支气管肺炎-诊治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概述,肺炎喘嗽,为感受外邪，郁闭肺络，肺失宣肃所致,以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭，面色苍白发绀的肺系疾病。,支气管肺炎,又称小叶性肺炎。病变以细支气管为中心的肺部炎症性疾病,临床以发热、咳嗽、气促为主要表现。冬春多发，小儿时期最常见的肺炎。,【病因和发病原理】,一、感染因素,病原：病毒和细菌。,入侵途径：多由呼吸道入侵，,少数经血行入肺。,二、非感染因素,：,吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎,病因,肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。,肺泡内充满炎性渗出物经肺泡壁通道,向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。,病理,累及多个肺小叶,肺不张,可致肺气肿,支气管因粘膜炎症水肿而管腔变窄，,肺泡壁因充血水肿而增厚，,肺泡腔内充满炎症渗出物。,通气与换气功能障碍：,通气不足引起PaO,2,降低及PaCO,2,增高；,换气障碍可致PaO,2,及 SaO,2,降低。,低氧血症、高碳酸血症和毒血症，,可致机体代谢及器官功能障碍。,病理生理,机体代谢及器官功能障碍,一、循环系统：心肌炎、心力衰竭、微循环障碍。,二、中枢神经系统：中毒性脑病、脑水肿。,三、消化系统：胃肠功能紊乱、中毒性肠麻痹、消化道出血。,四、水、电解质和酸碱平衡失调：可出现代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、低钠血症、低钾血症等。,1、风寒、风热之邪入侵，邪闭肺络，肺失宣肃。,（风寒闭肺、风热闭肺）,2、急性热病（麻疹等）之后，热毒猖獗，灼烁 肺金，毒热闭肺，肺失清肃。 （毒热闭肺）,3、外邪袭肺，化热迅速，肺失清肃，聚液为痰，痰热交阻，肺气上逆。 （痰热闭肺）,4、邪热方衰，正气未复，余邪留滞不去。耗伤肺阴或肺脾之气。 （阴虚肺热 、肺脾气虚）,【病理变化 】 邪闭肺络，肺失清肃,。,中医,病因病机,【重证】,1、痰热闭肺，气血运行不畅，出现气滞血瘀之征，若正不胜邪，心气不足，心阳不振，邪毒内陷 。 （变证-心阳虚衰）,2、若痰热内炽，邪从火化，内陷厥阴，引动,肝,风，可见神昏 谵语，抽风不止，甚昏迷。,（变证-邪陷厥阴）,3、若肺气衰竭，心气溃败，气不达肾，则见呼 吸急 促，节律不齐。 （阴阳离绝）,总结,病位：主要在肺。常累及心肝。,主要病机：痰阻肺络，肺气郁闭。,病理产物：痰热,导致危重症发生的病理基础：邪陷心肝、气滞血瘀、阳气不振。,肺炎喘嗽,一、 呼吸系统 症状发热、 咳嗽、气促,。 严重可出现呼吸衰竭。,体征：呼吸音粗，可闻及固定的中、细 湿罗音。严重者可出现肺实变体征。,二、其它系统的症状及体征,循环系统,：,常见为心肌炎和心力衰竭。,神经系统,：,轻者烦躁、嗜睡，,重者见中毒性脑病、脑水肿。,消化系统：轻者呕泻、纳差、腹胀，,重者中毒性肠麻痹、消化道出血。,临床表现,肺炎合并心力衰竭,1,、心率突然,180,次,/,分。,2,、呼吸突然加快，,60,次,/,分。,3,、骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指趾甲微血管充盈时间延长。,4,、心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。,5,、肝脏迅速增大。,6,、尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。,具有前,5,项者即可诊断为心力衰竭。,重点,呼吸衰竭,定义：由于各种原因引起的肺通气功能或换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致机体严重缺氧或伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,呼吸衰竭,诊断标准：,在海平面大气压下，静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低，若动脉血氧分压（PaO,2,）,低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。,呼衰分类,型呼衰：PaO,2,60mmHg， PaCO,2,正常或下降。,型呼衰：PaO,2,60mmHg， PaCO,2,50mmHg 。,细菌性肺炎易出现的并发症,脓气胸,脓大泡,脓胸,【,实验室检查和其他检查,】,【,【外周血检查】,1、血常规：白细胞、中性粒细胞,2、C反应蛋白（CRP）,【病原学检查】,1、细菌培养,2、病毒分离和鉴别,3、病原特异性抗原检测,4、病原特异性抗体检测。,5、PCR或特异性基因检测病原DNA。,6、鲎珠溶解物试验、冷凝集试验,【,X,线检查,】,肺纹理增粗，见小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区后多，可伴肺不张或肺气肿。斑片状阴影可融合成大片，甚至波及节段。,支原体肺炎患者肺门阴影增浓较突出。,出现并发症者，X线有特征性改变。,【,诊断,】,1,、有发热、咳嗽、气促或呼吸困 难。,2,、 肺部可闻及较固定的中、细湿 罗音。,3,、实验室检查及胸部,X,线检查。,【,鉴别诊断,】,急性支气管炎,肺结核,支气管异物,【,中医类证鉴别,】,咳嗽,哮喘,【,证侯鉴别,】,1,、辨寒、热,2、审痰重、热重,3、区别常证、变证,常证 风寒闭肺,风热闭肺,痰热闭肺,正虚邪恋,变证 心阳虚衰,邪陷厥阴,重点,【,治疗,】,应采取综合措施，控制炎症，改善通气功能,。