对急左心衰竭治疗的再认识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,对急左心衰竭治疗的再认识,背 景,2005,年,ESC,曾颁布“急性心力衰竭指南”,2007,年,12,月,中国慢性心衰诊治指南,颁布,2008,年,ESC,颁布“急性和慢性心衰诊治指南”,2009ACC/AHA,颁布“慢性和急性心衰指南”,背 景,2008,年初中华医学会心血管分会心衰专业组,决定建议尽快启动编写中国的急性心衰指南,2008,年,12,月,-2009,年,1,月完成指南第十稿定稿,急性左心衰竭的常见病因,慢性心衰急性加重,急性心肌坏死和（或）损伤,(1),急性冠状动脉综合征,(2),急性重症心肌炎,(3),围生期心肌病,(4),药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,急性血流动力学障碍,(1),急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重,(2),高血压危象,(3),重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄,(4),主动脉夹层,(5),心包压塞,(6),急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现,急性左心衰竭的早期表现,急性肺水肿,心原性休克表现,急性左心衰竭的临床表现,心原性休克表现：,（,1,）持续低血压，收缩压降至,90 mmHg,以下,或原有高血压的患者收缩压降幅,60 mmHg,，且持续,30min,以上（,2,）组织低灌注状态,皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹,心动过速,110,次,/min,尿量显著减少（,20 ml/h,），甚至无尿,意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；,收缩压低于,70 mm Hg,，可出现抑制症状如神志恍惚、,表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷,（,3,）血流动力学障碍：,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,18 mm Hg,心脏排血指数（,CI,）36.7 ml,s,-1,m,-2,（,2.2 L/min.m2,）,（4）低氧血症和代谢性酸中毒,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图,胸部,X,线检查,超声心动图,动脉血气分析,常规实验室检查,心肌坏死标志物,心衰标志物,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物：,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）的浓度增高,已成为公认诊断心衰的客观指标,其临床意义如下：,（,1,）心衰的诊断和鉴别诊断：如,BNP,100 ng/L,或,NT-proBNP,400 ng/L,，心衰可能性很小，其阴性预测值为,90%,；如,BNP,400 ng/L,或,NT-proBNP,1500 ng/L,，心衰可能性很大，其阳性预测值为,90%,。急诊就医的明显气急患者，如,BNP/NT-proBNP,水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。,（,2,）心衰的危险分层：有心衰临床表现、,BNP/NT-proBNP,水平又显著增高者属高危人群。,（,3,）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,影响,BNP/NT-pro BNP,的因素,BNP/NT-pro BNP,升高,急性冠脉综合征,慢性肺部疾病,肺动脉高压,高血压,心房颤动,肾功能不全,高龄,感染,急性左心衰竭严重程度分级,Killip,分级：急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学状态来分级,Forrester,分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内,临床程度分级,适用一般的门诊和住院患者。,急性左心衰竭严重程度分级,急性左心衰的,Forrester,法分级,分级,PCWP,（,mmHg,）,CI,（,ml/s.m2,） 组织灌注状态,I,级,18 36.7,无肺淤血，无组织灌注不良,II,级,18 36.7,有肺淤血,III,级,18 36.7,有肺淤血，有组织灌注不良,注：,PCWP,：肺毛细血管楔压。,CI,：心脏排血指数，,其法定单位与旧制,L/ min.m2,的换算因素为,16.67.,急性左心衰竭严重程度分级,临床程度分级适用一般的门诊和住院患者,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、冷,无,/,有,级,湿、冷,有,推荐类别证据水平,推荐类别：,类为已证实和（或）一致认为有益和有效：,类为疗效的证据尚不一致或有争议，,证据倾向于有效的为,a,类，尚不充分的为,b,类；,类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。,证据水平分级：,证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为,A,级；,证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为,B,级；,证据来自小型研究或专家共识为,C,级。,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创性监测,每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、,呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,（二）血流动力学监测,（,1,）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,（,2,）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,（,3,）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查,难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因,对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流,动力学信息,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,急性左心衰竭的处理流程,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙,C,和氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,进一步治疗,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100 mm Hg,90,100 mm Hg,90 mm Hg,有,有,有,利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦,血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）,此情况为心原性休克。,（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；,（2）适当补充血容量？,（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；,（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔,急性左心衰竭的药物治疗,1.,镇静剂,主要应用吗啡,（,推荐强度a类，证据强度C级,）,2.,支气管解痉剂,一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱,（推荐强度a类，证据强度C级）,一般应用氨茶碱,0.125-0.25g,以葡萄糖水稀释后静脉推注（,10min,），,4-6h,后可重复一次；或以静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱,0.25-0.5g,静脉滴注，速度为,25-50mg/h,。