手术部位感染

,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇儿中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何防止手术部位感染,Surgical Site Infection,钟泳珊,1,2,概概,概述,述,手术部位感染（,SSI,）是外科手术常见的术后并发症。它是指围手术期发生在,切口,或手术,器官腔隙,的感染。,对于患者：,美国疾病预防和控制中心认为,SSI,是手术患者最常见的不良事件，美国每年发生,50,万例,SSI,，每例增加,7-10,天住院时间，增加,2-11,倍死亡率，每年治疗,SSI,的支出达,100,亿,对于医院：,国内将,SSI,发生率作为衡量医疗机构、医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。,3,手术部位感染的预防措施,3,2,1,手术切口分类,及,感染诊断标准,讨论,4,手术部位感染的流行病学,4,手术切口的分类,切口类型,标准,类（清洁）切口,手术,未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。如，单纯骨折切开复位、疝气、未切开肠腔的肠粘连松解、妇科剖腹探查、卵巢手术等,类清洁,-,污染切口,手术,进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 如剖腹产、宫腔镜检查、扁桃体切、唇腭裂。,类污染切口,手术,进入急性炎症但未化脓区域,；开放性创伤手术；,胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染,；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死,类污秽,-,感染切口,有,失活组织,的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,5,手术切口及,SSI,的相关性,切口种类,SSI,发生的危险度,清洁切口,1.5%,4.2%,清洁,-,污染切口,10%,污染切口,10%,20%,污染,-,感染切口,20%,40%,6,SSI,感染类型,切口浅部组织感染,切口深部组织感染,器官,/,腔隙感染,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官,7,切口浅部组织感染,手术后,30,天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：,1.,切口浅部组织有,化脓性液体,。,2.,从切口浅部组织的液体或者组织中培养出,病原体,。,3.,具有感染的炎症或者体征，包括局部发,红、肿胀、发热、疼痛,和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。,下面情况,不属于,切口浅部组织感染：,1.,针眼处脓点,（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。,2.,外阴切口术,或者,包皮环切术,部位或者,肛门周围手术,部位感染。,3.,感染的,烧伤创面,，及溶痂的,、,度烧伤创面。,8,切口深部组织感染,无植入物者手术后,30,以内、有植入物者手术后,1,年以内发生的,累及深部软组织,（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：,1.,从切口深部引流或穿刺出,脓液,，,但脓液不是来自器官,/,腔隙部分,。,2.,切口,深部组织自行裂开,或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有,感染的症状,或者其他感染证据。,3.,经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他,感染证据,。,同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染,；经切口引流所致器官,/,腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染,。,9,器官,/,腔隙感染,无植入物者手术后,30,天以内、有植入物者手术后一年以内发生的,累及术中解剖部位,（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：,1.,器官或者腔隙穿刺引流或,穿刺出脓液,。,2.,从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出,致病菌,。,3.,经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。,10,（一）病原学,施行手术必然会损伤患者的皮肤和粘膜屏障，当手术切口的微生物污染达到一定程度，会发生手术部位的感染。,SSI,的病原菌因手术类型而异，,心胸外科：金黄色葡萄球菌,泌尿外科：革兰阴性杆菌,骨科：葡萄球菌属、产气荚膜杆菌,细菌的致病性取决于,细菌的毒力,和,手术部位细菌的负荷量,。,感染的发生取决于,细菌产生的毒素和细菌抵抗吞噬及被破坏的能力,。,11,（二）微生物来源,医院工作人员：是手术部位医院感染微生物的重要来源。当手术者皮肤有感染而手套一旦破裂，术者皮肤鳞屑所带的细菌，内衣沾有的细菌，可透过,潮湿的手术衣、无菌巾,进入手术野或经过手术室内空气传播至术野，导致,SSI,多次术后切口感染暴发均为手术人员会阴部携带的甲种,-,溶血性链球菌引起,某地医院,3,次暴发切口感染均从工作人员头发中找出同源金黄色葡萄球菌,医院工作人员鼻腔带有金黄色葡萄球菌为,40%,，术者可通过咳嗽、喷嚏、呼吸和说话使细菌排至空气中，或通过带菌飞沫直接喷出污染术野。,10-35m,的颗粒虽不能透过口罩，但却能从口罩下缘落入术野。,口罩？,12,来自于患者：细菌来源于手术邻近的感染灶或有开口及外界相通的空腔脏器，在对上述部位进行手术过程中，这些部位所带有的细菌污染了手术者的手套、无菌器械及无菌巾而未能及时更换，造成邻近部位的手术感染。,环境：,空气中的飞沫、尘埃都会携带微生物，来自于上呼吸道、人员走动时散布,。,据,WHO,调查结果表明，空气中浮游菌达,700-1800cfu/m,时，术后感染率明显增高，若降低到,180cfu/m,以下，则感染率明显下降。