临床输血规范与安全输血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床输血规范与安全输血,一、概述,二、临床输血规范与相关法律法规,三、输血前、中、后的管理,四、紧急输血预案,五、成分输血,六、特殊输血,七、病例分析,主 要 内 容,一、概述,输血是临床上治疗和抢救病人常用的医疗措施；,输血不仅能抢救病人也会带来一些输血不良反应。,血液的使用,1,、依法依规,2,、输血管理,(Blood Management) 4R,规则,尽量减少,不必要的输血,Preventing,a blood transfusion to the patient who doesnt need one,选择,适宜,的病人，采用,正确,的血制品，在,恬当,的时机以,适合,的剂量进行输血。,Right,blood product, at the,right,time, in the,right,dose, to the,right,patient who does,二、输血相关法律法规,1,、中华人民共和国献血法,2,、医疗机构临床用血管理办法（卫生部,85,号令）,3,、临床输血技术规范,4,、山东省医院输血科（血库）基本标准,5,、山东省医院临床输血管理规程,医疗机构临床用血管理办法,（卫生部令第,85,号）,完善临床用血管理制度,临床用血管理制度,条款,临床用血管理委员会工作制度,第八条,临床用血来源管理制度,第十三条,科研用血审批制度,第十三条,血液库存动态预警与临床协调制度,第十一条、,第十三条,应急临床用血预案,第二十七条,临床用血计划制订,、,实施,、,评估和考核制度,第十四条,互助献血管理制度,第二十四条,临床输血治疗知情同意,第二十一条,临床用血申请管理制度,第二十条,自体输血技术完善管理制度和技术规范,第二十二条,临床用血不良事件监测报告制度,第二十五条,临床用血医学文书管理制度,第二十八条,医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度,第二十九条,临床合理用血的评价与公示制度,第十四条,、,第三十条,临床输血规范与输血管理,临床输血技术规范,第一章 总则,第二章,输血申请,第三章,受血者血样采集与送检,第四章,交叉配血,第五章,血液入库、核对、储存,第六章,发血,第七章 输血,山东省医院临床输血管理规程,第一章 总则,第二章,输血培训,第三章,输血前检查,第四章,输血申请,第五章,血液保护,第六章,受血者血样采集与送检,第七章,交叉配血,第八章血液发放,第九章血液输注,第十章输血（不良）反应,第十一章血液报废,第十二章附则,输血科（血库）标准,第一章总则,第二章组织管理：,二级及以上医院成立临床输血管理委员会,二甲级医院输血科（血库）标准,三、输血前、中、后的管理,临床输血申请,严格掌握输血适应征,履行输血前告知义务，填写临床输血治疗同意书；无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历,填写临床输血申请单：主治医师逐项、准确填写,急诊用血连同患者血标本一起送交输血科,非急诊用血连同患者血标本于预定输血日期前一天送交输血科,输血前管理,临床输血申请,第二十条（,85,号令）：医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。,同一患者一天申请备血量少于,800,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。,同一患者一天申请备血量在,800,毫升至,1600,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。,同一患者一天申请备血量达到或超过,1600,毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。,患者血标本采集,2名医护人员（至少1名注册护士）持临床输血申请单在床旁核对患者有关信息后，采集血标本,据文献报道,错误输血的原因：10%源于医生处方和护士采样、36%在医院血库操作、其中血样收集和管理占51%，而床边核对环节失败占所有操作程序错误的25%,血液标本是安全输血的源头！