我能教你睡——镇静催眠药

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,我能教你睡,镇静催眠药,宋 彬,徐 冬,中枢神经系统药物特点,理化性质：脂溶性高,通过血脑屏障,blood brain barrier,药效学：抑制,or,兴奋,药动学：肝脏代谢，再分布,成瘾性,依赖性,中枢神经系统药物,全身麻醉药物,镇静催眠药,抗精神疾病药物,治疗神经退行性疾病药物,抗癫痫药,镇痛药,什么是睡眠,人的一生,1/3,时间在睡眠,健康生活三要素：睡眠、饮食、运动,昼夜节律：日出而作，日落而息,消除疲劳、促进生长、增强体力、保护身心,什么叫失眠,失眠是一种症状，而非疾病,标准：,入睡困难，难以持续睡眠,白天疲乏，头昏等症状系睡眠障碍所致,仅有睡眠量减少无白日不适，不视为失眠,你有失眠的经历吗？,失眠发病率,失眠的危害,危害身体发育,危害智力发育,影响学习工作,容易导致抑郁,加重身体疾病,世界睡眠日,2001,年：睁开眼睛睡,2002,年：开启心灵之窗，共同关注睡眠,2003,年：睡出健康来,2004,年：睡眠！健康的选择,2005,年：睡眠与女性,2006,年：健康睡眠进社区,2007,年：科学的睡眠消费,2008,年：健康生活，良好睡眠,2009,年：科学管理睡眠。,2010,年：良好睡眠，健康人生,2011,年：关注中老年睡眠,2012,年：健康睡眠，幸福中国,2013,年：关注睡眠，关爱心脏,3,月,21,日,生理睡眠,有节律的睡眠,非快动眼睡眠,(non rapid eye movement, NREM),快动眼睡眠,(rapid eye movement, REM),NREM,1,期：入睡期,2,期：浅睡期,3,期：中度睡眠期,4,期：深度睡眠期,慢波睡眠,(SWS),NREM,REM,脑血流量,降低,升高,呼吸,平稳,浅快不规则,心血管,心率减慢,血压下降,心率加快,血压增高,体温,降低,体温调节功能丧失,眼球,无运动,快速运动,肌肉,张力降低,但能保持姿势,张力显著降低,但支配眼球、听力、呼吸肌肉有张力，阴茎勃起,意义,NREM:,促进生长，消除疲劳、恢复体力,生长激素分泌,REM,神经系统发育到高级阶段的产物,促进脑发育成熟，巩固记忆,与做梦有关,阴茎勃起,疾病发作,睡眠周期,哺乳类动物的唯一特性,睡眠深浅交替，并非由浅入深持续至天明,NREM,的,4,期和,REM,与睡眠质量密切相关,睡眠周期,睡眠的个体差异,1.,年龄增长，睡眠时间变短,婴幼儿：,12-18h,成年人：,7-8h,老年人：,5-7h,2.,年龄增长，,REM,比例减少,婴幼儿：,30%,50%,成年人：,25%,什么时候会睡不着？,考试前紧张,心里挂着事,换了新环境,熬夜玩电脑,喝咖啡或茶,身体不舒服,失眠的原因,(5P),Physiological,：时差、环境、生活方式,Physical,：疼痛、心脑血管疾病,Psychological,：应激、兴奋、焦虑,Psychiatrical,：抑郁症等精神疾病,Pharmacological:,咖啡、茶、酒,失眠的治疗,改善睡眠环境：光、声、床,调整睡眠习惯：作息、饮食,避免睡前服用咖啡、茶或酒,心理治疗：放松、暗示,镇静催眠药,非药物治疗,药物治疗,理想的镇静催眠药,快速催眠,延长睡眠时间，避免早醒,减少觉醒