中医治疗胆石症与慢性胆道感染

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胆石症是人体消化系统最常见的疾病之一,在我国胆石症发生率在10%左右,随着年龄增长，发生率也明显增加，在发病人群中男性和妇性之间有明显差异，男女比为1:2-3。,胆石症是一个笼统疾病慨念，因为它发生的部位不同，我们把它分成胆囊结石、胆管结石。,本病相当于中医胁痛、黄疸等。,在我国胆囊结石居多，而且有上升趋势，相对来讲胆管结石比较少。,在临床中，急性胆囊炎的病人大，都伴有胆囊结石，临床中列结石的急性胆囊炎一般统计不足坛。就是说，结石是引起急性胆囊炎的原因主要。,一、胆囊结石病必须要接受治疗吗？,门诊中遇致电这样的患者，他是偶然发现有胆囊结石，来咨询一下要不要治疗，从临床角度看，你有胆囊结石但无症状，多数是终身也无症状。,确诊有胆囊结石后，年可能出现症状的病人占总数，年后出现症状有左右，从统计学看来，更没有必要做预防性的胆囊切除术。,目前从研究资料看并没有证实，胆石是一个致癌的因素，胆囊结石引起胆囊癌发生率是很低的。,如果胆囊结石伴有慢性炎证，特别是高龄患者，或者说胆囊是处在一特殊的病理过程。那么，这样的患者应及时采取胆囊切除术为妥。,胆汁是怎样形成的,有人认为胆囊是生成胆汁的器官，这种常识是错误的，真正分泌胆汁器官是肝脏，胆汁是由肝细胞和肝内的小胆管上皮细胞分泌的，每天分泌毫升，胆囊的作用是属于胆管系统，胆囊是储存、浓缩胆汁的器官，就是说肝脏分胆汁后，绝大多数是进入胆囊，进行加工。胆囊来储存、浓缩，然后到人饭后，因迷走神经兴奋,特别是来自十二指肠的所谓激素，就是胆囊收缩素，在它作用下，胆囊开始收缩，把浓缩后胆汁排入肠道，来帮助食物中脂肪消化和对脂溶性维生素、的吸收，所以结起来。胆汁并不是胆囊产生的，胆囊只是一个储存，浓缩胆汁的器官。,二、胆囊结石形成因素,、成石核心,胆石逐渐形成开始有一个关键步骤，就是核心在存在，形成核心物质主要是什么呢？,就是胆内粘液凝块，胆囊粘膜的脱落上皮，侵入的细菌、盐性渗出物，这些物质都可以构成结石核心，因为核心出现，就象摇元宵一样出现滚雪球效应，直径大小不等的结石就形成。,胆囊排空功能不全,这种病人主要有过度肥胖，还有迷走神经切除术的病人，还有妊娠后期的妇女，这期间人体胆囊排空不全，胆囊内胆固醇结，减弱了胆囊生理功能，造成胆汁不能完全排空，经常有陈旧性的胆汁，残留在胆囊内，促使结石形成。另外，具体和哪些激素内环境发生关系？,最重要的是胆囊收缩素，如果胆囊对此反就不能产生正常驻机构的效应，那么，直接影响胆囊排空，还有前列腺素也影响粘液合成，也会加重胆囊形成的过程。,胆骨胆固醇过饱和，我们说胆囊结石绝大部分是胆固醇钙结石，组成成份都是胆固醇。,1西医诊断标准,(1)胆囊结石,在未引起梗阻或继发感染时，可无明显症状，或表现为慢性胆囊炎的症状，如上腹不适、腹胀、暖气等。当胆囊结石阻塞胆囊管时，可有右上腹疼痛，为阵发性绞痛，可向右肩钾部放射，伴有恶心呕吐。合并急性胆囊炎时腹痛为持续性，阵发加重，常有发热，或发冷发热，少数病人可出现黄疸。查体：右上腹压痛，可有腹肌紧张，墨菲氏征阳性，有时触及肿大胆囊。,实验室检查：伴胆囊炎时，可有白细胞计数及中性白细胞增加。,X线检查：腹部平片，可有结石影。,B超检查：可显示胆囊壁及结石数量、大小等。,(2)胆总管结石,慢性期症状不典型，可有轻微腹痛或消化不良的症状。急性期上腹剧痛，寒战高热，黄疸，痛连肩背，恶心呕吐，尿黄，大便可呈陶土色。查体：巩膜黄染，上腹压痛，可有轻度肌紧张，可能触及肿大胆囊，或有肝大。,实验室检查：白细胞总数和中性白细胞增加，粪便中尿胆素原减少，尿中尿胆素原增加，尿胆素增加，血清胆红素、碱性磷酸酶和胆固醇均有增加，凡登白氏试验直接胆红素增加，血清转氨酶升高，絮状试验阳性。