抗凝治疗监测

,抗凝治疗监测,一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为,7-10%,。,1. APTT,监测：小剂量（,5000-10000u/24h,）,可不监测。应用中剂量以上必须监测。,APTT,较正常对照延长,1.5-2.5,倍为宜。,2.,血浆肝素浓度为,0.2-0.5u/ml,是最佳选择。,3.,低分子肝素监测：目前多用抗因子,a,活性作为指标，以,0.5-4.0,个抗,a,单位,/ml,为最佳指标。,4.,血小板计数：应用肝素过程中需监测,PLT,，,应在（,50-60,）,10,9,/L,以上。,二、口服抗凝剂监测,1.,传统监测指标，,PTR,维持在,1.5-2.0,为佳。目前美国胸科医师学会推荐：,DVT,、,肺梗死、心梗等,INR,为,2.0-3.0,，,PTR,为,1.3-1.5,，而心源性血管梗塞和机械性心瓣膜置换术患者,INR,在,2.5-3.5,，,PTR,在,1.5-2.0,。,2.,凝血酶原片段,F1+2,的监测：在口服抗凝剂的起始阶段，首先是半寿期短的因子,活性迅速减低，随后才是因子,和,的活性减低。因此当,PT,开始延长时，仅反应因子,活性减低，而不能全面反映其他因子活性，这也意味着尽管,PT,检测值在有效治疗范围内，患者不一定达到足够的抗凝目的。应用小剂量口服抗凝剂治疗时，,PT,也不够敏感，为了克服上述缺点，检测使其稳定在,0.1-1.5nmol/L,之间较为理想。,五、溶栓治疗的监测,1.,Fg,、,TT,、,D-D,、,FDP,监测,Fg,在,1.2-1.5g/L,，,TT,是正常对照的,1.5-3.5,倍；,FDP,是,300-400mg/L,最为合适；,D-D,在大剂量或持续溶栓的前,3,天，可能单独高达,4000ug/L,以上，但出血几率不高，可作为溶栓剂量的达标指标。,2. TAT,检测,Gulba,等报道，溶栓治疗开始的,120,分钟内，血浆,TAT,6ug/L,在鉴别血管持续开通和未通，溶栓治疗的敏感性和特异性分别为,92.5%,和,93.3%,。故当,TAT,20-40ug/L,时，显示发生溶栓后再栓塞，因此，,TAT,也可作为观察溶栓治疗疗效的指标。,三、抗血小板治疗的监测,小剂量阿司匹林不需监测，但在应用噻氯砒碇在,250-500mg/d,时，在开始用药,1-2,周内需要每周检测血小板聚集实验，,1-2,次使,PagT,抑制率维持在,30-50%,；出血时间（国际标准法参考值,8min,）,延长,1.5-2,倍，,PLT,减低为,10010,9,/L,的,50-60%,为宜。,四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纤酶）的监测,Fg,维持在,1.2-1.5g/L,，,血小板为（,50-60,）,10,9,/L,为宜。,血小板检查及质量控制,9/21/2024,6,解放军总医院,八,一,血小板变形,纤维蛋白原受体,(b/a),血小板血栓,血小板聚集原理,诱导剂,(ADP,或,AA,),诱导剂受体,b,a,FiB,血小板聚集率,血小板的浓度,药物干扰,抗凝剂种类,抗凝剂用量,PRP,保存的条件,血小板聚集仪,(,比浊法,),工作状态,聚集剂的研制与保存,PRP,保存的时间,PRP,的制备,血浆的,PH,变化,血小板聚集的质量控制,阿斯匹林治疗过程,血小板聚集、,GMP-140,、,TXB,2,结果比较,0,10,20,30,40,50,60,70,80,2,4,6,8,10,12,14,16,18,服,药,后,4d,服开,药始,后停,4d,药,服,药,前,停,药,后,10d,停,药,后,2d,停,药,后,4d,停,药,后,6d,停,药,后,8d,AA,TXB2,GMP-140,“,PF-100”,检测 血小板粘附聚集功能,流式细胞术检测血小板功能,2.,冠心病病人、高血压病人血小板微粒上表达,CD62p,、,活化,GPb/a,的检测。,实验结果,冠心病、高血压病人血小板微粒上表达,CD62p,、,活化,GPb/a,（,XSD,）,100,正常对照,冠心病,高血压,服药前,服药后,5d,停药后,3d,4.,冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上,CD62p,、,活化,GPb/a,表达的动态变化,实验结果,冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达,CD62p,、,活化,GPb/a,（,XSD,）,100,凝血质量控制,实验器材,.,用一次性塑料采血管或硅化玻璃管注射管。