临床才会出现运动症状

One Column Text Page,One Column Text Page,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床才会出现运动症状,教学目的：,在了解黑质纹状体,DA,生成和传递过程中的生化改变基础上，学习帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。,教学要求：,掌握帕金森病的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。,熟悉帕金森病的黑质纹状体,DA,生成和传递过程。,了解帕金森病的概念、病因、病理及发病机制。,概 述,概念,:,又称运动障碍疾病，主要表现为随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。,解剖生理,是大脑皮层下的一组灰质核团，一般包括：,纹状体,尾状核、豆状核（壳核、苍白球）,、,丘脑底核,和,黑质,。,新纹状体：尾状核、壳核,旧纹状体：苍白球（内、外）,纤维联系,（,1,）直接通路,（,2,）间接通路,纤维联系,（,1,）直接通路,新纹状体,内侧,苍白球,黑质网状部,纤维联系,（,2,）间接通路,新纹状体,外侧,苍白球丘脑底核,内侧,苍白球黑质网状部,症状和疾病分类,：,动作增多而肌张力下降,-,纹状体,舞蹈病,手足徐动症、扭转痉挛,动作减少而肌张力强直,-,黑质,震颤麻痹,帕金森病,(Parkinson disease,）,帕金森病,（,Parkinsons disease,，,PD,）又名震颤麻痹（,paralysis agitans,）,由,Parkinson,（,1817,年）首先描述，是一种常见的中老年神经系统变性疾病，,60,岁以上人群中的患病率为,1000/10,万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大。,临床上以,静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常,为主要特征。,帕 金 森 病,(Parkinson disease,）,病因与发病因素,生化病理,临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,病因及发病机制,年龄的老化,PD,主要发生在中老年人，,40,岁以前发病十分少见，提示年龄老化与发病有关。但只有黑质,DA,能神经元减少,50%,以上，纹状体,DA,递质减少,80%,以上，临床才会出现,PD,的运动症状。正常神经系统老化并不会达到这一水平，因此年龄老化只是,PD,发病的促发因素。,环境因素,环境中与,MPTP,（,1-,甲基,-4-,苯基,1,，,2,，,3,，,6-,四氢吡啶）分子结构类似的工业或农业毒素可能是,PD,的病因之一。,遗传因素,PD,在一些家族中呈聚集现象，约,10%PD,患者有家族史。,病理及生化病理,病理,主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤其以黑质致密部,DA,能神经元为显著。,路易小体：由细胞质蛋白质所组成的玻璃样团块，其中央有致密的核心，周围有细丝状晕圈。,病理及生化病理,生化病理,脑内有多条,DA,递质通路，最重要是黑质,纹状体通路 。,DA,和,ACH,（乙酰胆碱）作为纹状体中两种重要的,神经递质,系统，功能互相拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。,黑质,DA,能神经元变性丢失,DA,含量显著,Ach,系统功能相对,黑质,-,纹状体,DA,通路变性,基底节输出过多,丘脑,-,皮质反馈活动受到过度抑制,对皮质运动功能易化作用受到削弱,肌张力增高,运动迟缓,静止性震颤,纹 状 体,DA,含 量 降 低,DA,含量显著降低，,Ach,系统功能相对亢进,临床表现,静止性震颤,(,抖,),肌强直（硬）,运动迟缓（僵）,姿势步态异常,大部分,PD,患者在,60,岁以后发病，偶有,20,多岁发病者。起病隐袭，缓慢发病，逐渐加剧。初发症状因人而异。,震颤（,tremor),常为首发症状，多由一侧上肢远端手指开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的食指间呈,“搓丸样”（,pill-rolling,）动作,，安静或休息时出现或明显，运动时减轻或停止，紧张时加重，入睡时消失。,肌强直（,rigidity,）,可表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持较高的阻力，为,“铅管样强直”。,部分患者若伴有震颤检查时可感觉到均匀的阻力中出现断续的停顿，为,“齿轮样强直”。,运动迟缓（,bradykinesia),随意动作减少，始动困难，运动迟缓；面部表情肌活动减少，常双眼凝视， 瞬目减少，呈,“面具脸”（,masked face),；手指精细动作困难； 写字时越写越小，呈,“写字过小征”,（,micrographia,）。,姿 势 步 态 异 常,早期表现走路使下肢拖曳，随病情进展呈小步态，转弯时，平衡障碍明显。晚期患者坐、卧位起立困难，走路时以极小的步伐向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，称,“慌张步态” （,festination,）,。,消化道蠕动障碍,汗腺分泌亢进,交感神经障碍,顽固性便秘,多 汗,直立性低血压,自主神经症状,其他症状,自主神经症状较为普遍，疾病晚期可出现认知功能减退、抑郁和视幻觉等。,辅助检查,血、脑脊液常规化验均无异常，,CT,、,MRI,检查也无特征性发现。,基因检测,PCR,、,DNA,序列分析等在少数家族性,PD,患者可能会发现基因突变。