,X线检查：腹部平片，有结石显影。,B超、ERCP检查，可显示胆总管结石大小、数量及胆管扩张。,(3)肝内胆管结石,慢性肝内胆管结石梗阻时，肝区不适，闷痛，有反复发作的不规则发热。急性梗阻时，上腹剧痛，呈持续性，可放射到右肩背部、剑突下或下腹部，发冷发热，晚期有轻度黄疸。查体：上腹压痛，可触到肝肿大。实验室检查：急性期血清谷丙转氨酶和胆红素可有升高，白细胞数升高，血清碱性磷酸酶升高。,2中医辨证,气滞证,右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。,湿热证,右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感，高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染，尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时触及肿大的胆囊，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。,脓毒证,右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。,一、非手术治疗,(一)以“疏肝利胆道汤”为主的中医治疗是根据“六腑以通为用”“不通则痛”(胆为六腑之一)的原理，对肝胆管结石(胆囊结石无效)采用攻下通降为主的方法，须按辨证分型用药。,1气滞型：右上腹痛有间歇期，无明显发热或黄疸，苔薄白、脉弦、相当于不伴有明显梗阻与感染的肝胆管结石。用药：生大黄g，木香，枳壳，厚朴、法夏、柴胡、郁金、川楝子、黄芩各g，。金钱草g、黄连g。,2湿热型：右上腹痛为持续性，有阵发性加剧，发热与黄芩明显，舌红苔黄，脉弦数，相当于有梗阻与感染的肝胆管结石。用药：柴胡、生大黄、木香、山栀，延胡索，虎杖枳壳各g，茵陈g。服药以2、3月为一疗程。治疗期间可加用针灸，穴位为阳陵泉、胆囊穴(阳陵泉下35厘米)中脘、丘墟、太冲、胆俞，手法用泻法、强刺激。感染严重者可加用抗菌素，,“疏肝利胆汤”主要适应证为：,较小的(直径约1厘米以下)或“泥沙样”肝胆管结石，无严重梗阻(结石嵌顿或胆管狭窄)和感染。,症状较轻，无严重并发症的较大结石。,肝内广泛性小结石，手术难以治愈者。,手术前后用药可排出残余的泥沙样及小块结石，有利于手术的进行及防止复发。,基本治疗方法,处方与用法,柴胡、枳实、芍药、木香、黄芩、郁金、厚朴、玄明粉、鸡内金各10克，甘草、制大黄各3克，黄连6克。以上为一剂量，水煎服，每日2次。,加减法：大便干结者将制大黄改为生大黄，同玄明粉后下，保持大便每日23次；食纳呆滞者加炒二芽，或炒神曲、炒山楂，恶心呕吐者加姜半夏；恶寒发热者加银花、,连翘，胆区痛甚者加玄胡；黄疸或舌苔黄腻者加茵陈、金钱草。,疗程,本组病例服药为216个月不等，,3 饮食注意,所有患者在治疗期间，避免暴饮暴食，禁食高脂肪、高胆固醇及不易消化的食物。,关于本病的辨证论治,祖国医学中素有“肝之余气溢入于胆，聚而成精”的说法，故胆为“中精之府”，输藏胆汁，其经脉络肝，互相表里。肝气疏散，胆气降泄，则胆汁流畅以助脾胃气化升降。我们认为胆道感染与胆石病，按其病位虽以肝胆为主，但常与脾胃同病。由于情志抑郁，或暴怒，寒温不适，恣食肥甘，虫积等病因，均可导致肝胆气滞，影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能，使胆汁排泄不畅。肝郁化火，煎熬胆汁，犹如盐汤在釜中，久经煎熬，积而成石，阻碍气机，发为“胆胀”、“胁痛”之病。如灵枢胀论说：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”。