手术部位感染与抗生素预防性使用

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,The Prevention of Surgical Site Infection,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,The Prevention of Surgical Site Infection,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,The Prevention of Surgical Site Infection,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,The Prevention of Surgical Site Infection,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,手术部位感染与围手术期抗生素预防性使用,2021/3/2,2,手术部位感染（,SSI,）的基本概念,手术部位感染（,SSI,）指无植入物术后,30,天、有植入物术后,1,年内发生的与手术有关的感染,常见的医院获得性感染，发生率高达,13%18%,，仅次于常见的泌尿系统感染和肺部感染,导致病死率、平均住院时间和住院费用增加的常见因素,刘宏斌,.,中国实用外科杂志, 2016, 36,（,2,）,: 140-143.,2021/3/2,3,SSI,是普外科,HAI,中常见的感染疾病,一项研究对,2001,年,1,月,-2003,年,6,月间普外科,5324,例住院病例进行回顾性研究，其中,292,例患者发生了医院感染，了解普外病房医院感染发生率及病原菌对抗菌药物的耐药情况。,孙建,等,.,中国抗感染化疗杂志, 2004, 4,（,4,）,: 199-201.,2021/3/2,4,各种感染的发生显著影响手术预后,数据来源于意大利国家院内感染监测网，入选,2000,年,5,月至,2001,年,4,月入住外科病房的,677,例患者，分析术后发生院内感染的流行病学资料，其中,37,例院内感染。,Fiorio M, Marroni M, Tristaino B, et al. Recenti Prog Med, 2004, 95(1): 11-14.,2021/3/2,5,Kirkland KB, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20,（,11,）,: 725-730.,病死率,7.8% 3.5%,入住,ICU 29% 18%,住院时间,11d 6d,平均直接消费,$7531 $3844,再次入院,41.0% 7.4%,未感染,感 染,SSI,的后果,一项队列研究配对了,255,对手术部位感染（,SSI,）患者或无,SSI,患者，其年龄、病程、全国医院感染监控网（,NNIS,）风险指数、手术日期和外科医生均互为匹配。研究观察指标为死亡率、住院时间、,SSI,导致的额外直接成本、再次入住,ICU,和再次入院的相对风险。,2021/3/2,6,外科医师必须高度重视,SSI,的预防,!,通过严格的术前评估、精细的术中操作、合理的术后护理，可预防,40%60%SSI,的发生,刘宏斌,.,中国实用外科杂志, 2016, 36,（,2,）,: 140-143.,2021/3/2,7,SSI,的分类,器官,/,腔隙的,SSI,切口深层组织的,SSI,切口浅层组织的,SSI,Mangram AJ, et al. Am J Infect Control, 1999, 27,（,2,）,: 97-132.,2021/3/2,8,切口浅层组织的,SSI,术后,30,天内发生的感染，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并至少符合下述条件之一：,1.,切口浅部组织有化脓性液体,2.,从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体,3.,具有感染的症状或体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织,4.,由外科医生或主治医生诊断的切口浅层组织,SSI,Mangram AJ, et al. Am J Infect Control, 1999, 27,（,2,）,: 97-132.,2021/3/2,9,切口深层组织的,SSI,感染发生于术后,30,天以内，有人工植入物留置,1,年以内，累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：,1.,从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官、腔,隙部分,2.,切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一： 