资源描述
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Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前置胎盘查房,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,文献报道,国外：,0.5%,国内：,0.24,1.57%,发病状况,查房目的及要求,1,、 掌握前置胎盘病因、分类、临床表现、,预防,2,、 提高对凶险型前置胎盘病人的观察、护,理技能，减少母婴的并发症,3,、宣传避免无指征剖宫产,查房重点,1,、为什么会发生前置胎盘？,2,、怎样观察前置胎盘？,3,、前置胎盘发生阴道流血后我们该怎么？,4,、如何预防？,一、为什,么,会发生前置胎盘？,解剖位置,胎盘在正常情况下附着于子宫体部的,前壁、后壁或侧壁。,7,定 义,妊娠,28,周后，胎盘附着于,子宫下段,，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,子宫内,膜病变,或损伤,胎盘异常,1,、多次刮宫,2,、产褥感染,3,、辅助生殖技术,4,、剖宫产,5,、子宫手术史,1,、双胎妊娠时胎盘面积过大,2,、副胎盘,3,、膜状胎盘,受精卵宫,腔滋养层,未发育到可,着床向下,游走到子宫,下段着床,发育成前置胎盘,病因 ？,受精卵,滋养层,发育迟缓,正常胎盘,副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,胎 盘 异 常,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘,。,受精卵正常着床,受精卵着床子宫下段,受精卵滋养层发育迟缓,分 类,1,、根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,2,、根据疾病的凶险程度：凶险性前置胎盘和非凶险性前置胎盘。,1,、完全性（又中央性）前置胎盘,2,、部分性前置胎盘,3,、边缘性（低置）前置胎盘,完全性（又中央性）,前置胎盘,部分性前置胎盘,边缘性（低置）前置胎盘,胎盘下缘与宫颈内口的,关系,按凶险程度分类,凶 险 性 前 置 胎 盘,位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处,前,置胎盘,常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率增,高，如不及时、果断处理，会危及产妇生命。,1,2,3,4,5,.,妊娠晚期（,28W,后）或临产时,无诱因,无痛性,反复阴道流血,体征与出血量有关,大量出血呈现面色苍白、脉搏增快,微弱、血压下降等休克表现。,主 要 临 床 表 现？,部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止, 对于不出血者,B,超能协助诊断,其 他 临 床 特 征,贫血、休克,由于反复多次或大量阴道流血,引起,，贫血的程度与阴道流血的量及流血持续时间成正比，出血严重者可发生休克,胎位异常,常见胎头高浮、耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）,胎儿窘迫。,由于反复多次或大量阴道流血,使,胎盘供血不足,引起,对母儿的影响？,对孕妇的危害：,1,、出血,2,、胎盘植入,3,、产褥感染,对胎儿的危害,:,1,、,FUR,、胎儿窘迫甚至胎死宫内,2,、早产率高,3,、围生期死亡率高,二、怎样观察前置胎盘,?,前置胎盘的出血机理,妊娠晚期子宫下段逐渐伸展,附着于子宫下段的胎盘不能相应伸展,而与其附着处分离，发生错位,血窦破裂出血。,阴道流血发生迟早、反复发,生次数、出血量多少与胎盘类型有,关。,不同类型与阴道流血对比,前置血管：,是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口， 前置血管发生破裂，胎儿失血，可致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。,前置胎盘发生阴道大出血的预测,(1),宫颈管长度：,妊娠,34,周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度,3cm,大出血而急诊剖宫产手术的风险增加。,(2),胎盘边缘出现无回声区：,覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的,10,倍。,(3),“凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。,发生大出血之前采取的应急预案？,1、,成立急救小组，积极联系麻醉科、手术室、输血科，开通急救绿色通道。尤其对Rh(-)者提前做好沟通。,2、,配血，备好抢救药、物品（如止血药、静脉留置针、输血器、加压输液器、导尿管），床旁氧气装置完好备用。,3、,预测前置胎盘大出血，通过超声和MRI检查，了解宫颈管长度、胎盘有无回声区、胎盘是否有植入等情况高度重视。,4、严密观察阴道出血、孕妇生命体征、意识及瞳孔情况，尤其加强夜间巡视，若出现异常情况配合医生迅速作好术前准备工作。,观察时注意！,慎做阴道检查,（哪些情况下才做？）,严禁肛查！危险,！,为什么？