如果木郁上窒，使脾失健运，胃失和降，又见食欲不佳，腹中胀气，呕吐苦水，口苦厌油，脉弦等证。正如甲乙经所说：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦汁”。若少阳胆病未解，兼及阳明胃家热结，可见寒热交作，胃脘硬满作痛，大便秘结等证。按中医辨证多属肝胆气滞，脾胃蕴热，腑实便结。,针对其病因病机，我们拟定了辛开苦降法（疏肝利胆汤），取四逆散辛散解郁，大承气汤泻下热结，黄芩、黄连苦寒清热利胆，郁金、木香、鸡内金解郁和胃消滞，综观全方具有疏肝利胆，通降腑气的功能，经过临床观察取得了较满意的疗效。,疗效分析和体会,慢性胆道感染和胆石病缓解期，具有病程长，绵延反复，体质较差，合并疾病多的特点。因此，选用比较平稳的辛开苦降中药治疗，既无付作用，又不需住院观察，患者乐意接受，而且我们也认为提高缓解期排石率，更能显示中药对本病的作用或探索中药在溶石方面的可能性。本病的治疗对患者来说必须着眼于三个环节。首先是控制感染和解除症候，其次要彻底清除胆道内的结石，最后要清除胆系所遗留的病理生理改变，以达到彻底治愈。本组病例经治疗后临床症状消失和好转占95，其中对非结石性胆道感染收效快，也很少反复。,对清除胆道结石可达50以上，但结石小于1厘米以内的结石，直径大于1厘米结石均未排出，也有小于厘米结石未排出。我们认为，结石未排出的原固，可能是结石直径大大超过胆囊管、肝管、胆总管的内径，或者存在炎症粘连，掇痕狭窄，结石嵌顿等病理变化所致，目前多数学者认为这类患者手术治疗仍有积极意义。我们还认为，在手术前采用中药治疗有可能促使高位结石下移，清除部份泥砂样结石，以利于手术。,当胆囊切除后，多数患者有胆总管代偿性增粗，根据流体动力学原理，这种增祖的胆总管内有助于产生新的结石。由于辛开苦降中药能促进胆汁分泌，增加胆汁流量，所以对预防结石复发具有积极作用，而且对残余结石，尤其是泥砂样结石更为适应。治疗中我们始终抓住主要矛盾，对合并症未作特殊处理，但发现胆道疾患好转后，合并症也有不同程度的改善，其原理有待进一步探索。,积极开展中药溶石的研究,鉴于胆石未排出原因分析，除了提高诊断技术，选择适应征，：提高排石率以外，还要看到排石具有一定的局限性,因此 ，开展溶石研究就有重要的意义。遵义医学院采用脱氧鹅胆酸，脱氧熊胆酸，等药物开始溶石疗法已有初步报告，说明胆石在体内溶解是完全可能的。我们认为某些中药是具有溶石作用的，如鸡内金、消石等“自古即有化石、消石的记载，我们临床常用之。然而，在提高胆石病缓解期排石率的同时，积极开展中医中药对溶石作用的研究实有必要。,中药治疗治疗胆囊切除后综合征,胆囊切除后综合征发病率约占胆道手术病人的2530，并有10的病例需要再手术治疗。目前治疗本病的药物较多、但疗效不够理想。根据我院应用中医药治疗胆石病的,临床体会，1979年5月至1982年12月采用中药治疗胆囊切除后综合征。,2 治疗方治,本组病例均以疏肝利胆为治疗法则，基本方药：柴胡：枳实，白芍、木香、，郁金、黄芩、玄明粉、鸡内金，厚朴各10克，甘草、制大黄各克 ，炒黄连6克，水煎服，每日一剂，分2次服。药后仍见大便干结者将制大黄改为生大黄，同玄明粉后下，保持每日大便23次；食纳呆滞者加谷芽、麦芽，或神曲、山楂；恶心呕吐者加法半夏；发热恶寒者加银花、连翘；右胁痛较甚者加玄胡，或针刺足三里。胆俞等穴位，兼见黄疸，或舌苔黄腻者加茵陈、金钱草，山栀；手术后气血虚者加黄芪、当归。,病案举例,李某某，女，3岁，门诊号42762。患者于1969年11月因吃油腻饮食后，晚间突发右上腹部绞庸，呕吐黄水，急到医学院附属医院就诊，诊断为“急性胆囊炎、胆石病”，经对症治疗后症状不见好转，而施行胆囊切除术。术中发现胆囊和胆总管内有泥沙样结石。术后半年上述症状又复发，经用西药治疗可以暂时经解。