手术前准备和手术后处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,第一节 手术前准备,Preoperative prepare,一、手术前准备与手术的急缓程度有密切关系,分类:,择期手术：胃、十二指肠溃疡的,胃大部切除术,限期手术：各种恶性肿瘤根治术,急症手术：脾破裂,2020/11/4,1,二、手术前的准备,1、心理准备,精神刺激 ：大脑皮层过多不良刺激 生理机能紊乱 并发症,病人心理,家属心理,2020/11/4,2,2,、,提高手术耐受力的准备,判断病人对手术的耐受力：,对病人全身情况要充分了解,心、肝、肾、肺、内、营养,全面了解病史、体检,反对只重视局部病史、体检,病史 体检 实验室检查,70% 20% 10%,资料：,2020/11/4,3,耐受力的分类,第一类：耐受力良好,病人情况较好，,无重要器质病变，,功能处于代偿状态,准备方法：一般性准备,第二类：耐受力不良,病人情况欠佳，对全身造成明显影响,重要器官有器质性病变。,功能失代偿,准备方法：特殊准备,2020/11/4,4,病情分级和手术耐受性,分级 标 准 耐受性, 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 良好, 除外科疾病外，有轻度并存病，,功能代偿健全 良好, 并存病较严重，体力活动受限，,但尚能应付日常工作 差, 并存病严重，丧失日常工作能力，,经常面临生命威胁 风险大, 无论手术与否，生命难以维持24小时,的瀕死病人 不宜手术,2020/11/4,5,三、一般准备,(一),1、适应术中、术后变化的锻炼,大小便、体位,咳嗽、咯痰,术前二周停止吸烟,2、输血和补液,血型、配血,纠正水、电解质失衡,2020/11/4,6,三、一般准备,(二),3、预防感染,施行感染病灶或切口接近感染区域的手术,肠道手术的准备,操作时间长的大手术,污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创,癌肿手术和血管手术、骨科手术,营养不良，激素治疗,2020/11/4,7,三、一般准备,(三),4、胃肠道准备,目的 窒息、吸入性肺炎,肛门松弛、排便,，手术野污染,术后气胀、便秘,一般手术：术前禁食,12,小时 禁水,4,小时,肥皂水灌肠,结肠手术：饮食,抗生素,泻药,灌肠、洗肠,5、其他,：体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、,蛋白质等,2020/11/4,8,四、特殊准备,包括以下几个方面：,营养不良,高血压,心脏疾病,呼吸功能障碍,肝脏疾病,肾脏疾病,肾上腺皮质功能不足,糖尿病,老年病人,2020/11/4,9,营养不良,蛋白质缺乏 血容量,耐受失血、休克,组织水肿 影响愈合,缺乏原因：,摄入不足,消耗过多,合成障碍,补充营养、正氮平衡,2020/11/4,10,高血压、心脏疾病病人,BP160/100mg,，,用复降片,心脏病类型对手术耐受力的影响,非紫绀型先天性心脏病,风湿性心脏病 心律正常，无衰竭 良好,高血压性心脏病,冠状,A,硬化性心脏病 心搏骤停 较差,急性心肌炎 急症 甚差,心力衰竭 急症 34周后 很差,急性心肌梗塞,6个月 很差,2020/11/4,11,心脏代偿功能分类,心脏代偿功能 屏气试验 临床表现 耐受力,良好 30秒以上 负重、快速行走、 近乎一般病人,上下坡,较差 20秒以上 能维持正常活动， 略差,不能跑,削弱 10秒以上 卧床休息，劳动后心悸 较差，抢救,严重损害 10秒以下 不能平卧，端坐呼吸 