次数,不干扰正常的睡眠节律,无药物依赖性,不影响记忆,即使过量也无生命危险,镇静催眠药,第一代：巴比妥类,(1900,年,),第二代：苯二氮卓类,(1960,年,),第三代：非苯二氮卓类,巴比妥类,1.,长效：苯巴比妥,(,鲁米那,),2.,中效：异戊巴比妥,(,阿米妥,),3.,短效：司可巴比妥,(,速可眠,),苯二氮卓类,1.,长效,(t1/224h),：,地西泮,(,安定,),，氯氮卓,(,利眠宁,),，氟西泮,2.,中效,(t1/2: 6-24h),：,艾司唑仑,(,舒乐安定,),，硝西冸,(,硝基安定,),3.,短效,(t1/26h),：,三唑仑，奥沙西泮，劳拉西泮,非苯二氮卓类,咪唑并吡啶：唑吡坦,环吡咯酮：佐匹克隆,吡唑并嘧啶：扎来普隆,镇静催眠药为什么能催眠？,神经递质,兴奋性中枢递质,抑制性中枢递质,-,氨基丁酸,(GABA),5-,羟色胺,(5-HT),谷氨酸,(Glutamate),乙酰胆碱,(Ach),GABA,：,-,氨基丁酸,一种中枢,抑制性递质,GABA+GABA-R,中枢抑制,镇静催眠药影响,GABA-R,构象,加强,GABA,中枢抑制功能,苯二氮卓,唑吡坦,巴比妥,氟马西尼,苯二氮卓受体,药理作用,&,临床应用,镇静催眠,抗焦虑,抗惊厥、抗癫痫,全麻辅助,量效关系,镇静,催眠,抗惊厥,抗癫痫,麻醉麻痹,Dose:,小,大,呼吸抑制,心血管系统抑制,死亡,安全范围,Drug A,：,巴比妥类,Drug B,：苯二氮卓类,苯二氮卓,唑吡坦,巴比妥,氟马西尼,苯二氮卓受体,苯二氮卓,Vs,唑吡坦,苯二氮卓受体,(BZ-R),分布,BZ-R1:,大脑和脑干,镇静催眠功能,BZ-R2:,皮层，海马，脊髓,抗焦虑,BZ-R3:,小脑,无抗焦虑镇静催眠功能,苯二氮卓,Vs,唑吡坦,苯二氮卓：结合所有的,BZ-R,唑吡坦：仅结合,BZ-R1,特异性高,不良反应少,镇静催眠药,巴比妥类：安全范围窄，较少用,苯二氮卓类：安全，有效,非苯二氮卓类：安全，有效，特异,药物选择,入睡困难：短效,唑吡坦、咪唑安定和溴替唑仑,夜间易醒：中效,艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮,早醒伴醒后难入睡：长效或中效,地西泮或硝西泮,药动学特点,脂溶性高，易过血脑,/,胎盘屏障,口服后吸收迅速而完全,肝脏代谢,代谢产物活性多样化,不良反应,后遗效应：嗜睡，头昏，乏力,耐受性,依赖性,戒断症状,记忆损害,后遗效应,服药第二天晨起后觉得头晕像喝醉酒一样,影响工作，增加日间睡眠，干扰夜间睡眠,记忆力减退，顺行性遗忘,为什么催眠药会越用越不灵？,耐受性,:,连续用药后机体对药物的效应逐渐减弱；加大剂量才能产生应有的药理作用。,机制：,1.,药物在体内受肝脏中药物代谢酶的作用。催眠药促使肝药酶产生增多,诱导现象,2.,长期服用苯二氮卓类使,BZ-R,（,下调）,长期使用依赖性,1.,精神依赖性：,“,失眠恐惧症,”,2.,身体依赖性：,戒断症状,表现：焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力、震颤；严重时出现癫痫样发作，幻觉、妄想、定向力丧失，高热，谵妄,机制：突然停药导致,BZ-R ,安全用药,在医生指导下用药,短期或间断性用药：,不超过,3-4,周，,5+2,模式,用能控制症状的最低剂量,如何减量,&,停药,1.,切忌突然停药，逐渐减量,2.,记录睡眠日志，包括药物使用情况,3.,尽量使用单一种类药物,4.,制定停药计划：,每周逐渐减少剂量,每周逐渐减少使用天数,按需用药策略,镇静催眠药中毒及解救,深度昏迷、,呼吸抑制、,血压下降及休克等,如何解救？