,硫酸镁作用、管理、注意事项,镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；,镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素,的反应，从而缓解血管痉挛状态；,镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮血管损伤；,镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,诊 断,1,、病史及临床表现,2,、超声检查：准确性在,95%,以上,3,、产后检查胎盘及胎膜,产 后 诊 断,胎膜破口距胎盘边缘小于,7,cm,提示为前置胎盘,前置部分胎盘母体面陈旧,性黑紫色凝血块附着,胎盘胎儿面有无血管断裂，,提示有无副胎盘,3,、前置胎盘发生阴道流血后我们该怎么？,治 疗 原 则,抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎,位、胎儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等,综合判断决定,处理方案。,1,、期待疗法,2,、终止妊娠,期 待 疗 法 指 征,孕妇一般情况良好,孕周34周,胎儿存活,胎儿体重2000克,阴道流血不多,该孕妇入院时一般情况好,孕周,31+,3W,妊娠,胎心,140,次,/,分,胎儿估重,1800g,入院前,2,天阴道出血,50ml,入院当日阴道出血,20ml,终止妊娠指征,孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠,胎龄达,36,周以后,出现胎儿窘迫,胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟,终,止,妊,娠,1,、紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命，应 果断终止妊娠。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，,短时间促肺成熟后终止妊娠,大量阴道流血,危及孕妇生命时，,不论胎龄大小均应立即剖宫产。,择期终止妊娠,2,择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选。,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,完全性前置胎盘,孕,37,周,部分性前置胎盘 宫颈内口情况适时,边缘性前置胎盘 孕,38,周,前置胎盘合并胎盘植入者 孕,36,周,少量阴道流血,阴道分娩指征,1、仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘出血 不多、头先露、宫口已开大,、,估计短 时间内能分娩者。,2、若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。,大出血时的紧急救护,1,迅速建立静脉通路（常规,2,组）,纠正休克,（,1500ml /30,分）,（液体复苏原则）,输全血和少白红细胞、血浆、冷沉淀等,2,注意液体的组合与分配，预防肺水肿及低氧血症的发生。,3,遵医嘱滴入抗酸药、利尿药和血管活性药等,4,监测生命体征、阴道流血情况和血氧饱和度的动态变化。,5,保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道,6,持续吸氧，确保重要脏器的氧供,4,、如何预防？,(1),加强产前检查及宣教，早期诊断，正确处理,(2),推广避孕，防止多胎、多产、多次刮宫,(3),避免无指征剖宫产,(4),宫腔操作时，注意防止发生损伤和炎症,(,5,),妊娠期出血及时诊治,预 防,全球剖宫产现状调查,1、9个亚洲国家107950孕妇参加，剖宫产率27.3% 中国46.2%，明显高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。,我国最为显著，部分地区达80%以上。,2、中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势：由1991年的1.4%上升到2003年的17%， 2006年以后，剖宫产率达到50%以上。,我科剖宫产率： 2013年64%,剖宫产并发症,剖宫产的滥用，必将给人类造成灾难性的后果母儿身心受损,1,、对孩子：,未经过产道挤压的新生儿容易发生吸入性肺炎、RDS,国外最新研究成果表明:剖宫产孩子入学后更容易发生注意力障碍，脾气暴躁动作笨拙等感觉统合失调,2,、对母体的影响,产后出血率、产褥感染率均较自然分娩高N倍,再次妊娠时,：,前置胎盘、胎盘植入发生率增高,（疤痕子宫） 子宫破裂 ，子宫切除率和患者病死率均较高,凶险性前置胎盘,增高,剖宫产率增加引发的问题,产科面临着越来越大的压力和严峻的挑战,1,、由于产科本身就比其他专科有着更大的风险性,（待产过程中母儿有许多不确定因素）,2,、来自病人、家属及社会期望值较高、意愿与医学原则的矛盾等,给产科在处理适应证的选择以及对出现的并发症和非理想后果的解决等,提出了新的问题,产科热点问题,1,、疤痕子宫产后出血的预防策略,2,、凶险性前置胎盘的保留子宫的手术治疗,3,、穿透性胎盘植入的处理,病 史,黄敏,32,岁,因“剖宫产术后,5+,年，停经,31+3W,，反复阴道流血,2+,月”于,2014-03-04 17,：,22,入院。,该妇孕期未定期检查，,2+,月前少量阴道出血就诊绥阳中医院治疗,7,天，,15,天前再次就诊绥阳中医院治疗，,2,天前阴道出血,50ml,，今日阴道出血,20ml,，转入我院，我科以,“31+3W,妊娠,G3P1-LOA,待产、中央性前置胎盘、贫血、疤痕子宫,”,收治。