很差,2020/11/4,12,注意事项,长期使用低盐、利尿药物，纠正水、电解质失衡,贫血，少量多次输血,心律失常：,100,次/分，西到兰0.4,mg,心衰病史，心脏扩大,地高辛0.25,mg 12,次/日,肥胖 脂肪多：操作困难,高血压、糖尿病，心脏潜力小,脂肪多：伤口感染,行动不便：腹胀、肺部并发症,2020/11/4,13,呼吸功能障碍,哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全,肺功能检查、血气分析（见表）,术前准备,停止吸烟2周,雾化吸入,哮喘，地塞米松,术前用药,2020/11/4,14,血气分析与肺功能,PaO,2,SaO,2,PaCO,2,最大通气量 手术,mmHg,%,mmHg,%,正常 70,90 38,42 70,轻度不全 60 90 48 6070 感染控制,严重不全 50,54 40,60,不宜,2020/11/4,15,肝脏疾病,术前肝功能检查：轻度：不影响,损害重：长时间准备，择期,营养不良、腹水、黄疸：不手术,急性肝炎：不手术,术前准备：,保肝,维生素,B、C、,氯化钾,糖、胰岛素、钾,血、白蛋白,2020/11/4,16,肾脏疾病,轻度 中度 重度,24小时肌酐清除率 5180 2150,1,2周,氢化可的松：100,mg/,日,手术中低血压,氢化可的松：100,mg/,日 静注,2020/11/4,18,糖尿病,diabetes,加重糖尿病,应激 周围组织对糖的利用率,儿茶酚胺, 胰岛素释放,施行手术的危险性在于：,可能出现酮中毒与昏迷,易并发感染与败血症,分解代谢亢进，创口愈合慢,血糖,手术、麻醉,2020/11/4,19,糖尿病,diabetes,术前:200,mg/dl +、+,轻度增高无害处，不会低血糖,术中: 无糖液体,术后: 1:5 5%1000,ml 10u,尿糖（+）不用胰岛素 尿糖（+）胰岛素,5,u,尿糖（+）胰岛素,10,u,尿糖（+）胰岛素,15,u,2020/11/4,20,老年病人的处理,老年病人特点,同时患有多种疾病,对疼痛反应迟钝,恶性肿瘤的发病率高,血糖过高,术后腹胀较多,2020/11/4,21,（一）、同时患有多种疾病的处理,了解病史，仔细检查,肺部状况决定术后肺部并发症情况,肺泡壁变薄，弹性,最大通气量、肺活量,注意排痰、抗炎、给氧,2020/11/4,22,（二）、对疼痛反应迟钝的处理,病人不能确切描述疼痛的特征和部位,对感染反应不典型,观察内容：,不能让既往确诊疾病掩盖现有急症,不能因现有急症忽略既往疾病,（三）恶性肿瘤,2020/11/4,23,（三）恶性肿瘤,生物学比年轻人好一些,不应消极、保守,2020/11/4,24,（四）、血糖过高的处理,发生率60%，其中1/3无糖尿病史,不能单纯靠尿糖检测，应定期随访血糖,成人：8.9,mmol/L(160mg/dl),老人：11.2,mmol/L(200mg/dl),老年人空腹血糖：6.1,mmol/L(110mg/dl),低血糖威胁甚为严重,2020/11/4,25,（ 五）、术后腹胀处理,原因：胃潴留,肠麻痹,膈肌,、肺部并发症,胃潴留、胃返流、吸入性肺炎,胃管不要过早拔,便秘：洗肠,前列腺肥大、尿潴留：导尿,2020/11/4,26,第二节 手术后处理,postoperative care,一、卧位,全麻：平卧、头转向一侧,蛛网膜下腔：平卧12小时,硬膜外麻：根据需要安置卧位,颈、胸：高半坐位卧式,腹：低半坐位卧式,肥胖：侧卧,2020/11/4,27,二、活动和起床,原则应早期起床活动，休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱、固定、不应早期活动。