急性肾小球肾炎的护理

, , , , , ,*,湘潭市中心医院,肾内科,罗 姝,肾小球肾炎病人的护理,泌尿系统如何行使其功能,人的泌尿系统由两个肾脏和一个膀胱组成，它还包括两条长长的输尿管以及尿道。输尿管将肾脏产生的尿液输送到膀胱，尿液再经尿道排除体外。,肾脏的功能是过滤血液并产生尿液,。,肾的功能,1,、生成尿液,2,、清除体内废物和毒物,3,、调节水电解质和酸碱平衡,4,、调节血压和促红细胞生成,肾小球疾病分类,原发性肾小球病（肾小球肾炎）,1,继发性肾小球疾病,2,遗传性肾小球病,3,肾小球肾炎概述,相似的临床表现,:,血尿、蛋白尿、高血压等,病变主要累及双肾肾小球,病因、发病机制、病理改变、病程和预后都不尽相同,肾小球肾炎的临床分型,急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,隐匿性肾小球肾炎,肾病综合征,临床诊断与病理类型的对照,临床诊断病理类型,急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎,急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎,原发性肾病综合征轻微病变性肾病,系膜增生性肾小球肾炎,局灶性节段性病变,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,肾病,慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎,局灶性节段性病变,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,硬化性肾病,隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病,系膜增生性肾炎,局灶性病变,肾病,急性肾小球肾炎的护理,1,、概述,2,、病因,3,、病理变化,4,、临床表现,5,、实验室检查,6,、诊断,7,、治疗,8,、护理,9,、预后,一、概述,含义,:,以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。,临床特点,：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后,发病情况,： 514岁多见，男女2:1。,预后,：大多14周改善、自愈，仅约1%因急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。,二、病因,常见致病菌,：,-,溶血性链球菌,途径,：上呼吸道、皮肤,机制,：,不是,细菌,对肾小球造成的的直接损害，而是病因作为抗原所导致的一种免疫性疾病。,致病抗原,-,链球菌胞壁上的蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分在肾小球沉积和种植,免疫复合物,-,补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润致肾脏病变,三、,病理变化,光镜,弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润,肾小管病变不明显；,肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。,电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积,病理变化,上皮下驼峰状沉积,肾功能,损害,高血压,水肿,尿液,改变,并发症,四、临床表现,常为首发症状,问题,1,、肾源性水肿与心源性水肿的区别？,2,、少尿、无尿、多尿、镜下血尿、肉眼血尿、蛋白尿的概念？,1,、肾源性水肿与心源性水肿的区别,.,区别,肾源性水肿,心源性水肿,产生原因,以蛋白尿导致的低蛋白血症；肾小球滤过率明显下降,体循环静脉压增高；毛细血管滤过压增高,开始的部位,多从眼睑、颜面开始而后遍及全身,首先发生于下垂部的水肿，,常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水,水肿的性质,软而移动性强，按压水肿部位出现凹陷,水肿性质坚实，移动性较小,发展的快慢,发展常迅速,发展较缓慢,伴随症状,伴有肾脏病的临床表现，如蛋白尿、高血压、管型尿，眼底改变等,主要依据是心脏病病史和体征，静脉压明显升高,2,、常见的尿异常,少尿：,尿量,400ml/d ,每小时尿量持续少于,17ml,无尿：,尿量,2500ml/d,蛋白尿：,24h,尿蛋白含量持续超过,150mg,蛋白质定性试验阳性,+,镜下血尿：,新鲜尿沉淀每高倍视野红细胞,3,个，或一小时尿红细胞计数超过,10,万,肉眼血尿：,尿外观呈血样或洗肉水样,(,一）临床表现,（一）前驱感染,90,病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。,呼吸道,6-12,天（平均,10,天），发热、颈部淋巴结大、咽部渗出。,皮肤感染,14-28,天（平均,20,天）。,全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,（二）典型表现,1,、浮肿、尿少,（,70%,）,（,1,）始于眼睑，晨起明显，,2,3,天，波及全身；,（,2,）为轻中度凹陷性水肿；,（,3,）水肿明显时尿明显减少甚至无尿；,（,4,）,1,2,周尿量增多浮肿消退；,（,5,）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,典型表现,2,、血尿,（,1,）起病时几乎都有血尿，,50%-70%,肉眼血尿。