危重病人各生命体征的病情观察与护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的病情观察与护理,1,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,病情观察的内容,一、一般情况的观察,1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。,双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。,垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。,体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,2饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。,临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。,对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,2,3面容与表情：,1）急性病容 2）慢性病容,3）二尖瓣面容 4）贫血面容,5）满月面容 6）甲亢面容,7）肾病面容 8）肝病面容,9）伤寒面容 10）苦笑面容,11）面具面容 12）粘液性水肿面容,13）肢端肥大症面容,4体位：主动体位、被动体位、被迫体位,5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。,醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。,共济失调步态：见于脊髓痨患者。,慌张步态：见于震颤麻痹患者。,跨阈步态：见于腓总神经麻痹。,剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。,间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。,皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。,3,皮肤弹性与水肿,皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。,皮下出血,蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化,7、呕吐物：,时间,方式,性状,量,颜色,气味,伴随症状,8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,二、特殊系统的观察,1、神经系统的观察,1）意识状态的观察,正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。,当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,4,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。,意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。,一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。,昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情,或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。,中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理,反射减弱,大小便潴留或失禁。,深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,5,2）瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。,(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、,CO2中毒，颅脑损伤等。,(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。,(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。,(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。,瞳孔的形状与对光反应,正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规,则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,2、循环系统的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老,年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100,次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和,心房颤动。,心电图表现如下：,6,房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期0.12秒。,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。,7,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性,搏动后出现一个早搏称为三联律,3）脉搏：A 节律异常,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢,不一、心音强弱不等。常见于,心房纤颤,的病人。,脉搏：B 强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发热。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。,若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心,率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,8,4）血压,正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差,30-40mmHg.,体位影响：立位坐位 卧位,部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,注意,：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧,测得数偏低，过松测得数偏高,5）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉,靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测,得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。,中心静脉穿刺置管的用途,危重病人及心血管外科手术病人CVP监测,提供快速输血、补液的途径,静脉高营养,长期静脉输液或给药,泵入血管活性药物及高浓度补钾,CVP 意义,正常值及临床意义：512cmH20。,（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。,9,CVP,结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和,ICU,中，对病人,右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,CVP,与,BP,变化的关系及处理示意图,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,心收缩力良好，血容量不足,适当补液，注意改善心功能,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心剂、纠正酸中毒、扩张血管,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,扩张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,10,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。,1）频率异常,呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率,增加3-4次/分，心率增加10次/分。,呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,2）深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,3）节律异常,潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。,间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼,吸，常在临终时发生。,4）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,11,5）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,6)呼吸音异常,干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布,见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双,侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。,7）,气管插管术后护理,（1）气管插定管的固定,质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止,移位或脱出。给以氧气吸入时要从气管插管处插入吸氧导管，切忌从鼻腔吸,氧。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻,度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行,拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,12,（2）保持气管导管通畅,及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。,（3）保持气道内湿润,吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。,（4）随时了解气管导管的位置,病人回ICU后，可通过X线了解导管深度，或听诊双肺呼吸音，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。,（5）气囊松紧适宜,每4-6h放气5-10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切,开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,13,（6）拔管程序,：,拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，,肌张力好即可拔出气管导管。,拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。,吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。,解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔,管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。,（7）拔管后护理：,观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困,难的临床表现。,床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米,松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。,14,4、体温的观察,1）体温过高,低热 37.338 0C,中等热 38.139 0C,高热 39.141 0C,超高热 41 0C以上,及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。,2）体温过低,轻度 3235 0C,中度 3032 0C,重度 30 0C以下,致死温度：2325 0C,马上行保暖处理及环境升温。,15,5、泌尿系统观察,1）常见的尿量异常：,多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、,肾功能衰竭等。,无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,2）常见的尿色异常：,血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,3）气味,新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,4）酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。,5）尿比重,正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左,右，提示肾功能严重障碍。,6）常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿,术。,16,6、水、电解质、酸碱平衡监测,水,是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程,中,发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转,运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。,电解质,维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌,肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,1） 水平衡紊乱,高渗性脱水,：以水的丢失为主，失水失钠，Na+150mmol/L，血浆渗透,压320 mmol/L,轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。,中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显,升高、嗜睡、烦躁不安。,重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红,细胞压积升高。,17,等渗性脱水,失水=失钠，Na+及血浆渗透压正常,脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低,尿量减少,口渴,Hb、Hct升高,低血压、休克,低渗性脱水：,Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L,早期：尿量增多、尿比重降低,口舌干燥、皮肤弹性降低,面色苍白、四肢发凉、血压下降,脑水肿表现,2） 电解质失衡,正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L；,Ca2+2.1-2.75mmol/L; Mg2+0.7-1.2mmol/L,电解质分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞,内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质,摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便,功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的,18,兴奋性。钠：维持细,胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。,钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。,（1）高钠血症：Na+145mmol/L。,原因：,脑性高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性（潴钠性高,钠,血症）,钠排出减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排,钠减少,高渗性脱水：浓缩性高钠血症,临床表现,浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现,高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：,意识障碍、深反射亢进、惊厥,治疗,治疗原发病，纠正引起高钠血症的原因,浓缩性高钠血症：按高渗性脱水处理,限制钠摄入,使用排钠利尿剂,透析,19,（2）低钠血症：Na+5.5mmol/L,原因,钾摄入过多,钾排出减少：肾脏疾病,细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0,mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；,8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波,相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室,颤、心跳停搏,神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌,肉麻痹、呼吸肌麻痹,治疗,限制钾摄入,增加钾排出：利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml,导泻：20%甘露醇100ml,促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100-,250,ml50%GS100ml+RI10,15u,使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml,透析,21,（4）低钾血症：K+3.5mmol/L,原因,钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者,钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增,多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进,钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、,肾性水肿使细胞外液稀释。,临床表现,循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、,室早、心动过速、心跳停止,神经肌肉系统：3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，,2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3mmol/L)口服补钾3-6g/d，中度（3mmol/L）及重度,（2.75mmol/L,病因：某些恶性肿瘤（骨髓瘤、骨转移癌等）、甲状旁腺功能亢进,临床表现：精神神经方面表现：淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱,治疗：病因治疗降钙素,（6）低钙血症：Ca2.1mmol/lL,病因：甲状旁腺功能减低、维生素D缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血。,临床表现：手足麻木、抽搐、肌张力增高。,治疗：补充钙剂、维生素D。,（7）低镁血症：Mg45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示,呼吸性碱中毒,HCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27,mmol/L.,若AB SB，示呼吸性酸中毒.,BE：3，3示代谢性碱中毒,3示代谢性酸中毒,酸碱平衡的调节,血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞,内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。强酸（碱）+弱碱（酸）=弱酸（碱）,+盐（水）,肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排,出,量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒： CO2的排,出,增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：10-30min起反应，数小时达高峰。,肾代偿：排出过多的H+和HCO3来调节酸碱，酸中毒： H+排出增多，碱中,毒： HCO3排出增多。特点：代偿慢，8-24h起作用，5-7d达高峰。,25,酸碱失衡的诊断标准,酸血症PH7.45,代酸:BE3mmol/L或SB 3mmol/L或SB 27mmol/L,呼酸： PaCO2 45mmHg,呼碱： PaCO2 35mmHg,分析方法：根据PH、BE、 PaCO2,根据PH确定有无酸血症或碱血症,根据BE（HCO3 ）、 PaCO2 与PH关系，判断是单纯或是混合性酸,碱失衡，PH= BE/ PaCO2，反向变量关系时，为混合性；同向变量时，可能,为单纯性，也可能是混合性，鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、,极限。未超过代偿的幅度、速率、极限的为单纯性，否则为混合性。,26,7、消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。,大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血,便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜,红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,27,谢 谢！,28,