,提高肺活量，减少肺部并发症,增加循环血量，减少血栓形成,减轻腹胀，尿潴留,2020/11/4,28,三、饮食和输液,局麻：无不适，进食,腰麻和硬膜外麻：术后36小时,清醒，无不适,腹部手术后：禁食2448小时，排气后流食,输液,补液,2020/11/4,29,四、缝线的拆除和切口愈合的记录,拆线要根据部位、局部血供、年龄,头面颈： 4-5天,下腹、会阴： 6-7天,胸、上腹、背、臀： 7-9天,四肢： 10-12天,减张、关节： 2周,2020/11/4,30,切口分类,清洁切口 无菌切口 甲状腺,大部分切除术,可能污染切口 可能带有污染缝合切口,6小时内伤口清创缝合,新 胃大部切除术,缝合又切开,污染切口 临近感染区或组织直接 阑尾穿孔,暴露感染物的切口 肠坏死手术,愈合分级,甲级 愈合优良，没有不良反应,乙级 愈合欠佳，有炎症反应，如：红肿、硬结,血肿积液等,丙级 切口化脓，切口引流,2020/11/4,31,甲状腺手术后伤口（/甲）,2020/11/4,32,结肠癌根治术后伤口（/乙）,2020/11/4,33,直肠癌根治术后伤口（/丙）,2020/11/4,34,五、引流管的处理,扭曲、阻塞、脱出，注意引流物的颜色、量,拔胃管、排气,时间：,乳胶片：1-2天,烟卷式：1-2天或3-5天,管状引流：4-7天,2020/11/4,35,甲亢术后双侧管状引流,2020/11/4,36,六、不适的处理,疼痛,小手术：止痛片,大手术：度冷丁 4-6小时重复使用,发热,：术后最常见的症状,原因：感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿,恶心、呕吐,麻醉反应,颅内压,、糖尿病酸中毒,肠梗阻,2020/11/4,37,六、不适的处理,腹胀,腹膜炎、麻痹性肠梗阻,腹胀、肠鸣音亢进、气过水声、机械性肠梗阻,膈肌,，影响呼吸，下腔静脉受压，影响切口、吻合口愈合,胃肠减压，肛管排气,2020/11/4,38,六、不适的处理,呃逆,呃逆,不规则膈肌痉挛性收缩，影响休息，消耗体力,原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所引起,常见膈下感染,抽吸胃内积气、积液，必要时镇静药,2020/11/4,39,六、不适的处理,尿潴留,原因,全麻、腰麻病人影响排尿反射,切口疼痛，引起膀胱后尿道括约肌反射性痉挛,不习惯床上排尿,老年男性前列腺肥大增生,处理,稳定情绪,保留导尿,2020/11/4,40,第三节 手术后并发症的防治,一、手术后出血（,Postoperative hemorrhage）,原因：术中止血不完善，结扎、,小动脉痉挛、渗血,表现：中心静脉压,5,cmH,2,O,尿量,25,ml/h,补液后休克不见好转，加重,观察：腹穿,手术,2020/11/4,41,二、切口感染,术后3-4天，疼痛加重，体温升高，白细胞,红、肿、热、痛、压痛,感染深：肿胀、压痛明显、红肿,影响因素,预防,无菌技术,止血、不留死腔,提高机体抵抗力，治疗贫血、水电解质失衡,处理,早期：抗生素,脓肿引流,2020/11/4,42,三、切口裂口,indicial split,原因：,用力、腹压,、,缝合缺陷,营养不良,表现,完全,部分：,皮肤以下深层破裂,形成切口疝,预防,减张缝合,减轻腹胀,减少咳嗽,腹带,治疗,胃肠减压,完全裂开 手术,2020/11/4,43,四、肺部感染、肺不张,pulmonary infection atelectasis,多见于老年人，吸烟人，呼吸道感染者,表现：,发热、呼吸,、脉搏,、罗音、体温,、白细胞,诊断：病史+表现+胸片+血气,预防,治疗,拍背、雾化吸入、抗生素、气切,2020/11/4,44,