,.,采血针长度与口径标准化,，,规定,21G1.5,或,20G1,.5,.,收集血液应用清洁塑料管或硅化玻璃管,避免表面激活,.,最好使用真空采血管,.,样本采集,.,采血技术要熟练,最好”一针见血”,最好使用双管法。,.,收集静脉血,采血前不应拍打前臂,.,.,抗凝剂合理使用,.,止血带不可束得太紧且不要超过,5,分钟,.,死腔对血小板活化和,APTT,的影响,死腔,概念,真空采血管中,未被血液填满,的空腔,采血量,5ml,的采血管死腔,死腔,满管标本,为什么产生这种现象？,血小板,a,-,颗粒,PF4,死腔,PF4,释放,PF4,与标本内,肝素分子结合,发生错误：,APTT,值降低,CD62p,(GMP140),PAC-1,(b/a,复合物）,抗凝剂的选择,肝素抗凝血与,AT-,结合抑制许多凝血反应,ICSH,及,ICTH,推荐使用,3.2g/dl,（,0.109mmol,）,枸橼酸钠,枸橼酸钠可保护,因子、,因子稳定性,枸橼酸钠抗凝血的肝素治疗病人,APTT,敏感性远高于草酸盐者,草酸盐抗凝血，草酸与钙离子形成不溶性沉淀，不能用仪器法,EDTA,抗凝血能抑制或干涉纤维蛋白单体聚合,9/21/2024,25,抗凝剂与血液比例对,PT,的影响,红细胞压积,(%),抗凝剂,:,血液,PT,（,秒）,40,50 1:9 11.7,40,50 1:5 18.7,47 1:9 10.8,72 1:9 12. 9,15.2 1:5 10.7,15.2 1:9 10.8,抗 凝 剂 量 的 影 响,Hct,对枸橼酸钠抗凝血浆,APTT,，,PT,的影响,9/21/2024,26,八,一,Hct,(%),10,20,30,46,50,60,70,80,20,30,40,60,APTT,(s),Hct,(%) PT (s) APTT(s),10 10.00.58 24.33.2,20 10.40.17 28.21.4,46 11.10.66 33.34.3,60 13.51.46 37.24.0,70 14.90.98 38.53.1,80 52.57.74 60.510.3,试 剂 的 选 择,抗凝剂的校正,9/21/2024,27,采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平,.,也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积,: (1),使用公式计算用量,;,抗凝剂用量,=,0.00185,血量,(ml)(100-,病人红细胞压积）；,根据,Hct,变化,抗凝剂用量效正图,9/21/2024,28,红细胞比积,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,20 30 40 50 60 70 80,20 30 40 50 60 70 80,试管内枸橼酸钠量,ml,抗凝剂的校正,2ml,5ml,10ml,红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系,9/21/2024,29,红细胞压积,(%),枸橼酸钠溶液浓度,(g/dl),10,10-20,2055,5560,6070,70,5.63,5.23,3.2,2.69,2.19,1.57,标本运送与保存,运送标本要避免阳光直射，减少震动。,原则上取血后立即送检。因子,(,特别是,因子,),分析,最好在血检实验室取血。,冰箱保存血浆要放在塑料管内，防止冷激活。,取血后标本最好在,4,小时内完成，室温保存不超过,4,小时,不同条件保存下对,APTT,的影响,9/21/2024,31,4,20,32,0,6h,12h,24h,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,46,48,50,52,不同条件下保存血浆对因子,，,，,，,的影响,9/21/2024,32,（水箱内）,20,（室温）,4,（冰箱内）,0 6h 12h 24h,0 6h 12h 24h,0 6h 12h 24h,95% 45% 29%,活性,134 65 55 7,134 122 56 41,134 127 61 39,48% 41% 5%,94% 42% 30%,*,125 121 112 106,活性,125 82 73 37,125 121 104 93,97% 88% 90%,70% 58% 29%,96% 83% 74%,*,102 103 100 98,活性,102 87 82 63,102 101 99 91,100% 99% 96%,85% 80% 62%,99% 97% 89%,*,101% 100% 102%,活性,85 84 85 82,85 