HPV引起的细胞学改变,HSIL-CIN-II、III，包括宫颈鳞状上皮原位癌,宫颈鳞状细胞癌,11,TBS与巴氏分级简明比较如图,12,标本满意程度：,判断因素：,1、病人身份及标本的确认,2、必要的临床资料（年龄及末次月经）,3、足够数量的鳞状上皮细胞,4、足够量的内宫颈、移行区细胞成分,5、标本中出血和炎症的程度,13,满意的标本：,1、鳞状上皮细胞大于5000个,2、有宫颈内膜柱状上皮及化生细胞,3、出血少和炎症低于75,4、样本固定较好，渣子较少,不满意的标本：,1、样本无法分析，如玻璃片破碎,2、炎细胞、血液过多（大于75）,3、鳞状细胞量过少（传统涂片：小于8000；液基细胞涂片小于5000）,4、没有宫颈管柱状上皮细胞,5、样本固定不佳,14,宫颈细胞学中的标尺,中层鳞状细胞核：12.5倍为炎性反应。大于2.53倍为ASCUS；大于3倍以上为LSIL。,宫颈腺上皮细胞核：大于35倍，AGUS可能为反应性或腺原位癌。,嗜中性白细胞：滴虫为该细胞的12倍。,表层细胞核：念珠菌孢子为该细胞核的1/4大小，形状较长，颜色偏红。,15,报告分类（1）正常,报告出现下列情况，属于正常：,（1）感染,滴虫感染,念珠菌感染,细菌过度增多（球菌）,放线菌感染,疱疹感染,非肿瘤性变化（可不用报）,炎性反应性变化,修复性变化,放疗后变化,用宫内避孕器（子宫环）后的变化,子宫切除后有腺细胞,宫颈上皮萎缩,子宫内膜细胞,妇女年龄大于40，不管是否绝经，有正常宫内膜细胞，也要报告。,16,报告分类（2）上皮细胞变异,鳞状细胞,非典型细胞（ASCUS）,非典型细胞，不排除HSIL（ASCH）,低度上皮内病变(LSIL)：包括CIN I 级、轻度不典型增生、HPV感染,高度上皮内病变（HSIL）：包括CIN II、CIN III、CIS，中/重度非典型增生。,鳞癌,腺细胞,非典型腺细胞(AGS),非典型腺细胞（AGS）,怀疑瘤变,子宫颈管原位腺癌（AIS）,腺癌（子宫颈/颈管、子宫腔、宫腔外）,17,报告意见及附注：,目的：,加强临床医师对报告的了解和处理,提示病人检查的局限性,18,子宫颈液基细胞学诊断标准（TCT）,细胞类型包括：,鳞状上皮细胞,柱状上皮细胞,中性白细胞,组织细胞,红细胞,淋巴细胞,浆细胞,19,正常的鳞状上皮由内向外包括：,基底层或生发层,副基底层,中层,表层,生育年龄涂片中主要由表层细胞组成。,20,（1）基底细胞：小圆形细胞，核大，染色质呈颗粒状。罕见，仅在上皮受损的情况下出现。,（2）副基底细胞：圆形或卵圆形。嗜碱性胞浆，核结构疏松，常见于青春前期和绝经后期，很少见于生育期。,（3）中层细胞：多角形，嗜碱性胞浆。核疏松，细胞大小不一，取决于细胞成熟的程度。未成熟的细胞胞浆致密而均匀，细胞约成熟体积越大，浆越透明。,（4）表层细胞：多角形大方块细胞，核固缩。嗜酸性胞浆，偶可见嗜碱性胞浆。,21,正常的柱状细胞包括：,子宫颈内膜柱状细胞,子宫内膜细胞,22,子宫颈内膜柱状细胞：,常成群或成片出现，成特征性的蜂窝状外观。如果自上而下看它们是小的多角型细胞。如果自侧面观，细胞成排呈栅栏状，柱状或梭形。,分泌细胞最常见，柱状。胞浆内有细小空泡。,纤毛细胞较少见，细胞保存良好时可见游离缘和终板。,插入细胞与宫内膜细胞相似认为是压缩的分泌细胞。,23,子宫内膜细胞：,子宫内膜腺细胞：细胞较小，约为子宫颈内膜细胞的1/2或2/3，有的细胞呈球状膨胀。细胞的外形与月经周期和取材制片有很大关系。如果在月经周期的后十五天或绝经后出现考虑为异常。,子宫内膜间质细胞：可单个或散在存在，与组织细胞相似。细胞较小，胞浆少，胞核圆形、卵圆形或梭形。,以上两种细胞常一同出现，涂片中表现为密集的三维细胞团，很难区分。,24,炎症的反应变化：,炎性细胞增多,上皮细胞退变：核固缩及破裂，染色质溶解，或呈核增大，或有核周晕，胞浆内空泡，多呈嗜双色染色，胞浆溶解，或出现裸核,鳞状细胞呈角化过度或角化不全现象,上皮细胞再生（修复细胞）,25,滴虫感染：,背景及细胞：炎细胞量多，多呈小球状（脓性）；背景较脏，细胞胞浆腐烂，多碎屑；胞浆嗜双色性（伊红、淡绿）呈退变，偶见核周晕。