此外，由于重力作用，微生物容易聚集停留在地面上。,不洁的医疗器械,13,（三）手术部位感染的危险因素,1.,患者方面,2.,手术方面,14,患者因素：,年龄,免疫系统受损,糖尿病,非手术区的感染灶,伤口分类,营养状况,吸烟,肥胖,术前住院日长,激素,15,手术因素,:,术前住院时间,手术部位皮肤准备,手术持续时间,手术部位和切口类型,术者操作因素,低温,环境卫生因素,抗菌药物的预防性使用,住院时间越长，致病菌定植于患者的机会越大,是导致,SSI,的独立危险因素，时间越长感染率越高,无菌观念,低体温可导致凝血机制障碍，使多种免疫功能无法发挥,手术室的空气质量直接影响,SSI,发生率。,手术室不同的消毒方式所致的,SSI,发生率,紫外线灯照射消毒,6.37%,室内净化机,3.02%,层流,0,9%,人员流动是手术室空气中细菌数量变化的主要原因，故应限制参观人数，并减少在手术室的走动,术前,30,分钟,-2H,开始预防性使用抗菌药物，能有效降低,SSI,的发生。,术前备皮、消毒,16,(,一,),手术前,尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。,有效控制糖尿病患者的血糖水平。,正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去处手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。,17,18,19,术前消毒：消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的适合的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需,延长切口、做新切口或防止引流,时，应当扩大消毒范围,。,20,（,1,）头部手术皮肤消毒范围：头及前额,（,2,）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部,术侧头面颊及颈部,（,3,）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。,21,（,5,）胸部手术皮肤消毒范围：（侧卧位）前后过中线，上至肩及上臂,1,3,处，下过肋缘。包括同侧腋窝。（仰卧位）前后过腋中线，上至锁骨及上臂，下过脐平行线。,上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。,下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上,1,3,，两侧至腋中线。（阑尾炎手术）,22,胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线,腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。,23,（,14,）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上,1,3,内侧,24,四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节,25,术前：,如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前,30,分钟,2,小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。,有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。,重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。,26,手术人员要严格按照,医务人员手卫生规范,进行外科手消毒。,27,28,（二）手术中,保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。,保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。,手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。,若手术,时间超过,3,小时,，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者,失血量大于,1500,毫升的,，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。,29,（二）手术中,手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。,术中保持患者体温正常，防止,低体温,。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。,冲洗手术部位时，应当使用温度为,37C,的无菌生理盐水等液体。,对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。,30,（三）手术后,医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。,为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。,术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。,外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。,31,hey,！问题来了,如何防止术中低体温？,32,1.,适宜的环境温度：应维持在2125。根据手术不同时段及时调节温度。,2.注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露。,3.使用加温设备，可采用充气式加温仪等加温设备。,4.用于静脉输注及体腔冲洗的液体宜给予加温至37。,5.高危患者（婴儿、新生儿、严重创伤、大面积烧伤患者等）除采取上述保述保温措施外还需要额外预防措施防止计划外低体温，如可在手术开始前适当调高室温，设定个性化的室温。,33,参考文献：,34,35,