剖宫产后出血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,剖宫产术后晚期出血的防治,佛山市妇幼保健院,1,剖宫产术后晚期出血的概念,概念,国内：指分娩24小时以后在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血（late postpartu hemorrhage）。,国外：为产后24小时至12周内发生的子宫大量出血。,发生时间,以产后12周发病最为多见，以产后3周发病较多。,发生率,剖宫产率：15%50%,剖宫产后晚期出血的发生率由0.17%0.4%。,2,一、剖宫产术后晚期出血的原因,（一）胎盘、胎膜残留,胎盘娩出后未能仔细检查胎盘、胎膜,不认真用纱布擦拭宫腔，导致胎盘小叶或副胎盘残留导致产后晚期出血,3,（二）子宫切口裂开,1.子宫切口裂开的原因,由于切口缝扎过密或缝扎止血不完全而致子宫切口血运障碍导致子宫切口裂开。,子宫切缘有活动性出血，缝扎线过紧过密，影响血液循环，致使局部组织缺血坏死,在子宫下段子宫弓形动脉较体部短而小，分支少，此处血供相对较体部差，致使切口供血不足。,术中取子宫下段横切口，当用手撕开子宫肌层时，可能损伤两侧的动脉分支导致出血；,4,1.子宫切口裂开的原因,在缝合切口时两端未超过0.5cm，使切口两端止血不彻底，或有活动性出血的血管未恰当地缝合止血，或缝扎不紧,进针扎到血管上造成出血形成血肿,临床上剖宫产切口裂开左侧较右侧多见,因为妊娠晚期的子宫呈不同程度的右旋，切口易偏向左侧，而左侧血管易受损伤,5,2.子宫切口裂开的类型,（1）子宫下段横切口左侧角裂开 41.7%,（2）子宫下段横切口右侧角裂开 17.6%,（3）子宫下段横切口两侧角裂开 12.5%,（4）子宫下段横切口中间裂开 29.9%,6,（三）子宫切口感染,原因,常见于胎膜早破，产程停滞，催产素引产失败，水囊引产，手转胎头失败等情况,产程中多次阴查及肛查，导致细菌上行感染,由于产程长，先露部的压迫，使子宫下段组织水肿，易撕裂,当胎头下降较深，剖宫产术中取头困难时常需台下经阴道上推胎头，不但增加感染机会还容易导致切口撕裂,7,（三）子宫切口感染,原因,切口缝合困难，缝合时间过长，对合欠佳而致感染，有时将子宫肌层与蜕膜一起缝合，缝线裸露于宫腔内，不仅增加感染机会且影响愈合,在剖宫产同时做肌瘤剔除术，手术时间长，出血多而缝线过紧过密，影响血液供应；或缝线过松止血不彻底，局部形成血肿，易感染，坏死而导致出血。,产妇合并阴道感染或有全身感染时，均增加切口感染机会。,8,（四）剖宫产子宫切口位置选择不当,子宫切口过高或过低，均影响切口愈合,切口过高,：,选择性剖宫产时，切口相当于子宫下段上端水平，而子宫切口下缘为子宫下段，造成切口上下缘厚薄相差大，很难按解剖层次对齐而影响愈合,切口过低,:,宫口开全后剖宫产，容易造成相当于子宫下段下端水平，胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，愈合能力差,切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处,:,由于瘢痕组织增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血,9,（五）产妇全身情况不良,产妇重度贫血,重度子痫前期,肾病综合征,低蛋白血症,糖尿病,术前发热,重度咳嗽,重度营养不良等,10,二、剖宫产术后晚期出血的临床表现,特点:,医务人员认识不足,诊断处理不及时,突发 大量出血,11,二、剖宫产术后晚期出血的临床表现,（一）潜伏期,产后23周占多数，亦有发生在术后2月,复旦大学医学院附属妇产科医院的报道：,术后1019天占50%,59天占25%,2027天占25%,12,二、临床表现,（一）出血 休克,一次突发大量出血,出血多，休克状态，血压下降，面色苍白。