,病 史,入院评估：,T,：,36.6 P,：,92,次,/,分,R,：,21,次,/,分,BP,：,130/80mmhg,，贫血貌，心肺无异常，双下肢水肿（,-,），,5+,年前剖宫产一次，人工流产一次。入院时压疮评分,20,分，生活自理能力评分,50,分，跌倒评分,40,分，无管道，疼痛评分,0,分。,产科检查：宫高,31CM,，腹围,111CM,，胎儿体重估计,1800g,，胎心：,140,次,/,分，先露头，未入盆，未扪及宫缩，骨盆测量,25-29-20-9,，未作肛门及阴道检查。,辅助检查,B,超：双顶径，股骨长，羊水指数,8.0CM，,胎 盘位于后壁，下缘完全覆盖宫颈内口，为中央性前置胎盘,MRI：示胎盘前下壁植入,实验室检查：,WBC 10.9 10*9/L,10*12/L,HGB 98g/L,心电图：正常,期待疗法过程中阴道流血情况,03-04,阴道流血量约,20ml,03-09,：,11: 46,阴道流血量约,80ml,17：17,阴道流血量约,60ml,21：38,阴道流血量约,70ml,03-09,累积出血量达,210ml,，,急诊行剖宫产终止妊娠。,护理诊断、措施、效果评价,护理诊断、措施、效果评价,与手术室的交接重点,1、与手术室做好病人病情交接,2、,特殊药物,欣母沛的交接,剖宫产术中情况,03-10 01:22,术中顺娩一活女婴，体重,1400g,，,Apgor9,分,/1,分钟，,4,分,/5,分钟，,8,分,/10,分钟， 羊水,III,度，术中失血,3500ml,，,予行双侧子宫动脉结扎术,+,宫腔填塞纱布术,+,双侧输卵管结扎术，输液,5100ml,，输少白红细胞,6,单位，血浆,400ml,，尿量,300ml,。,术后诊断：,1,、产后出血,2、失血性休克，失血性贫血,3、中央性前置胎盘,4、疤痕子宫,5、羊水过少,6、羊膜炎？,7、,32+2WG3P2-LOA,剖宫产一活女婴,8,、早产,9,、早产儿,10,、新生儿轻度窒息,因病情危重转,ICU,治疗,。,ICU,监 护 情 况,03-10 03:10,07:30,阴道活动性出血,1430ml,，凝血功能异常,，,予继续促宫缩、输血、补液保留子宫治疗。,03-10 09:00-11:00,再次阴道流血约1000ml，色鲜红，考虑子宫下段复旧不良，为挽救生命，与家属交代病情后急诊行子宫全切术。,二次手,术,情况,术中膀胱破裂，再次出血,700ml,因病情危重，术毕继续返,ICU,监护,再次入,ICU,监护情况,持续心电监护，呼吸机辅助通气，抗生素抗感染治疗，补液、输血等支持治疗,03-11,并脱呼吸机拔管,转出情况,ICU监护2天，,生命体征平稳，神志清楚，对答切题，病人出血已控制,，,腹软,，,术区敷料干燥，腹腔引流管通畅，引流出淡血性液，已排气，已进食。已顺利拔出气管插管,03-12 14,：,30,转入我科治疗,转入产科护理评估,03-12 15:22,产妇病情平稳，由,ICU,转入产科继续治疗，,评估：,T,：,37.2 P,：,76,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP116/69mmhg,，,SPO297%,产妇诉咽痒，咳嗽，咳白色粘液痰，双肺未闻及湿罗音。术区敷料干燥，深静脉置管、腹腔引流管及尿管引流通常。此时压疮评分,17,分，生活自理能力评分,60,分，跌倒评分,30,分，管道为深静脉置管、腹腔引流管及尿管，疼痛评分,1,分。,转入产科护理评估,目前诊断：,1,、产后大出血,2,、失血性休克 失代偿期,3,、失血性贫血 重度,4,、获得性凝血病？,5,、中央型前置胎盘,6,、子宫全切术后,7,、电解质紊乱,8,、膀胱破裂,9,、疤痕子宫,10,、羊水过少,11,、羊膜炎？,12,、早产,13,、早产儿,14,、新生儿轻度窒息,术后护理诊断、护理措施及效果评价,术后护理诊断、护理措施及效果评价,术后的护理重点,1、膀胱破裂后，应着重观察尿液量、颜色、性状等,2、子宫全切术后，应着重观察腹腔引流液的量、颜色、性状等,健康教育,1,、注意营养，饮食以高蛋白、低脂肪、含铁丰富饮食为主，并多进食粗纤维饮食，以保持大便通畅，预防感冒，避免排便困难及咳嗽而引起腹压过高导致残端出血,2,、多卧床休息,教会病人作踝部运动操，防止卧床期间双下肢静脉血栓形成,3,、每日饮水,2000,毫升以上，避免泌尿系感染,4,、保持会阴清洁，勤换内裤，防止逆行感染,5,、宝宝治疗期间，指导手法挤奶，保持泌乳,出院指导,1、一个月内卧床休息，避免运动,2 、 三个月内禁同房、盆浴,3、半年以内禁负重的体力劳动,4,、增加营养，指导用药，纠正贫血,5,、随诊,术后病房的护理观察重点,患者住院28天，一般情况好，术后切口未完全愈合，予再次换药，因经济原因要求出院，告知患者出院后可能出现切口愈合不良、感染，必要时二期缝合等，患者及家属表示理解。,2014,年,4,月,1,日签字出院。,转 归,电话回访,1、病人切口愈合好,2、情绪稳定、乐观，能接受现状,3、饮食、睡眠好,4、夫妻感情和睦,总结,1,、前置胎盘,发病的主要原因、分类及临床 表现、治疗原则是什么？,2,、,叙述该病人病情发展经过，如果不及时处理还会出现什么更大危险？,3,、请问该病人的可能护理诊断是什么？,2014,年4月 产科,紧急转运,在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，,抑制宫缩的条件下，由有经验的医生护送，,迅速转院。,谢谢大家！,结 语,
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