,输血前管,理,采集血液标本注意事项,量：3ml,溶血标本必须重新采集,严禁从输液管中抽取血标本,采集血标本后，必须在输血申请单上全名签字，注明抽血时间，精确到“分”,交叉配血试验的血标本必须是3天之内的，若抗体筛选阳性、大量输血患者必须是24小时之内的,医护人员或经培训专门人员送检，严禁患者家属送检血标本,输血前管,理,血液制品交接,医护人员或经培训专门人员取血,携取血单与专用取血盒,于输血科人员逐项核对正确无误后双方全面签字,核对内容：患者姓名、性别、住院号、床号、血型、有效期、配血试验结果、保存血的外观、血袋编码,用血患者姓名、血液品种以取血单为准,输血前的核对至关重要，是防止输血工作错误的关键,输血前管,理,血液外观有下列情形一律不得领取,标签破损、字迹不清,血袋有破损、漏血现象,血液中有明显凝块,血浆呈乳糜样或暗灰色,血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒,未摇动时血浆层与细细胞层分界不清或交界面上出现溶血,红细胞层呈紫红色,过期或其它需查证的情况,配血者、复检者、发血者、取血者共同签名,输血前管,理,输血前临床注意事项,告知患者或亲属：一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状，立即通知医护人员,发热患者需输血时应将体温降至38以下,取回血液应尽快给患者输注（30分钟内），不得自行贮存,输注前将血袋内血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡,所有血液制剂内不得加入任何药物,输血时两名护士再次核对：姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等,确认交叉配血试验结果相符,再次核对血液制剂袋血型与编码、有效期,无误后全名签字,输血前管,理,输血前评估,输血前评估,病情摘要,（病人基本情况、贫血程度、凝血障碍、有无创面弥漫性渗血、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄因素、输血目的等）：,输血知情同意书签字：, 是,/ ,否,输血史：, 有,/ ,无,ABO,血型：,A,型,/ B,型,/ O,型,/ AB,型,Rh(D),血型,：阳性,/ ,阴性,输血前相关检查：,HGB,g/L,，,HCT,%,，,PLT,x109/L,，,PT / APTT,秒,预估出血量：,ml,备血量：,同型悬浮红细胞,U,，同型冰冻血浆,ml,，同型血小板,U,同型,。 配合型,(,血型、血液类别、血量,):,医师签字：,20,年,月,日,时,分,输血要求,符合标准的输血器,输血前后需用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输注不同献血者的血液制剂，前一袋输尽后，生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注,病毒灭活血浆输注速度以5-10ml/分为宜,血小板领取后应以病人能耐受的最大速度立即输注，一次输注时间不应超过半小时,冷沉淀应在融化后2小时内完成输注，以病人能耐受的最快速度输入，一般应在半小时内完成输注,输血中管,理,输血中注意事项,遵循先慢后快原则,前15min要慢，严密观察病情变化,输血开始前、开始时、输血后15min以及输血过程中每30min1次、输血结束后每30min1次连续2次对患者病情进行监测记录,记录输注血液制剂种类和数量,输血中管,理,输血不良反应的处理,减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，同时观察剩余血液外观,立即抽取患者血液，检测患者血红蛋白，血清胆红素，直接抗人球蛋白试验变化情况,记录患者出入量，观察尿色变化，尽早检测尿常规及尿血红蛋白,抢救的同时，及时报告值班医师及上级医师、输血科值班人员、医院相关部门,2,名以上人员核对血袋标签、血液交叉试验记录，,临床输血申请单,及病史各项内容,细菌污染性输血时，抽取患者血液做细菌学检测，在患者直系亲属、医院、采供血机构,3,方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检测或实施封袋处理,输血中管,理,输血不良反应的处理流程图,立即停止输液，更换输液管，改换生理盐水,报告医生并遵医嘱给药,严密观察病情变化做好记录,填写输血反应记录，报血库、上级医生和单位相关部门,封存血袋和输液器，抽血患者血样送输血科,输血后一般流程,临床输血记录单随病历永久保存备查,对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述,对输血效果进行评估，并记录在病历中,输完血后血袋立即封闭并返回输血科，至少在26冰箱中保存1天,有输血不良反应的填写输血不良反应回馈单，送输血科,输血后管,理,输血监测及输血后效果评价,输血监测,监测日期：,20,年 月 