症状与阴道出血量成正比，若向盆腔内出血者则阴道出血量与症状不成比例。,反复发生间断少量出血，又突发大量出血,胎盘残留、部分胎盘植入：术后2 -3周，恶露经久不净，有臭味，又突发大量出血，检查子宫大而软有轻压痛,子宫切口裂开出血：术后2周，反复出血，又突然发生阴道大量出血，阴道检查：子宫复旧欠佳，宫口松驰。,易误诊为子宫复旧不良,13,二、临床表现,（二）感染,产妇体温多数正常，或仅有低热，恶露不多，无臭味，宫底无明显压痛,有产前感染、胎膜早破、产后多数有高热，以及腹壁切口感染,可有下腹疼痛，局部有压痛,出血渗向盆腔后腹膜者妇科检查可扪及腹部包块,14,三、 剖宫产术后晚期出血的诊断,（一）病史,本次妊娠经过，剖宫产指征及时机,手术过程，胎盘娩出情况,术中术后出血量,有无术后感染，恶露情况,过去分娩史，子宫手术史等,本次出血时间及出血次数，出血量等，有无发热，腹痛晕厥等情况,15,三、 剖宫产术后晚期出血的诊断,（二）体征,妇科检查了解子宫大小，宫口是否关闭，宫口有无组织物堵塞，宫底有无压痛，子宫切口处有无压痛。,16,三、 剖宫产术后晚期出血的诊断,（三)化验检查,1.血-HCG检查，以排除胎盘植入可能,2.宫腔分泌物细菌培养,金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌,17,（四）超声检查,1.腹部超声,子宫整体形态、大小及宫腔内有无强回声光团以排除胎盘残留或植入,子宫切口情况,切口愈合良好：,子宫下段前壁处轻度隆起，浆膜层有增厚，可连续、光滑完整,18,1.腹部超声,有炎性渗出、切口感染征象：,切口隆起较明显，浆膜层有断续水肿现象，切口处肌层可见小暗区,严重感染、裂开出血：,切口处凹凸不平，浆膜层断续不完整，肌壁连贯不佳或断裂，其后方常出现无回声区。有时切口处出现较大量无回声区，肌层有缺损断裂，或同时伴宫腔积液，提示子宫切口有明显出血,19,2.彩色超声多普勒检查,正常产后：,子宫肌壁及宫腔血液稍丰富，肌壁一般不出现局灶性血流丰满区与血窦暗区,术后切口感染坏死，或切口撕伤损伤血管,：可见子宫切口处动静脉迂曲变粗，肌壁血管丰富，病灶部位出现多血管区及血窦形成。,彩色超声多普勒检查可提供,准确的出血感染部位,20,（五）诊断性刮宫,当B超检查疑有宫内残留时，应在B超引导下行诊断性刮宫,应慎用诊刮术，因可能造成子宫穿孔,21,（六）子宫腔碘油X线照影,对于迟发性剖宫产术后晚期出血，如果子宫切口愈合不良，出现溃疡面时，X线摄片可显示充盈缺损的壁龛影。,应慎重选用,易发生碘油进入血管、淋巴管的危险,22,（七）CT,CT能准确测定病变范围，对盆腔内积液、血液、血肿、脓肿及宫腔内残留物等,剖宫产术后切口损伤出血、形成血肿等，,需结合临床病史及其他检查作出诊断,23,（八）开腹探查术,开腹探查可见原子宫切口处有感染和坏死灶，以切口一端或两端病变明显，局部凹陷呈灰黄色或黑紫色，组织脆弱，缝合线多数未吸收、甚至可见较多缝线缠绕，有些病灶局部仅有一层腹膜覆盖，肌壁已全层裂开，部分病例尚可见小动脉活动性出血。