,滴虫：多呈梨形，胞浆偶有嗜伊红颗粒，核呈偏位或贴边，梭形，呈淡的嗜碱性。,相似的鉴别：退变白细胞、细胞碎屑、萎缩性上皮细胞,26,念珠菌感染：,背景及细胞：炎细胞数量一般较多；鳞状细胞呈炎性反应，成大片，胞浆折叠明显,念珠菌：见菌丝（假霉丝）和孢子（大小不一芽状物），嗜伊红；菌丝分节处多见孢子，分支与分支间多呈锐角,相似的鉴别：从污染而来的菌丝：有真霉丝，多呈碱性；丝状粘液；退变的精虫.,以下是上述内容的简单附图,27,细菌过度增多,：,背景及细胞：炎细胞量一般，鳞状细胞表面模糊，像有薄膜遮盖，但背景较清晰；线索细胞：个别表层/中层鳞状细胞全被细菌覆盖，看似一个绒球,细菌：主要是球菌，嗜碱性，全取代阴道杆菌,相似的鉴别：污染性细菌（球菌）过度增多：由皮肤污染，一般少有线索细胞，也少有炎细胞,诊断标准：,内含球菌的细胞比例大于50，方可诊断细菌生长过度。,28,放线菌感染,：,背景及细胞：炎症明显，球菌数量一般较多，可见一团团碱性的球状物,放线菌：大小不一的球状物，其周边呈现细长的纤毛。偶见单支、较粗的纤毛向外周伸；常见于用宫内避孕器妇女。,相似的鉴别：细菌性的宫颈炎、阴道炎；,29,下面开始介绍进入TBS的重头戏：ASC, LSIL和HSIL。,非典型鳞状上皮细胞即：Atypical Squamous Cells (ASC),可能具有两种含义：,1、性质不确定：Atypical Squamous Cells of Undetermind Significance (ASC-US),2、不除外高度病变：Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL (ASC-H),非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）形态表现：,核增大约为正常中层细胞的2.53倍，核浆比增加，出现双核或多核；,核染色质稍深染，颗粒微粗；,胞浆仍多，或有角化。,30,非典型鳞状细胞（ASC-H）形态表现：,核增大，成片或成群，有不规则排列；,核染色质稍深染，多呈退变，结构模糊；,胞浆较少，或有角化；,裸核较多。,31,低度上皮内病变（LSILLow grade Squamous Intraepithelial Lesion）：,核增大，核膜稍呈不规则，染色质粗糙；,细胞分化较成熟，胞浆较多；,胞浆或呈角化，偶见明显大空泡（挖空细胞）；,双核或多核细胞；,小角化细胞（角化不全），核多固缩。,32,高度上皮内病变（HSILHow grade Squamous Intraepithelial Lesion）：,核增大，核膜不规则，核质较粗糙，深染；,细胞分化不成熟，胞浆较少；,胞浆或呈多角化、多形性；,细胞多成片或成群，排列紊乱，边界模糊；,裸核较多；,宫颈柱状上皮或有非典型增生。,33,鳞状细胞癌：,涂片背景污脏，细胞排列较松散；,细胞呈多形性，形状奇怪；,胞浆角化明显；,核质深染，核膜不规则增厚，偶见核仁；,细胞排列紊乱。,34,1、宫颈管细胞：,核增大或增长，核质呈颗粒状；,柱状外形改变，胞浆减少；,细胞重叠，乳头状细胞群排列不规则。,35,宫内膜细胞：,核稍为增大，偶见小核仁，染色质较粗；,细胞团较松散，核大小不一。,36,子宫颈管原位癌（AIS）：,核增大，呈长卵形，胞浆减少；,核膜不规则，核质深染，呈粗颗粒状；,细胞群呈团状，核重叠明显；,乳头状细胞群外形排列不规则，呈羽毛状排列；,柱状上皮呈栅栏状排列，核上下不一。,37,子宫颈管腺癌,：,涂片背景污脏，细胞群排列较松散；,核质深染，核膜不规则增厚，见明显核仁；,细胞群较大，多呈团状和乳头状，核重叠明显。,38,宫内膜腺癌：,背景较清晰，细胞多退变，量较少；,细胞群多呈小球状，小花团状，排列松散；,核质较细，核膜轻度不规则，见明显核仁。,39,