,解救措施,1.,洗胃,2.,维持生命体征,3.,苯二氮卓受体拮抗剂：,氟马西尼,苯二氮卓,唑吡坦,巴比妥,氟马西尼,苯二氮卓受体,药物相互作用,不易合用的药物：,肝药酶抑制剂,/,诱导剂,其他中枢抑制药，比如,抗癫痫药,抗精神失常药物,酒精,禁忌症,妊娠和哺乳妇女,肝肾功能不全,呼吸功能抑制,心血管疾病患者,高空作业、机器操作者，驾驶员,老年人使用要点,老年人往往肝肾功能不好,药物易蓄积,小剂量安定或唑吡坦等,失眠的非药物治疗,养成良好的睡眠卫生习惯：,规律的作息时间,创造安静、舒适和安全的睡眠环境,避免睡前做过度兴奋的事情,晚餐后不饮酒、咖啡和茶,避免白天小睡或午睡,失眠的非药物治疗,白天适度的体育锻炼，有助于晚上入睡,失眠的非药物治疗,保持乐观、知足常乐的良好心态,心理治疗,比失眠更可怕的是怕失眠,循序渐进，顺其自然,养成属于自己的习惯,褪黑素,Melatonin,七岁松果体退化，褪黑素减少,抑制生殖系统的发育,白天分泌少，晚上分泌多,合理剂量未知,不良反应未知,病人主述：我吃各类安定,3,年多了，开始是舒乐安定半片，后来,7,粒,/,次。最近很长阶段我都是思诺思半片、氯硝安定一片和舒乐安定一片一起吃，可觉得自己记忆力，办事能力越来越差。再加上不再继续在职研究生课程了，压力减轻了，没理由不戒药了，上个周五我开始戒药，结果我出现了下列症状：晚上整晚都睡不着，焦躁不安，第二天人好像飘上天，然后骨头里好像钻进了好多蚂蚁 ，头涨得不行，连上街过马路都不敢，怕听到喇叭声，觉得自己听力也不行，脑子根本转不起来，一点思考能力都没有。手不断发抖，我都得扶着墙壁才能支撑住身体，我真的无法形容那难受劲，一边瞒着家里，一边想让自己好，怕爸爸骂我。,昨晚我放弃坚持，吃了两粒舒乐和半粒思诺思，睡得挺稳，但第二天还是有点紧张。我去过一家医院，医生说用美抒玉来帮我戒安定，其实我没什么问题，就是心理有点压力，到现在都没结婚 ，怕人家说我老姑娘。我每天工作电话很多，我都很怕电话了，怕与人接触，觉得自己好懦弱。医生，帮帮我吧！,Case 1,：,26,岁，女性，长期失眠,为什么常服催眠药会越用越不灵呢,?,长期服用镇静催眠药易出现什么现象？突然停药会出现什么现象,?,如何预防和治疗,?,病人除了失眠症状外，还有其他疾病吗？如何治疗？,如何帮助长期失眠的病人改善睡眠？,Question,：,病人主诉：近一个月来，晚上很难入睡，睡着后醒来数次，几乎每晚都如此，对第二天的工作有很大干扰。我自己买了一些非处方的催眠药，但效果不佳且服药次日会出现后遗效应。,其他信息：病人身体素质较好，她习惯每日早上喝一杯咖啡，白天喝六罐可乐，晚餐时喝一杯啤酒。,Question,：,作为医生，你觉得还希望了解病人哪些情况？,对她最佳的治疗方案是什么？,如果需要用药，最好用什么药？,Case2,：,53,岁，女性，短期失眠,今天是世界睡眠日，受联合国睡务组织委托，我特地提醒你：合理避睡减睡是可以的，但经常逃睡漏睡就不对了，望你按时交纳个人所得睡，确保健康！,