,此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（,b,类，,C,级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,急性左心衰竭的药物治疗,3.,利尿剂,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,指征,:,适用于急性心衰伴肺循环和（或）,体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者,机制,:,作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、,托塞米、布美他尼静脉应用,可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选,噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）,仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物,或在需要时作为联合用药,急性左心衰竭的药物治疗,最佳剂量和使用方法尚不明确,临床观察发现，使用大剂量呋塞米可升高血肌酐水平并导致不良临床结局,DOSE,研究的主要目的是评估不同的利尿剂剂量和不同的使用策略对急性失代偿心力衰竭患者的有效性和安全性,DOSE,研究试图评价两种呋塞米使用策略在急性心衰患者中的安全性和有效性：,1,）给药方法（每,12,小时静脉推注和持续静脉点滴）；,2,）给药剂量（口服,1,倍的低强化剂量和,2.5,倍的高强化剂量）,急性左心衰竭的药物治疗,DOSE,研究的结果显示：,不同的呋塞米治疗策略在患者总体,症状的改善、肾功能变化均无显著差异,持续静脉点滴并不能改善次要终点事件,如尿量增加、体重降低、治疗失败等,高强化剂量呋塞米治疗可显著,增加尿量、降低体重和改善症状,高强化剂量组发生的血肌酐升高为一过性的,急性左心衰竭的药物治疗,药物种类和用法：,首选呋塞米，先静脉注射,2040mg,，,其总剂量在起初,6h,不超过,80mg,，起初,24h,不超过,200mg,效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重,的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮,抗剂：氢氯噻嗪,2550mg,、每日,2,次，或螺内酯,2040mg/d,。,临床研究表明利尿剂剂量联合应用,其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少,急性左心衰竭的药物治疗,注意事项：,（,1,）伴低血压（收缩压,90mmHg,）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；,（,2,）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）、血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）或血管扩张剂引起低血压的可能性；,（,3,）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。,急性左心衰竭的药物治疗,4.,血管扩张药物,指征：应用于急性心衰早期阶段,收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用,收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用,而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用,急性左心衰竭的药物治疗,(,1) 硝酸酯类药,不减少每搏心输出量,不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者,（推荐强度类，证据强度B级）,(,2,),硝普钠,适用于严重心衰、原有后负荷增加,及伴心原性休克患者,（推荐强度类，证据强度C级）,急性左心衰竭的药物治疗,（3）rhBNP,（新活素）,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,该药近几年刚应用于临床,国内制剂商品名为新活素,国外同类药名为奈西立肽 （,nesiritide）,新活素（基因重组人脑利钠肽,rhBNP,）,新活素是以基因重组技术制成的人脑利钠肽冻干粉针剂，是由,32,个氨基酸组成的肽链，分子量：,3464 Da,与内源性脑利钠肽具有完全相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有完全相同的作用机制,BNP,的药理作用,迅速纠正血流动力学紊乱，改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态，,阻止心脏重塑进程,扩张血管,降低前后负荷,利尿排钠,降低容量负荷,拮抗神经,-,内分泌过度激活,无正性肌力和,正性心率作用,阻止心脏纤维化,基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母,细胞胶原合成,急性左心衰竭的药物治疗,VMAC,和,PROACTION,研究表明,可以带来临床和血流动力学的改善,推荐应用于急性失代偿性心衰,国内的一项,期临床研究提示,rhBNP,较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低,PCWP,，缓解患者的呼吸困难,应用方法：,先给予负荷剂量,1.500g/kg,，静脉缓慢推注，,继以,0.0075,0.0150g,.,kg,-1,.,min,-1,静脉滴注；,也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。,疗程一般,3d,，不超过,7d,。,急性左心衰竭的药物治疗,（,4,）乌拉地尔,适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病,（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病,可用于,CO,降低、,PCWP,18 mm Hg,的患者,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,通常静脉滴注,100-400ug/min,，可逐渐增加剂量，,并根据血压和临床状况予以调整。,伴严重高血压者可缓慢静脉注射,12.5-25.0mg,急性左心衰竭的药物治疗,（,5,）,ACEI,类,急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,急性心肌梗死后的急性心衰可以试用,但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,在急性期病情稳定,48 h,后逐渐加量,疗程至少,6,周，不能耐受,ACEI,者可以应用,ARB,（推荐强度,类，证据强度,A,级）,急性左心衰竭的药物治疗,注意事项：,下列情况下禁用血管扩张药物：,（,1,）收缩压,90mmHg,，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；,（,2,）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成,CO,明显降低；,（,3,）梗阻性肥厚型心肌病。,急性左心衰竭的药物治疗,5.,正性肌力药物,:,适用低心排血量,（,1,）洋地黄类（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,2,）多巴胺（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,3,）多巴酚丁胺（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,4,）磷酸二酯酶抑制剂（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,米力农，氨力农,（,5,）左西孟旦（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激,可用于正接受,受体阻滞剂治疗的患者,急性左心衰竭的非药物治疗,主动脉内球囊反搏（,IABP,）,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,机械通气,1,无创呼吸机辅助通气,2,气道插管和人工机械通气,血液净化治疗,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,心室机械辅助装置,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,外科手术,急性左心衰竭的非药物治疗,血液净化治疗（,a,类，,B,级）,机制：,此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡,稳定内环境，还可清除尿毒症毒素,（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、,炎症介质以及心脏抑制因子等,急性左心衰竭的非药物治疗,适应证：,（,1,）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；,（,2,）低钠血症（血,500umol/L,或符合急性血液透析指征的其他情况。,急性心衰稳定后的后续处理,1.,根据预后评估的处理,根据,BNP/NT-proBNP,水平的变化较按临床症状评估,与基线相比，治疗后,BNP/ NT-proBNP,下降达到或超过,30%,，表明治疗奏效,如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后,急性心衰稳定后的后续处理,2.,根据基础心血管疾病的处理,（,1,）无基础疾病的急性心衰,（,2,）伴基础疾病的急性心衰,（,3,）原有慢性心衰类型,收缩性心衰,/,舒张性心衰：,急性心衰稳定后的后续处理,3.,对患者的随访和教育,（,1,）一般性随访：每,1,2,个月一次，内容包括：,a.,了解患者的基本状况；,b.,药物应用的情况（顺从性和不良反应）；,c.,体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。,(2).,重点随访：每,3,6,个月一次，应做心电图、,生化检查、,BNP/NT-proBNP,，,胸部,X,线和超声心动图检查。,(3).,患者教育：,a.,让患者了解心衰的基本症状和体征,;,b.,掌握自我调整基本治疗药物的方法,c.,知晓应避免的情况,;,d.,知道需去就诊的情况。,谢谢,