,24,四、 剖宫产术后晚期出血的处理,根据阴道出血量，阴道出血形式、贫血程度、有无感染及休克等因素决定剖宫产术后晚期出血治疗方式的选择,25,（一）保守治疗,适应证：,出血量少，无休克情况者,药物治疗：,子宫收缩剂 加强子宫收缩,抗生素 控制感染,雌激素 促进子宫内膜增生,补血药或输血 纠正贫血，改善患者全身状态,住院严密观察,不宜用宫腔纱布填塞的方法,26,（二）手术治疗,1、刮宫术：,适应症：胎盘残留,方法:,B超指导下行刮宫术，,宫腔镜检查及宫腔镜直视下刮宫,术后应用抗生素及宫缩剂 刮出物送病检,27,（二）手术治疗,2、开腹手术,适应症：,大量阴道流血，流血量达1000ml时，患者处于休克状态或反复出血保守治疗无效者,方法：,子宫次全切除术、全子宫切除术：子宫切口局部坏死和感染较重，无法保留子宫时,切口周围坏死组织切除术：子宫切口裂开部位不大，坏死感染不严重，切口病变处的外周组织血运较好，患者要求保留子宫者，可切除切口周围坏死组织形成新鲜创面，然后用肠线予以缝合，术后应加强抗感染治疗。,28,（二）手术治疗,2、血管介入治疗,优点：,技术创伤小，止血迅速持久，成功率高,适应症：,年轻患者，能避免子宫切除，保留生育功能,29,2、血管介入治疗,方法：,借助放射学导向技术将特定的器械导入髂内动脉，能准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，再将栓塞剂注入到病损区血管内，达到阻断血流、治疗出血的目的。操作时先经皮股动脉穿刺，放置导管鞘，分别作对侧和同侧内动脉插管造影，寻找出血动脉，见造影剂自血管外溢时，即以0.2mm0.2mm0.2mm明胶海绵颗粒注射栓塞止血。,栓塞后辅以止血、抗炎治疗,产后出血是来自髂内动脉分枝，有丰富的侧枝循环和动脉吻合，可以防止栓塞后的的缺血损害，故止血时可以栓塞双侧髂内动脉。,30,五、剖宫产术后晚期出血的预防,剖宫产术后晚期出血,发生时产妇常已出院。突发大出血若不及时抢救危及产妇生命。因此，预防剖宫产术后晚期产后出血尤为重要。,31,（一）严格掌握剖宫产指征,严格掌握手术适应征，杜绝无指征剖宫产,努力降低社会因素剖宫产，医生要掌握交流的技巧，使孕妇理解剖宫产手术的风险,32,（二）严密观察产程进展，选择适当时机剖宫产,在催产素引产前或在阴道试产前应行阴查、骨盆内测量，行头盆关系评分，小于6分者不要阴道试产。,在试产过程中，严密观察产程进展，若活跃期停滞，产程进展不良，及时处理，,宫口1小时未见胎头拔露应阴查,了解胎头位置，头盆关系，及时做出判断。,避免第二产程延长剖宫产，此时子宫下段明显扩张变薄，胎头深陷固定，剖宫产时极易发生切口偏低及撕裂，影响切口愈合。,33,（三）正确选择子宫切口位置,恰当的切口部位应选择子宫体部与子宫,下段交界处下方23cm,左右,剖宫产后疤痕子宫切口应选择,在疤痕之上,34,（四）防止子宫切口向两端撕裂,子宫切口应,足够大,，以利胎儿娩出,当术中出头困难时，,不可用暴力,强行娩头，胎头已深陷盆腔时应让助手伸手入阴道上推胎头，或用短柄产钳协助胎头分娩出，此法也适用于胎头高浮者,35,（五）止血要完全,准确缝扎血管；,避免过密缝合；,沉着冷静准确快捷,36,一个完美的手术，决策占75%，技巧占25%,决策：思维、判断和设计,技巧：手术途径、方式和技能,手术-技术+艺术,37,谢谢！,38,