体温,38,； 局部肿胀疼痛或压痛,3.,经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据,4.,由外科医生或主治医生诊断的切口深层组织,SSI,Mangram AJ, et al. Am J Infect Control, 1999, 27,（,2,）,: 97-132.,2021/3/2,10,器官,/,腔隙的,SSI,感染发生于术后,30,天以内，有人工植入物留置,1,年以内，涉及器官,/,腔隙等手术解剖部位（累及除切开腹壁之外的任何术中切开或者进行操作的解剖结构,/,区域），并且符合下列条件之一：,1.,器官,/,腔隙内引流管引出或穿刺出脓液,2.,从器官,/,腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌,3.,经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其它证据,4.,由外科医生或主治医生诊断的器官,/,腔隙,SSI,Mangram AJ, et al. Am J Infect Control, 1999, 27,（,2,）,: 97-132.,2021/3/2,11,致病菌与,SSI,Misteli H, Widmer AF, Rosenthal R, et al. Swiss Med Wkly. 2011 Jan 20;140:w13146. doi: 10.4414/smw.2011.13146.,一项前瞻性队列观察研究对,6283,例普外科手术患者进行分析，评估普外科,SSI,发生率，确定,SSI,主要病原菌构成。,2021/3/2,12,影响手术部位感染的危险因素,类 别,危 险 因 素,不可变危险因素,年龄、营养状况、基础疾病、疾病严重指数、切口类型,可变危险因素,术前准备不充分、抗生素使用不当、术中低体温、手术技巧和缝合技术欠佳、手术方式不当、手术时间过长、术后,SSI,预警不及时,刘宏斌,.,中国实用外科杂志, 2016, 36,（,2,）,: 140-143.,2021/3/2,13,细菌污染量,细菌毒性,患者抵抗力,SSI,的风险,抗生素,年龄,、,使用激素,围手术期输血,、,糖尿病,营养不良,、,吸烟,、,肥胖,Mangram AJ, et al. Am J Infect Control, 1999, 27,（,2,）,: 97-132.,致病菌污染手术部位是,SSI,的必须前提,SSI,的危险可根据下列关系进行概括,2021/3/2,14,给药时机,病例数,SSI,（,%,）,早期应用（术前,2-24,小时）,369,3.8%,术前应用（术前,2,小时内）,1708,0.59%,围手术期（术后,3,小时内）,282,1.4%,术后应用（术后,3-24,小时）,488,3.3%,总计,2847,1.5%,Classen DC, et al. N Engl J Med, 1992, 326,（,5,）,: 281-286.,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,2021/3/2,15,我国院内肠杆菌科细菌,ESBL,的检出率逐年上升,产,ESBLs,菌检出率,(%),大肠埃希菌,奇异变形杆菌,肺炎克雷伯菌属,汪复,.,中国感染与化疗杂志, 2006, 6,（,5,）,: 289-295.,汪复,.,中国感染与化疗杂志, 2008, 8,（,1,）,: 1-9.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志, 2008, 8,（,5,）,: 325-333.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志, 2009, 9,（,5,）,: 321-329.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志, 2010, 10,（,5,）,: 325-334.,朱德妹,等,.,中国感染与化疗杂志, 2011, 11,（,5,）,: 321-329.,胡付品,等,.,中国感染与化疗杂志, 2012, 12,（,5,）,: 321-329.