日,血液类别,、,血型,、血量,、,开始时间,时间,15,分钟观察,有无不良反应结束时间并观察,有无不良反应血液类别、血型、血量开始,时间,15,分钟观察,有无不良反应结束时间并观察,有无不良反应,:,无,/,有,: ,无,/,有,:,无,/,有,: ,无,/,有,:,无,/,有,: ,无,/,有,:,无,/,有,: ,无,/,有,:,无,/,有,: ,无,/,有,:,无,/,有,: ,无,/,有,:,无,/,有,: ,无,/,有,:,无,/,有,: ,无,/,有,备注,(,如术中输血评价、输血交接、不良反应及处理等,),：,麻醉医师签字,20,年,月,日,时,分,输血效果评价,总出血量：,ml,(,手术及创伤输血病人填写,),实际用血量：同型悬浮红细胞,U,，同型冰冻血浆,ml,，同型血小板,U,，同型,。配合型（血型、血液类别、血量,):,输血不良反应,: ,无,/ ,有,( ,发热， 过敏， 溶血， 血红蛋白尿， 细菌， 其他,）,实验室检查：,HGB,g/L,HCT,%,PLT,x109/L,PT /APTT,秒,评价描述：,医师签字,20,年,月,日,时,分,四、紧急输血预案,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,（中国医师协会输血科医师分会 中华医学会临床输血学分会）,1,ABO,疑难血型患者紧急抢救输血,2,ABO,同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血,3. RhD,阴性患者紧急抢救输血,4.,交叉配血不合或,/,和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血,现代成分输血的理念,科学,合理,有效,五、成分输血,1、去白悬浮红细胞,血红蛋白含量：1U(200ml) 18g,1.5U (300ml) 27g,2U(400ml) 36g,剂量：,60,公斤成年人：,2,U悬浮红提高血红蛋,白浓度,103,。,2,、,洗涤红,红细胞,血红蛋白含量： 2U(400ml) 36g,剂量：,60,公斤成年人：,3,U悬浮红提高血红蛋白浓度,10,g/L。,保存,：,2-6,24,小时，,4,小时内输完,适应症,：,1,、对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者,2,、有输血发热反应的贫血患者,3,、阵发性睡眠性血红蛋白尿症,4,、高血钾及肝肾功能障碍的患者需要输血,5,、？自身免疫性溶血性贫血患者,3,、病毒灭活冰冻血浆,血浆蛋白含量：50g/L,输注剂量：10ml/kg,凝血因子的浓度将上升25-50%。,4,、冷沉淀,冷沉淀制品一般是由2U（400ml）全血分离200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1袋（国内计为1U）。其容量大约为25ml5ml/袋。其中主要含有凝血因子（F）80IU、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子（vwF)、纤维粘连蛋白(Fn)、凝血因子等。,冷沉淀的用量,（1）输注剂量应根据患者所患疾病及临床状况而定一般冷沉淀的应用剂量为,12-24,U.,（2）大量输血时，纤维蛋白原被稀释至低于1.0g/L，可输冷沉淀20U.,（3）纤维蛋白原缺乏的成人患者，剂量一般为16U,3天输注一次。,L,.,(参考输血治疗学）,5,、单采血小板,单采血小板（apheresis platelets）:使用血细胞分离机在无菌密闭的条件下,从单个供体内分离采集血小板成分称为机器单采血小板，含有的血小板数量至少在2.510,11,以上。,单采血小板的用量,（1）成人每次输1个治疗量（1袋）。,体重60Kg,患者，理想血小板数可提高,30,10,9,/L,速度：,80-100,滴,/,分钟，患者能耐受的最快速度,（2）儿童根据体重或体表面积来算：10ml/kg,1,、,冷自身抗体患者的输血,提高室温,(24,左右,),血袋预温,(37),输血时随时观察输血状况,六、特殊输血,（,1,）将血袋置于,35,38,水浴中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，,15,分钟左右取出备用；,（,2,）加温的血液控制在,32,，不得超过,35,，水温不得超过,38,，以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应；,（,3,）加温过的血液要尽快输注，因故未能输注不得再入冰箱保存；,（,4,）有条件可用血液加温器给血液加温,血袋预温方法,2,、温自身抗体：主要为,Rh,定型困难，掩盖同种抗体,1,、患者自身的红细胞已经致敏,配血时次侧配血管多为阳性。