心血管疾病合并糖尿病的处理

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管疾病合并糖尿病的处理,心血管疾病合并糖尿病的处理心血管疾病合并糖尿病的处理,糖尿病,（DM）也称,糖脂病,，或称,代谢综合征,，和心血管疾病关系密切，备受关注，且2型糖尿病防治策略：,从降糖治疗变为全面防治心血管,危险因素 。,如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！,第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,流行病学现状,1. 2型糖尿病和心血管疾病关系：,一些大规模多中心随机双盲对照临,床研究和大系列荟萃分析结果表明：,702型DM患者死于心血管病，而其,中一半死于CHD。,2型 DM 冠心病死亡危险性较非DM,者高24倍。,2型 DM 冠心病死亡危险性与非DM者,AMI后1年内死亡危险性相同。,发病机制：,高血糖与大血管（CA等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确,：,（1）2型DM大血管病危险因素复杂，除高血糖,外，尚有非DM者的心血管病的传统危险因素,（如高血压、吸烟等）；,（2）2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前；,（3）2型DM大血管病变在糖尿病前期空腹血糖升高,以前已出现（UKPDS表明，新诊断2型DM,已50有血管并发症）。,多数人认为，DM易患CHD可能：,（1）动脉硬化（AS）脂相（“脂中毒”）,（2）胰岛素抵抗,（3）合并其他CHD多危险因素：包括肥,胖、高血压等,（4）血流动力学异常,（5）非酶促糖基化反应异常,（6）高凝状态，血栓倾向,总之，危险因子协同作用致2型DM合并CHD（见图）：,宫内及婴儿期营养不良,胰岛素B细胞 血供不足,中心性肥胖 内脏性肥胖,骨骼肌血供,肾脏血供,肝脏血供不足,胰岛素原,胰岛素,胰岛素抵抗,ACE,血管紧张素原,微蛋白蛋白尿,APOE,肝脂肪酶,PAII,高血糖状态,血压,纤维蛋白原,TC,TG,2型DM,CHD,氧化加剧糖基化或,遗传因子,临床特点,1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：,（1）心律失常发生率高且较为严重，,原因：,DM致代谢紊乱； 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。,（2）心力衰竭增多、程重严重，,原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO,。,临床特点,1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：,（3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，,原因：,心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放,（4）MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。,2、DM合并CHD者冠脉造影特点：,（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样；,（2）PTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高。,（3）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。,3、年龄大、病程长,糖尿病心脏病包括四个主要情况：, DM并CA疾病；, 糖尿病自主神经性心脏病；, 糖尿病心肌病；, 糖尿病心脏毛细血管病变。,但主要是糖尿病合并CHD与糖尿病心肌病鉴别（见表）,鉴别诊断,DM合并CHD与糖尿病心肌病鉴别,项目 DM合并CHD 糖尿病心肌病,病理特征,大CA粥样硬化病变心肌 微小血管变化，心肌细胞肥大，,缺血坏死 心肌纤维化,临床表现,心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性HF及限制性心肌病特征,失常、心力衰竭,HF,左心室收缩功能性HF 舒张功能性HF为主，后为混合性HF,实验室检查,CAG：,大血管多支，多位，多远 中、小血管或微小管病变,端粥样硬化病变或大及中,小血管联合病变,高频ECG,：,（）率低 （）率高,心率变异性：,治疗,再通(药物或PTCA支架等) 控制血糖、降压，保护心肌,抗凝，控制血糖，对症、 、抗心衰等,支持疗法等,糖尿病性心肌病诊断,1. 有明确的DM史或标准,（1）糖尿病：,空腹血糖（FPG）,7.0mmol/L(126mg/dL),或者OGTT（葡萄糖耐量试验）,2h血糖或随机血糖,（2）空腹血糖损害（IFG）,FPG6.1mmol/L（110mg/dL）且7.0mmol/L（126mg/dL）,2h的PG7.8mmol/L（140mg/dL）,（3）糖耐量减退（IGT）,FPG7.0mmol/L（126mg/dL）,OGTT 2h PG7.8mmol /L（ 140mg/dL）且11.1mmol/L,（200mg/dL）,11.1mmol/L （ 200mg/dL）,糖尿病性心肌病诊断,2. 有心脏病的三个期临床表现：,（1）无症状期：,有糖尿病II型者多见，“ 三多”症状不明显，仅有餐后2小时血糖异常或糖耐量异常，无创心功能检查E/A,、EF,、ECT；心肌病变特征，眼底检查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，CAG（一）。,糖尿病性心肌病诊断,2. 有心脏病的三个期临床表现：,（2）有症状期：,心肌病变症状有心悸、气急、AP、心律失常等，ECG、胸片、LVH、心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低下。,（3）心力衰竭期：,LVHF为主或全心衰竭等。,3. CAG（一）,4. 排除CHD，高心，扩张型心肌病等。,治 疗,（一）按CHD的处理原则及治疗：,主要为“ 三 抗”：抗缺血、抗凝、抗脂,1. 抗缺血,硝 酸 酯：,1879年首次用NG治疗AP，现已140多年。,作用,：,小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉(心外膜下的CA)；大,剂量：扩张阻力小动脉降压。,临床指征,：, CAD：（ACS、AP、CA痉挛，无痛性心肌缺血、AMI）, CHF, 控制血压（高血压急症）,硝酸脂可能有益作用：,（1）扩张CA； （2）降低心脏前后负荷；,（3）使血流向心内膜损区重新分布；,（4）高血压急症/危象；,（5）成人呼吸窘迫综合征； （6）改善心室重构；,（7）抑制血小板聚集； （8）抑制白细胞粘附；,（9）保护内皮细胞； （10）抑制LDL过氧化。,A,Betaloc（片剂/胶囊）,比索洛尔（康可、博苏）,卡维地洛（达利全、洛德、金洛）,Ca,+,A,异搏定,硝苯地平：（控释、缓释、长效）,氨氯地平（络活喜、施慧达）,非洛地平（波依定）,拉西地平（乐息平）,拜心同,地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）,2. 抗栓不溶栓,抗血小板：,ASA,力抗栓,氯吡格雷（波立维、泰嘉）,静脉GP IIb/IIIa,抗凝血酶：,肝素,低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素,3. 抗/降脂药物,他汀类：,洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀,贝特类：,非诺贝特（力平之）,（二）控制血糖,要求：,1）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血,糖、HbA1c28为肥胖）,腰围：男 85 cm 女 80cm,3. 积极降压,ACEI、ARS、,小剂量利尿剂，选择性A、长,效Ca,+,A、不用A,谢谢大家！,