87 83 86,85 86 85 87,98% 100% 96%,102% 97% 101%,*,不同条件保存血浆对凝血因子活性的影响,保存温度,因子,因子,因子,因子,与时间（,h,）,X,（,%,）,X,（,%,）,X,（,%,）,X,（,%,）,33,（,水箱内）,即刻,101 105 92 85,6 98 97 79 75 88 95 97 92,12 100 99 62 60 51 55 69 65,24 73 71 23 21 23 25 54 51,20,（室温）,即刻,101 105 92 105,6 101 100 85 80 92 100 105 100,12 104 102 65 61 72 78 102 97,24 104 102 45 42 63,63,98 93,4,（冰箱内）,即刻,101 105 92 105,6 105 103 104 100 93 100 103 99,12 100,100,99 94,94,100 82 78,24 102 101 95 91,91,99 82 78,不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响,保存温度,AT-,蛋白,C,蛋白,S 2-,抗纤溶酶 纤溶酶原,与时间,X X,#,X X,#,X X,#,X X,#,X X,#,32,即刻,121 107 127 81 86, 110 106 131 82 87,2h,107 88 96 91 125 98 80 99 82 95,102 93 96 91 128 98 84 102,84 97,6h ,98 81,91 85 106 83,84,102,87 101,97 88,86 81 108 82 85 103 92 106,24h 94 78 59 55 104 82 95 116 105 122, 86 78 45 42 101 77 93 114 104 120,20,即刻,121 107 127 81 86, 110 106 131 82 87,2h 115 95 101 94 115 91 81 100 94 109, 106 96 94 89 120 92 84 102 92 106,6h 105 87 95 88 103 81 83 102 101 117, 103 94 88 83 106 81 90 109 98 123,24h 97 80 74 69 98 77 91 111 93 108, 90 82 59 56 93 71 100 122 100 115,不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响,保存温度,AT-,蛋白,C,蛋白,S 2-,抗纤溶酶 纤溶酶原,与时间,X X,#,X X,#,X X,#,X X,#,X X,#,4,即刻,121 107 127 81 86, 110 106 131 82 87,2h 99 82 97 91 112 88 81 100 89 103, 92 84 92 87 117 89 84 102 91 104,6h 94 78 89 83 108 85 84 103 78 91, 85 77 91 86 111 85 88 107 75 86,24h 84 69 81 76 102 80 89 109 86 100, 86 78 85 80 105 80 90 109 92 106,-2024h 125 103 99 93 112 88 81 86 100, 109 99 96 91 117 89 82 78 90,48h 122 101 83 87 107 84 84 85 99, 107 99 93 87 111 85 85 86 93,表示用硅化玻璃管保存的样本,表示用普通玻璃管保存的样本,表示此时结果相当于即刻结果百分比,不同条件下保存的血浆,FDP,及,D,二聚体假阳性数目（,10,例）,温度,-20 4 20 32,时间,FDP D- FDP D- FDP D- FDP -D,0 0 0 0 0 0 0 0 0,2 0 0 0 0 0 0 0 0,4 0 0 0 0 0 4 0 4,6 0 0 0 0 0 4 0 4,20 0 0 0 0 0 10 0 10,标本的保存时间与温度,检测项目,-80 -20 4 20 30,以上,APTT,至少保存,1,个月,6h 6h 2h,因子,至少保存,1,个月保存,24,小时,6h 6h,即刻实验,因子,.,至少保存,1,个月,24h 6h,即刻实验,因子,至少保存,1,个月,24h 24h,PT,至少保存,1,年至少保存,1,个月,24h 6h 4h,因子,至少保存,1,个月至少保存,1,个月,24h 