,2,、直抗强阳性的溶血性贫血患者，尽量不要输血。,3,、有反应格局的患者选择其抗体阴性的血液输注。,4,、一般选择次侧管凝集程度轻于直接抗体实验管的血液输给患者。,3,、,Rh,阴性患者的输血,Rh,血型,Rh,阳性和,Rh,阴性,D,抗原性仅次于,A,、,B,抗原,抗,D,的出现，免疫产生，持续多年,2/3 Rh,阴性的人能免疫产生抗,D,抗,D,的行为：高蛋白，抗人球蛋白或酶试验反应好，酶技术加强,D,不完全型与输血,献血者为弱,D,抗原，作为,RhD,阳性血液,(AABB),标准,受血者为弱,D,抗原，作为,RhD,阴性受血者,(AABB,标准,),Rh,阴性患者的输血,Rh,阴性患者的输血应当遵循以下原则：,（,1,）患者有抗,D,，必须输,Rh,阴性红细胞；,（,2,）患者无抗,D,，首选,Rh,阴性红细胞，避免患者可能产生抗,D,给将来带来的一系列相关难题；,（,3,）患者无抗,D,，贫血或失血危及患者生命，没有,Rh,阴性血，立即采用,“,配合性输血,”,，挽救患者生命；当然这种情况下要首先向医政管理部门汇报，要患者或其家属知情同意，并在,输血同意书,中注明，此外配血时应采用多种方法力求抗,D,不漏检（如酶型,Rh,抗体）。,4,、大出血,患者成分血的“打包”应用,国内建议：大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），建议红细胞：血浆：血小板：冷沉淀以1:1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板+10U冷沉淀）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rFa。,国外建议：目前大部分采取输血打包法(transfusion packages) 即：5U PRBC+5U FFP+2U 血小板（400ml全血制成的浓缩血小板）。研究结果表明用“打包法”输血可极大地改善输血操作和大量出血患者的生存率,。,妇科大出血的两篇重要文章,1,、,2014,产后出血预防与处理指南,作者：相关专家组 来源：中华妇产科杂志 日期：,2014-10-22,2,、大量出血怎么办？,来自丹麦哥本哈根大学的,Johansson PI,教授总结了如何处理大量出血的临床经验，发表于,2014,年,11,月,BLOOD,杂志的“,How I Treat”,系列。,七、病例介绍,病例,1,：新生儿体内高效价抗,-D,遮蔽,RhD,抗原,1,例报道,患者出生一天，黄疸严重，地市级医院转入山东大学齐鲁儿童医院，入院检查：患儿皮肤、巩膜黄染严重，血型,A,型，,Rh,试管法和微柱凝胶法均显示为阴性，直接抗球蛋白实验强阳性，送入本血站要求血型定型和新生儿溶血病的血型抗体检测。,病例,2,因正反定型不符发现,cisAB,罕见血型一例,cisAB,cisAB,cisAB,o,o,病例,3,、出多少，入多少,病例号：,XXXXX,，男，,42,岁。,临床诊断：腰椎间盘突出症,6,月,8,日：行腰,4/5,，腰,5/,骶,1,椎间孔扩大减压,+,钉棒体统内固定,+,人工骨植骨术。术中出血,600ml,，术中输,RBC 600ml,。生命体征平稳，手术顺利。,6,月,7,日：,注：没必要输血，,600ml,以下出血完全可以代偿。,病例,4,：济南抢救孕妇事件,启动血站紧急应急预案，通过传统媒体和新媒体相结合，宣传血液需求的迫切性，应急采供血系统启动成功有序进行。,临床第一循环抢救,DIC,成分输血按照悬浮红细胞：血浆：冷沉淀为,1:1:1,的比例，输悬浮红细胞,10U,，血浆,1000ml,，冷沉淀,10U,；之后根据凝血四项及血常规的结果，缺什么补什么的原则,补充悬浮红细胞,3U,，血浆,950ml,冷沉淀,10U,和,1,个治疗量的血小板，有效的补充的凝血因子、血红蛋白和血小板，及时止血，补充有效循环血容量。,我们血站能提供的服务,下一步能提供的服务,（一）开展血小板抗体检测和配型工作，建立血小板库。,（二）开展血型的基因学检测。,（三）开展输血反应的鉴定工作。,（四）提供疑难输血方案及会诊工作,（五）临床输血培训工作,（六）开展课题研究，与临床成立联合实验室,推荐,一本书：输血治疗学,一个网站：中国输血医学网,一个QQ群：中国输血交流群：175668729,让我们一起做好输血工作！,联系方式：,新浪微博：辰雨,0207,电话：,结 束 语,Thank you,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,