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志, 2013, 13,（,5,）,: 321-330.,胡付品,等,.,中国感染与化疗杂志, 2014, 14,（,5,）,: 365-374.,胡付品,等,.,中国感染与化疗杂志, 2015, 15,（,5,）,: 401-410.,0,10,20,30,40,50,60,2021/3/2,16,BLICs,是目前最有效的对抗,-,内酰胺酶介导耐药的策略,蔡文辉,张文莉,付英梅,等,.,中国抗生素杂志, 2013, 38(11): 805-809.,随着抗生素的大量使用以及具有,-,内酰胺酶相关的耐药性的细菌的增加，,-,内酰胺酶抑制剂相继被发现,-,内酰胺酶（,BLA,）是耐药菌产生的具有水解青霉素、头孢菌素等,-,内酰胺类抗生素活性的酶类,目前评价,-,内酰胺酶抑制剂的主要指标是与抗生素联合使用时对抗生素,MIC,值的降低效果,2021/3/2,17,头孢哌酮,/,舒巴坦,唯一的三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂,独特组方保障高效杀菌,2012,2013,年北京协和医院外科致病菌耐药率（）,张小江,等,.,协和医学杂志, 2015, 6,（,3,）,: 179-185.,大肠埃希菌,克雷伯菌属,2021/3/2,18,头孢哌酮,/,舒巴坦,唯一的三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂,独特组方保障高效杀菌,张小江,等,.,协和医学杂志, 2015, 6,（,3,）,: 179-185.,2012,2013,年北京协和医院外科致病菌耐药率（）,2021/3/2,19,头孢哌酮,/,舒巴坦,唯一的三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂,独特组方保障高效杀菌,张小江,等,.,协和医学杂志, 2015, 6,（,3,）,: 179-185.,2012,2013,年北京协和医院外科致病菌耐药率（）,2021/3/2,20,Wexler HM, et al. Antimicrob Agents Chemother, 1988, 32,（,3,）,: 403-406.,头孢哌酮,/,舒巴坦,唯一的三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂,头孢哌酮,/,舒巴坦对厌氧菌具有强大的抗菌活性,头孢哌酮,/,舒巴坦与常用抗厌氧菌药物的抗菌作用比较,头孢哌酮,/,舒巴坦,2021/3/2,21,头孢哌酮,/,舒巴坦高效抗击肝胆、胰腺及腹腔感染,独特的药代动力学,黎沾良,等,.,中华外科杂志, 1998, 36,（,s1,）,: 44-46.,头孢哌酮,/,舒巴坦在血清和肝、胰组织中的峰浓度及穿透率高于其他抗生素,头孢哌酮,/,舒巴坦,2021/3/2,22,头孢哌酮,/,舒巴坦高效抗击肝胆、胰腺及腹腔感染,优异的杀菌活性,黎沾良,等,.,中华外科杂志, 1998, 36,（,s1,）,: 44-46.,头孢哌酮,/,舒巴坦,2021/3/2,23,1. Shinagawa N, et al. Jpn J Antibiot, 1997, 50(11): 862-870.,2.,卢影,.,中国药业, 1997, 8: 45.,3. Yura J, et al. Jpn J Antibiotics, 1985, 38,（,3,）,: 643-670.,4. Jauregui LE, et al. J Antimicrob Chemother, 1990, 25,（,3,）,: 423-433.,头孢哌酮,/,舒巴坦高效抗击肝胆、胰腺及腹腔感染,出色的临床疗效,头孢哌酮,/,舒巴坦治疗胆道感染临床总体有效率,头孢哌酮,/,舒巴坦治疗腹腔感染效果,头孢哌酮,/,舒巴坦,2021/3/2,24,【,药品名称,】,商品名称：舒普深,（,SULPERAZON,）,通用名称：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,规格：,1.0 g,（以头孢哌酮计,0.5 g,与以舒巴坦计,0.5 g,）,1.5 g,（以头孢哌酮计,1.0 g,与以舒巴坦计,0.5 g,）,3.0 g,（以头孢哌酮计,2.0 g,与以舒巴坦计,1.0 g,）,成份：本品为复方制剂，其组份为头孢哌酮钠和舒巴坦钠,【,适应症,】,上、下呼吸道感染；上、下泌尿道感染；腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染；败血症；脑膜炎；皮肤和软组织感染；骨骼和关节感染；盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖道感染。,【,用法用量,】,成人用药：,本品成人每日推荐剂量如下：,比例头孢哌酮,/,舒巴坦,(g),头孢哌酮,(g),舒巴坦,(g),上述剂量分等量，每,12,小时给药一次。在治疗严重感染或难治性感染时，本品的每日剂量可增加到,8 g,（,1:1,头孢哌酮,/,舒巴坦，即,4 g,头孢哌酮）或,12 g,（,2:1,头孢哌酮,/,舒巴坦，即头孢哌酮,8 g,，舒巴坦,4 g,）。病情需要时，接受,1:1,头孢哌酮,/,舒巴坦治疗的患者可另外单独增加头孢哌酮的用量，所用剂量应等分，每,12,小时给药一次。舒巴坦每日推荐最大剂量为,4 g,。