,PET,用于帕金森的早期诊断,正 常,帕金森,鉴别诊断,帕金森综合征,特发性震颤,抑郁症,多系统萎缩,进行性核上性麻痹,肝豆状核变性,帕金森综合征,多因药物、脑炎、毒素、脑血管病变、外伤等所导致继发性的帕金森。有类似,PD,的临床表现。,特发性震颤,震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，,1/3,患者有家族史。,抑郁症,伴有表情贫乏、随意运动减少，可与,PD,同时存在，但不具有肌强直和震颤，抗抑郁治疗有效。,多系统萎缩（,MSA,）,主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。,进行性核上性麻痹 （,PSP,）,多发生于中老年，隐匿起病、缓慢加重，除运动缓慢和肌强直外，早期就有步态不稳，体姿伸直，核上性眼肌麻痹（不能垂直凝视为特征），常有假性球麻痹和锥体束征，对左旋多巴反应差。,肝豆状核变性,发病年龄小，除有不自主运动外，还有肝损害和角膜,K-F,环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。,诊 断,主要依据发病的年龄、临床表现及病程，再与相关疾病相鉴别后诊断。,治 疗,药物治疗,外科治疗,细胞移植及基因治疗,康复治疗,药物治疗,原理：,恢复纹状体,DA,和,Ach,两大递质系统的平衡，,包括应用抗胆碱能药和多种改善,DA,递质功能的药物，只能改善症状，不能阻止病情的发展，故需终生服用。,DA,Ach,DA,Ach,左 旋 多 巴,金 刚 烷 胺,DA,受 体 激 动 剂,单胺氧化酶抑制剂,抗 胆 碱 能 药 物,抗胆碱能药物,原理：主要作用是抑制,Ach,的作用，相应提高,DA,的作用。,适应症：适合于震颤突出且年龄较轻的患者。,常用药物安坦（,Artane,）：,1-2mg,，,Tid,，口服。,原理：左旋多巴作为,DA,合成的前体可透过血脑屏障进入脑内，可被,DA,能神经元摄取后转变成,DA,发挥替代治疗作用 。,适应症：对震颤、强直、运动迟缓等均有较好的疗效 。,常用药物：,普通片：左旋多巴（,L-Dopa,）,标准片：美多巴（,Madopar,）开始,6.25mg,，,2-3,次,/,日，逐步增量。,控释剂：息宁控释片,多巴胺替代疗法,左旋多巴副作用,周围性,中枢性,恶心、呕吐、,低血压、心率失常,症状,波动,运动,障碍,疗效,减退,开关,现象,剂峰,运动,障碍,双相,运动,障碍,肌张,力,障碍,金刚烷胺（,Amantadine,）,原理：促进,DA,在神经末梢的释放。,适应症：对少动、强直、震颤均有轻度的改善作用 。,早期可单独或与安坦合用 。 起始量,50mg2-3,次,/,日，逐渐增量，不超过,300mg/,日。,D A,受 体 激 动 剂,原理：通过刺激,DA,的受体，间接增加,DA,的含量。,适应症：发病年龄较轻者可单独应用。一般主张合用。,常用药物：溴隐亭（,bromocriptine,） ：开始，晨服，逐渐增量，最大不超过,25mg/,日。,单胺氧化酶,B,抑制剂,原理：选择性单胺氧化酶,B,抑制剂，能阻断,DA,降解成,HVA,，增加脑内,DA,含量。,丙炔苯丙胺：一般用量为,2.5mg5mg,，,Bid,，宜在早、中午服用。,原 则,从小剂量开始，缓慢递增，尽量以小剂量取得较满意的疗效；,治疗方案个体化，即根据年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药价和经济承受能力选择药物。,外科治疗,原理：主要是纠正基底节过高的抑制性输出。,适应证是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者。,常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和脑深部电刺激术（,DBS,）。,预后：年纪较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，,但术后仍需应用药物治疗,。,脑深部电刺激术（,DBS,）,细胞移植及基因治疗,细胞移植是将自体肾上腺髓质，尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正,DA,递质的缺乏，改善,PD,的运动症状。但存在共体有限、远期疗效不肯定及免疫排斥。,基因治疗正在探索之中，技术还不成熟。,康复治疗,作为辅助手段对改善症状可起到一定作用。,包括语音语调的锻炼，面部肌肉锻炼，手部、四肢、躯干锻炼，步态及平衡锻炼，以及姿势恢复锻炼等。,预 后,PD,是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法。,发病数年内患者尚能继续工作，至疾病晚期，由于严重的肌强直、全身僵硬终至卧床不起。,死亡的直接原因是肺炎等并发症。,病 例,李某，女，今年,65,岁，患病,10,余年，自述右上肢有僵硬感并伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失。,3,年后左上肢亦出现类似症状，并逐渐出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难，近一年来记忆力明显减退，情绪低落。,体格检查,:,神清，面具脸，面部油脂分泌较多，伸舌居中，鼻唇沟等对，四肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射双侧正常，四肢肌力均,V,级，双手放置时呈搓丸样。不自主震颤，无明显共济失调。双侧病理征阴性，交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小。,辅助检查,:,头颅,CT,：双侧基地节区有腔隙性低密度影。,该患者的诊断依据有哪些？如何治疗？,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,