,（,2,）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：,中性和碱性,呈鲜红色或洗肉水样,酸 性,呈浓茶样和烟灰水样。,（,3,）肉眼血尿,1,2,周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续,1-3,个月。,（,4,）血尿明显并不影响预后。,（,5,）血尿程度与感染、活动有关。,可伴不同程度的,蛋白尿：,3g/d,。,典型表现,3,、高血压,（,1,）,30%-80%,病例有血压增高。,小儿高血压标准：,学龄儿童,130/90 mmHg,学龄前儿童,120/80 mmHg,（,2,）一般在,1,2,周内随着尿量增多血压恢复正常。,（,3,）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。,（,4,）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,（三）严重表现,1,、严重循环充血,2,、高血压脑病,3,、急性肾功能衰竭,见于疾病早期（,2,周内）,病情危重，需及时抢救。,严重循环充血,1,、机理：它的产生不是心泵功能的衰竭，而是钠水潴留使血容量增多，心肌间质水肿，高血压引起。,2,、表现：,a.,心脏扩大、心率增快、奔马律；,b.,呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张；,c.,肝短时间内增大、硬；,d.,烦躁不安、胸闷；,e.,水肿加重、尿少；,f.,常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病,1,、机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。,2,、表现：,血压升高，,BP 140/90 mmHg,，伴视力障碍惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,急性肾功能衰竭,1,、机理：肾实质严重损害,2,、表现：,A.,少尿：尿量,200ml,/,d,无尿：尿量,50,ml,/,日,B.,氮质血症,C.,代谢性酸中毒,D.,电解质紊乱（高钾、低钠）,E.,持续时间：,3-5,天（,10,天）,五、,实验室检查,（,一）血常规 血红蛋白可有短暂性轻度下降，在无感染灶的情况下白细胞计数及分类正常。,（二）尿常规,所有患者均有镜下血尿，且为多行性红细胞。,蛋白尿为本病的特点，尿蛋白含量不一，一般约,1,3g/24h,（尿蛋白定性,+,+,），数周后尿蛋白可逐渐减少，维持在少量,+,，多数在一年转阴或极微量，部分患者（,20%,）可有大量蛋白尿（,+,+,3.5g/24h,）。,实验室检查,（三）血电解质 电解质紊乱少见，在少尿期时，可表现为二氧化碳结合力轻度降低，血钾浓度轻度增加以及稀释性低血钠。,（四）肾功能 大多数肾功能正常，但可有一过性肾小球滤过率下降。,（五）血清补体浓度 大部分患者（,80%,95%,）在起病后,2,周内可有血清总补体及,C3,降低，于,4,周后开始复升，,6,8,周可恢复至正常水平。,实验室检查,（,六）抗链球菌溶血素,“O”,增高可提示有链球菌感染史，约,70%,90%,患者抗,“O”,可增高。,（七）肾活组织病理检查,可作为确诊肾炎最主要的手段,六、诊断,一、前驱感染+肾炎综合征,二、,ASO、CIC,（,+）,对诊断有帮助,三、尿,RBC,管型及血清,C,3,动态变化对诊断具有特异性,四、排除其它疾病。,五、必要时作肾活检明确诊断：若,GFR,进行性下降或病情,2,个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合症，及时作肾活检，明确诊断。,诊断,鉴别诊断：,以急性肾炎综合征起病的肾小球病,其他细菌、病毒感染后的肾炎,系膜毛细血管性肾小球疾病,系膜增生性肾小球肾炎,急进行肾小球肾炎,狼疮肾炎,过敏性紫癜性肾炎,七、治疗,该病治疗以休息和对症治疗为主,，,急性期应卧床休息,2-3,周，直至肉眼血尿消失,、,水肿消退及血压恢复正常。少数急性肾功能衰竭患者应给予透析治疗。一般于发病后,2,周内可用抗生素，以控制原发感染灶。,治疗,（一）利尿治疗,一般用双氢克尿噻,25,50mg,，每日,2,3,次。可按浮肿情况可给予安体舒通、速尿等。脑水肿时可用高渗利尿剂（如,20%,甘露醇）。,（二）降压,治疗,一般经过休息、限制食盐的摄入和积极利尿治疗后仍不能控制高血压者，可选用降压药，如,常用,硝苯,地平,10mg,，每日,3,4,次。对于出现高血压危象、高血压脑病、急性左心功能衰竭者应给于静脉降压药,（硝普钠）,。,治疗,（三）治疗感染灶,一般主张注射青霉素,类,10,到,14,天，,320,万,480,万单位静脉滴,注,，每日,2,次；过敏者，可选用大环内酯类等抗生素，疗程,7,10,天。,（四）透析治疗 当出现少尿性急性肾衰竭、高钾血症和严重钠水潴留的透析指,征,时，应及时给与透析治疗以帮助患者渡过急性期,。,病例分析,李,x,，女，,31,岁。,主诉 周身浮肿,2,周,现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿尿量减少，每日,700m1,左右，乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白,(+),，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可大便正常。