6h,即刻实验,因子,至少保存,1,个月至少保存,1,个月,24h 6h 6h,因子,至少保存,1,个月至少保存,1,个月,24h 24h 6h,AT-,至少保存,1,个月至少,48h 6h 6h,PC,，,PS,至少保存,1,个月至少,48h 6h 2h 2h,纤溶酶原至少保存,1,个月,48h 24h 6h 6h,试剂要求,以英国比较凝血活酶（,parative,throwboplastin,.,简称,BCT,）,为基础，制备的人脑制品为,WHO,白原级凝血活酶参考品，编号为,67/40,（,primary,refereuce,preparat:on,）,WHO,指定一些国家参考是实验室以牛脑（,68/434,）兔脑（,70/178,）的制品用,67/40,标化后，作为次级参考品（,secoudary,refev,ercce,preparation),。,自制或商品出售的凝血活酶必须标有,ISI,值。,标本制备,.,离心前注意标本的量，离心后注意血浆的量（,HCT,）,以保证抗凝剂与标本最适比例。,.,注意血浆有无明显溶血黄疸及脂血症,PT,及,APTT,都使用,PPP,血浆,试剂的要求,.,氯化钙（,CaCL,2,）,溶液：浓度为,25mmol/L,.,抗凝剂：,109gmmol/L,枸橼酸钠液（相当于舍,2,个结晶水的枸橼钠,3.2g/l,）,.,凝血活酶试剂,质控物（正常及异常对照血浆）,试剂的选择,两组患者三种试剂的,PT,结果,Thrombotest,2.931.69 3.320.96,Nycotest,3.381.76 2.951.32,Nycoplastin,2.381.00 2.531.07,肝病,口服抗凝治疗,根据不同目的选择不同,APTT,试剂,不同活化剂对检测物的敏感性比较,APTT,试剂,对因子敏感性对肝素敏感性对狼疮抗凝物质敏感性,硅藻土,+ + +,白陶土,+ + +,鞣花酸,+ + +,正常对照血浆,许多实验都需要对照，以避免实验操作所造成的误差。正常对照血浆通常将多份健康人血标本混在一起，以弥补个体误差。正常对照血浆要求,20,份以上健康、年龄在,18-55,岁间的男女个体，且删除服药者，须在平静、休息状态抽血。样本离心取出血浆后混匀，分装小瓶，冻存于,-80,备用，或冷冻干燥。,报告方式,.,以患者,PT(S)/,正常对照,(S),的比,(PTR),报告,.,.,以,PT,的秒,(S),数报告,.,在口服药物治疗监控时以,INR,报告,.,ICSH,规定,不再用百分比,(,活动度,),报告,.,参考值,(,范围,),因仪器,/,试剂 的不同,会得出不同结果,故很难统一规定参考值,.,各实验室应根据自已的仪器,试剂等条件,自行测定一批健康人,建立参考值,.,此后至少每年或当条件有变化时,根据新的条件,重新建立,.PT,测定的一切条件均应与患难与共者血浆,PT,测定相同,(,包括采血方法,容器,搞抗凝剂等到的要求,).,健康者至少,20,名,18-55,岁的男性和非妊娠,月经期女性,不可服药,在平静休息的状态采血,以减少个体差异,(,有条件时,可测一批老年人和小儿,分开统计,).,同时应妥开几天采血和测定,以减少天间差异,.,测定结果经统计学处理,计算标准差,;,经两个标准差,(2S),或,95%,可信限作为参考荡围,.,室内质控,在每天的工作中,用正常和异常对照血浆,(,商品或自制,),进行核对,并可采用,Levey-Jeunig,质控图方式检查有无失控现象,.,2SD,3SD,3SD,2SD,X,质控物,在质控范围内,在质控范围外,开始标本测试,更换质控物,在质控范围内,在质控范围外,开始标本测试,更换试剂,在质控范围内,在质控范围外,开始标本测试,校正仪器,质控范围内,质控范围外,开始标本测试,请厂商维修,OK,每日室内质控步骤,室间质评,各实验室必须积极参加由检验中心组织的室间质评活动,以便了解本单位的,PT,准确性，因仪器和试剂不同,同一份质控血浆可得到不同的结果,应将回报结果根据仪器型号和试剂厂牌及批号分开统计比较,.,造成结果错误的各种原因,血标本收集管注入血液过多或不足。,患者红细胞比积,55%,时未校正枸橼酸盐液体积。,用了不适当的抗凝剂（如,EDTA,或草酸盐）或未加抗凝剂，或抗凝剂浓度不准确。,用了已凝固,.,溶血,.,黄疸或脂血样品。,血标本混匀不当或太剧烈的混匀。,采血器或储血管不洁，已受到污染。,已污染的肝素。,造成结果错误的各种原因,血标本送验延误或用了不合规定的方法运送、处理或贮存血标本,试剂已被污染。,复溶时稀释剂加量不准确。,复溶时未用推荐的试剂。,试剂在运输,.,储存过程中，由于处理不当而变质。,试剂复溶后超过了规定的稳定期或试剂已超过有效期。,