年3月到某某医院作静脉胆道造影，发现胆总管增粗，边缘不光滑，可见一枚x厘米结石阴影，提示“胆总管结石”。同年4月14日来本院诊治，证见右上腹痛，向肩背部放射，食欲不振。腹胀，大便秘结，右上上腹压痛，脉弦细，舌质红，苔薄黄，巩膜无黄染。此属好郁气滞，腑气不通，投疏肝利胆汤治疗3个月，症状、体征消除，线静脉造影复查，可见胆总管增粗，但与3月份线片对照，来见结石阴影；2年后随防，患者健康无恙。,讨论与体会,胆囊切除后综合征系指胆囊切除后的右胁痛（或绞痛）、寒战、发热，黄疸，腹胀、恶心等症状，祖国医学虽无此名称，但根据临床表现多属“胁痛”、“黄疸”范畴，由肝郁气滞，湿热蕴结所致。故拟疏肝利胆汤，清利肝阻湿热，泻下阳明热结，本方系四逆散合大承汤加味而成。方中柴胡、郁金疏肝解郁；大黄、玄明粉泻阳明热结；枳实、厚朴行气散结，消痞除槽；配伍黄芩、黄连苦寒燥湿清热，白芍助柴胡、黄芩疏肝清胆；木香、鸡内金和胃导滞；甘草调合诸药，与白芍配伍又能缓急止痛。上药合用共奏疏肝利胆、通降腑气、清热排石之功，,中医药治疗老年人胆石病,我国人的平均寿命普遍延长，老年人的增多，使患胆石病的老年人也在不断增加。我院于1975年5月1983年6月共收治胆石病217例，其中年龄在60岁以上者50例，占276。由于老年人各器官功能都呈现不同程度的退行性变化，对胆石病的耐受性差，所以国内外学者多主张择期手术，,1辨证论治,1肝郁胆热：占本组病例的64。证见右胁下或脘腹部疼痛，时轻时,重，并痛引肩背，腹胀便秘，口苦纳呆，厌油恶心，上腹庄蒲，脉弦，舌红，苔薄黄。征属情志抑郁，肝失条达，而致肝郁胆热；疏泄失常。治以疏肝利胆法，方用疏肝利胆汤。处方：枳壳、赤芍、郁金、木香、厚朴、黄芩、玄明粉、鸡内金各10克，柴胡、熟军、甘草各8克，黄连6克。,13肝郁脾虚：此占本组病例的26。证见两胁疼痛，腹胀纳差，。嗳气频作，大使秘结，脉弦而虚，舌淡红，苔薄白。证属肝郁气滞，脾胃不和，运化失职。治以调肝扶脾，方用逍遥散加减。处方：白术、茯芩、白芍、木香、郁金、川楝子、当归、鸡内金、谷芽、麦芽、法半夏各10克，柴胡克 。着手术后兼见气虚者加黄芪15克。,14肝胆湿热：占本组病例的10。证见右胁下或上腹部剧痛，痛引肩背，呕吐黄水，寒热往来，大便秘结，目黄身黄，皮肤 瘙 痒，上腹痛拒按，脉弦滑，舌质红，苔黄腻。证属湿热蕴给于肝胆，胆汁外溢肌肤。治以清肝胆湿热法，方用茵陈蒿汤加味。处方：茵陈、金钱草各各市县克，山栀、黄芩、郁金、虎杖、枳壳木香、玄明粉、熟军各10克，柴胡、黄连各6克。若发热寒战者加银花、连翘各10克。总有效率为92%,近年来国内外对老年人胆石病的手术治疗报道较多，但应用中医药治疗的报道很少。据报道70岁以上的老年人胆石病发生率超过50。其发病率之高，可能与胆囊排空速率、,浓缩程度、胆汁成分、上行感染等因素有关。老年人因机体生理功能低下，不仅抗病能力差， 对手术治疗的耐受性也很差，以致胆囊切除后并发症较多， 因此，有人提出老年人胆石病应该以保守治疗为主。,饮食不节、机体素质低下等因素，可使老年人胆石病从静止期发展为活动期，从而产生一系列临床症状。我们采用中药治疗后效果较为满意，使本病又恢复到静止期。其治疗原理可能是中药对消除胆囊炎症、促进溃疡修复和改善胆汁淤滞等病理有一定的作用。总之，老年人胆石病应限制高脂肪、高胆固醇饮食的摄人，避免不良因素的刺激，坚持中药治疗，使病情得到缓解而免于手术治疗。如果结石能长期处于静止状态，对其晚年的健康不会有很大的影响。,手术治疗,1.胆管结石并发严重梗阻.,2.长期反复发作的梗阻和感染,经非手术治疗无效.,3.X线发现胆道有机械性梗阻(狭窄或结石嵌顿),4.较大的胆囊石,症状发作频繁,胆囊管结石嵌顿造成积水,急性化脓性及坏疽性胆囊炎或穿孔伴弥漫性腹膜炎等.,2公分以内,数目2-3个,同时服用利胆药.,谢谢,