,一、一般治疗,保持室内流通。,保持呼吸道通畅，变换体位。,加强营 养，少量多餐。,重者不能进食者，予静脉营养。,二、病原治疗,（一）抗生素 使用,【,原则,】,（,1,）根据病原菌选用敏感药物。 （,2,）早期治疗。,（,3,）选用溶入下呼吸道浓度高的药物。,（,4,）足量、足疗程，,（,5,）重症宜联合用药，经静脉给药。 。,【,疗程,】,用药时间应持续至体温正常后,5-7,天，临床症状基本消失后,3,天。,（支原体肺炎、葡葡萄球菌肺炎治疗时间更长,）,二、病原治疗,（二） 抗病毒治疗,1,、病毒唑（三氮唑核苷 ）：对合胞病毒、腺病毒有效。,2,、 聚肌胞： 干扰素诱生剂，可以增强机体抗病能力。,3,、干扰素：能激活巨噬细胞和,NK,细胞，抑制病毒复制。,三、 对症治疗,1,、退热,2,、烦躁者予以镇静治疗。,3,、氧疗。,4,、 保持呼吸道通畅 。 （,1,）祛痰剂。（,2,）雾化吸入。（,3,）支气管解痉剂。（,4,）保证液体摄入量。,5,、心力衰竭的治疗 ： 镇静、吸氧、强心剂、利尿。,6,、腹胀的治疗。,7,、 如发生感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭可予相应治疗。,8,、纠正水、电解质与酸碱失衡。,四、糖皮质激素的应用：,【,作用,】,可减少炎症渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。,【,适应证,】,（,1,）中毒症状明显。,（,2,）严重喘憋。,（,3,）伴脑水肿、中毒性脑病、,感染性休克、呼吸衰竭等。,（,4,）胸膜有渗出的病例。,【,药物用法,】,常用地塞米松，静脉用，每日,2-3,次，每次,0.10.3mg/kg,疗程,3-5,日。,重点,五 并存症和并发症的治疗。,合并佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。,并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。,必要时可考虑胸腔闭式引流。,六、 其它：,1,、肺部理疗： 促进炎症消散。,2,、胸腺肽： 为细胞免疫调节剂，,并能增强抗生素作用。,3,、,VitC,、,VitE,： 能清除氧自由基，,有利于康复。,【,中医辨证论治,】,【,治疗原则,】,宣肺定喘，化痰止咳。,【,分证论治,】-1,常证,主证 （热、咳、喘、煽）,方药,风寒闭肺,主证,+,风寒表证（舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红）,华盖散,风热闭肺,（重点）,主证,+,风热表证（舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数）。重证可见高热，咳嗽，气急鼻煽，喉中痰鸣，面赤，便干尿赤，舌红，苔黄，脉滑数。,银翘散合,麻杏石甘汤,【,分证论治,】 -2,常证,主要证候,方药,痰热闭肺,（重点）,发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红，苔黄腻，脉弦滑。,五虎汤合,葶苈大枣泻肺汤,毒热闭肺,高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便闭结，舌红干，苔黄，脉滑数。,黄连解毒汤合三拗汤,【,分证论治,】-3,阴虚邪恋,主要证候,方药,阴虚肺热,干咳无痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌红乏津，苔花剥、少苔或无苔，脉细数。,沙参麦冬汤,肺脾气虚,低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳 嗽无力，喉中痰鸣，纳呆，大便溏薄，舌 淡，苔薄白，脉细无力。,人参五味子汤,【,分证论治,】-4,重点内容,变证,主要证候,方药,心阳虚衰,（相当肺炎合并心力衰竭）,突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，或神萎淡漠，右胁下出现痞块并逐渐增大，舌略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。,参附龙牡救逆汤,邪陷厥阴,（相当肺炎合并中毒性脑病）,壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强， 两目上视，舌红绛，苔黄腻，脉弦数，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。,羚角钩藤汤合牛黄清心丸,【,预后及预防,】,一、 预后：,大多预后良好，少数死亡。,二、预防：,1,、 加强锻炼。衣着要寒暖适宜，注意气候变化。,2,、冬春季节，少带小儿去公共场所。居室可用复方贯众气雾剂以消毒。,【例题】,1,、7岁女孩，发热恶风，咳嗽气急，微有汗出，口渴痰多，咽部红赤，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数，诊断为（ ）,A,、,感冒（风热型） B、咳嗽（外感风热型） C、肺炎喘嗽（风热闭肺型） D、哮喘（热性哮喘）,【,复习思考题,】,1,、支气管肺炎临床诊断标准是什么？,2,、肺炎合并心力衰竭的诊断标准是什么？,3,、肺炎使用激素的适应症是哪些？,4,、肺炎喘嗽的定义、主要病机、病理产物及发生危重症的病理基础是什么？,5,、肺炎喘嗽的风热闭肺型、痰热 壅肺型如何 鉴别？治则、方药是什么？,6,、肺炎喘嗽变证包括哪些？治则、方药是什么？,