,肾功能障碍患者的用药：,肾功能明显降低的患者（肌酐清除率,30 ml/min,）舒巴坦清除减少，应调整头孢哌酮,/,舒巴坦的用药方案。肌酐清除率为,15-30 ml/min,的患者每日舒巴坦的最高剂量为,2 g,，分等量，每,12,小时注射一次。肌酐清除率,15 ml/min,的患者每日舒巴坦的最高剂量为,1 g,，分等量，每,12,小时注射一次。遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。,在血液透析患者中，舒巴坦的药物动力学特性有明显改变。头孢哌酮在血液透析患者中的血清半衰期轻微缩短。因此应在血液透析结束后给药。,儿童用药：,本品儿童每日推荐剂量如下：,比例头孢哌酮,/,舒巴,(mg/kg),头孢哌酮,(mg/kg),舒巴坦,(mg/kg),1:1 40-80 20-40 20-40,2:1 30-60 20-40 10-20,上述剂量分成等量，每,6,至,12,小时注射一次。,在严重感染或难治性感染时，上述剂量可按,1:1,的比例增加到每日,160 mg/kg,（头孢哌酮每日,160 mg/kg,）或,2:1,的比例增加到每日,240 mg/kg,（头孢哌酮每日,160 mg/kg,），分等量，每日给药,2-4,次。,简要处方资料,参考,20160324,版说明书,2021/3/2,25,【,禁忌,】,已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者或对本品成份有休克史者禁用。对本品成,份,或头孢类药品有,超,敏,反应,史的患者，一般情况下，禁止使用舒普深。如果确实需要使用舒普深，应谨慎给药。,【,药物相互作用,】,有报道，患者在使用头孢哌酮期间及停药后,5,天内饮酒可引起面部潮红、出汗、头痛和心动过速等特征性反应，其他一些头孢菌素也曾报道有类似反应。因此患者使用头孢哌酮,/,舒巴坦时，如同时饮用含有酒精的饮料应格外注意。当患者需要肠内或肠外营养时，应避免给予含有酒精成,份,的液体。,实验室检查中的药物相互作用：使用,Bennedict,溶液或,Fehling,试剂检查尿糖时，可出现假阳性反应。,【,药物过量,】,有关人体发生头孢哌酮钠和舒巴坦钠急性中毒的资料很少。预期本品药物过量所出现的临床表现主要是那些已被报道的不良反应的扩大。脑脊液中高浓度的,-,内酰胺类抗生素可引起中枢神经系统不良反应，如抽搐等。由于头孢哌酮和舒巴坦均可通过血液透析从血循环中被清除，因此如肾功能损害的患者发生药物过量，血液透析治疗可增加本品从体内的排出。,【,不良反应,】,在发展和研究获批准之后历经,6,年研究中（复审完成时），总共,12808,例患者中观察到有,1023,例（,7.99%,）患者出现不良反应和实验室检查异常。主要不良反应为腹泻（,0.75%,）、皮疹（,0.45%,）、发热（,0.21%,）等。主要的实验室检查异常为,ALT,升高（,3.41%,）、,AST,升高（,3.18%,）以及,ALP,升高（,1.05%,）等。,头孢哌酮,/,舒巴坦通常耐受良好，大多数不良反应为轻度或中度，可以耐受，不影响继续治疗。下列不良反应是从临床试验（比较性和非比较性）和上市后经验中观察到：,很常见：中性粒细胞减少,*,、白细胞减少,*,、直接库姆斯试验阳性反应,*,、血红蛋白下降,*,、血细胞比积下降,*,、血小板减少,*,、丙氨酸氨基转移酶升高,*,、天门冬氨酸氨基转移酶,*,、血液碱性磷酸酶升高,*,。,常见：嗜酸细胞增多,*,、腹泻、恶心、呕吐、胆红素升高,*,。,*,在实验室异常不良反应频率的计算中，包括了所有可获得的实验室数值，包括基线异常的患者。采用这种保守方法是因为原始数据不能区别在治疗中有严重实验室变化的基线异常患者与无严重实验室变化的基线异常患者。对于白细胞、中性粒细胞、血小板、血红蛋白、红细胞压积，研究只报告了异常，未区分数值升高或降低。,【,注意事项,】,1.,超,敏反应：有报道，接受,-,内酰胺类或头孢菌素类抗生素治疗的患者可发生严重的、偶可致死的,超敏（,过敏,性）,反应。,2.,肝功能障碍患者的用药：遇到严重胆道梗阻、严重肝脏疾病或同时合并肾功能障碍时，可能需要调整用药剂量。,3.,一般注意事项：与其他抗生素一样，少数患者使用头孢哌酮治疗后出现了维生素,K,缺乏。,4.,几乎所有抗菌药物的应用都有难辨梭菌相关性腹泻的报告，其中包括头孢哌酮钠,/,舒巴坦钠。,5.,头孢哌酮,/,舒巴坦临床应用经验表明，本品不会降低患者驾驶和操作机器的能力。,6.,配伍禁忌：本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。本品与乳酸钠林格注射液或,2,盐酸利多卡因注射液混合后有配伍禁忌，因此应避免在最初溶解时使用该溶液。,7.,贮藏：密闭，在凉暗干燥处保存。,8.,有效期：,24,个月。,详细资料参见药品说明书,参考,20160324,版说明书,2021/3/2,26,2021/3/2,27,