,既往史、家族史 无特殊。,体格检查 体温,36,2,， 脉搏,72,次分，呼吸,16,次分，血压,150,100mmHg,。颜面浮肿，无明显贫血貌。双下肢轻度水肿。,辅助检查,尿常规：蛋白,(+),，红细胞,5,8,个,/HP,畸形红细胞占,80,以上。尿蛋白定量,2.3g/24h,。,血常规：,Hb 120g,L,，,PLT 168,109,L,。血,IgA 1.06g/L, IgM 0,97g,L,，补体,C3 0.46/L,，,BUN 9.1mmol,1,，血,Cr 197moI/L,。,B,超：左肾,10,6cm,5,6 cm,3,4cm,，右肾,l0,5cm,5,4 cm,3,1 cm,，双肾弥漫性损害。,问 题,3,、该患者诊断和诊断依据？,4,、该患者护理诊断和护理措施？,八、常见护理诊断、依据、措施,护理诊断：,1.,体液过多：与肾小球滤过功能下降致水、,钠潴留有关。,2.,有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关。,3.,潜在的并发症：急性肾功能衰竭、急性心力衰竭、高血压脑病。,4.,活动无耐力：与疾病所致高血压、水肿有关。,5.,知识缺乏：缺乏急性肾小球相关知识、,6.,焦虑与恐惧：与疾病情进展有关。,护理措施,1.,休息和活动,2.,饮食,3.,对症护理,4.,用药观察与护理,5.,心理护理,护理,1,、,休息与活动,一般在起病,1,2,周内不论病情轻重均应卧床休息，待水肿消退、肉眼血尿消失及血压接近正常后，可下床在室内活动或到户外散步。等到血沉正常时即可,稍增加活动,，但要避免剧烈活动。一年后方可正常活动。卧床者应给予生活帮助，搀扶其上厕所或为其提供便盆，应尽量减少患者活动量。同时为患者创造良好的休息环境。,防止受凉 因为受凉可引起肾小动脉痉挛，使肾血流量减少从而加重病情。受凉还易发生上呼吸道感染，引起免疫反应。此外受凉还可引起恢复期病情复发。,护理,2,、饮食护理原则：,低盐饮食,优质低蛋白饮食,低胆固醇低脂肪饮食,避免高糖饮食,低磷饮食,充足热量,充足维生素,适量微量元素,护理,饮食护理,对于水肿、高血压或心衰患者应给予无盐饮食（一般食盐,1,2g/d,），对肾功能正常者，蛋白质应以,1.0g,（,kg,d,）为宜，伴有氮质血症者，则应减少食物中的蛋白质含量，一般以,0.5,0.8 g,（,kg/d,）供给，且以动物蛋白为主。重度水肿伴少尿者应限制液体的摄入量，以每日约,1500ml,或按,24,小时液体出入量记录，以补充每日所排出的液体量；尿少时应限制钾的摄入（含钾多的食物有桃子、香蕉、菠菜、油菜、木耳、蘑菇、花生等），当水肿消退、血压正常时即应过渡到正常饮食，生长发育中的儿童少年，由于机体需要的盐及蛋白质较多，因而限制时间不宜过久。,护理,对症护理,-,水肿及高血压的护理,1,耐心向患者及其家属解释水肿产生的原因，限制水钠的重要性及各种检查及治疗目的，使患者及家属了解病情，消除顾虑和不安。,2.,让患者卧床休息、避免劳累，在卧床休息时应抬高下肢，增加静脉回流，从而减轻水肿。,3,限制水钠摄入量 一般为入液量,1000ml/d,或前一日尿量加,500,700ml,。氯化钠应控制在,0.6,1.2g/d,，且补液速度不宜过快，以防心衰或加重水肿。,4,指导其准确记录,24,小时出入量，定期测其体重和腹围，观察水肿的消长情况。同时应观察尿液颜色及性质。,护理,5,加强皮肤护理，预防皮肤破损与感染 每日进行,2,次口腔护理，保持床单柔软、干燥、嘱咐患者穿比较宽松的衣服。指导和协助患者经常变换体位，预防压疮发生。阴囊水肿者，可用吊带托起。给患者翻身或使用便器时防止擦伤皮肤。水肿者严重应避免肌肉注射，可采用静脉给药。静脉穿刺时应严格消毒，拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，防止液体外渗。水肿局部皮肤每天擦洗，局部按摩，避免刺激；,避免,使用热水袋，防止烫伤。密切观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，有异常应及时处理。,6,高血压者每日测量并记录血压二次，注意安全保护措施。,护理,用药观察与护理,-,-,利尿药,应注意观察利尿效果及其不良反应。双氢克尿噻可导致低钾血症、低钠血症、血尿酸及血糖增高等。而呋塞米利尿效果较强，但同时要注意低钠、低钾血症及血容量减低等发生。上述两种药与氨苯喋啶和氯化钾同时应用，可有效的防止低血钾发生。,护理,用药观察与护理,-,-,降压,药,常用药有硝苯地平和卡托普利，在用药过程中应定时观察血压的变化，降压时不宜过快或降至过低，以免影响肾灌注情况。此外，应嘱患者服药后起床时先在床边坐几分钟，缓慢站起，以防眩晕、跌伤以及直立性低血压；洗澡时不宜用过热的水，以免刺激迷走神经致低血压。固定服药时间。,护理,心理护理,做好患者的疏导工作，与家属一起帮助患者保持良好的心态，减轻其心理负担，提高其治疗信心。,预 后,绝大多数患者,1-4,周之内出现利尿、消肿、降压,血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年,仅有,1%,患者因急性肾衰治疗不当而死亡,远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎,痊愈：临床症状消失，连续3次尿常规检查正常；,有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细胞减少至(+)以下；,无效:临床症状好转或无明显改善,尿常规检查无明显改善。在疗程3周时作出评价。,谢谢,!,