失眠障碍临床诊断与治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,REV0400,*,暨南大学附属第一医院 睡眠医学中心,暨南大学附属第一医院睡眠医学中心,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,REV0400,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,失眠障碍临床诊断与治疗,睡眠障碍患者临床主述,失眠,白天过度瞌睡,睡眠时间段异常(睡眠节律紊乱),睡眠中异常睡眠现象,一、失眠是否等于睡眠障碍?,国际睡眠障碍分类（2014）：ICSD-3 睡眠障碍的诊断标准美国睡眠医学会American Academy of Sleep Medicine,国际睡眠障碍分类（2014）：ICSD-3 睡眠障碍的诊断标准,失眠障碍,睡眠相关呼吸障碍,中枢性过度嗜睡障碍,睡眠-觉醒昼夜节律障碍,异态睡眠,运动相关睡眠障碍,其它睡眠障碍,Appendix A: 躯体或神经相关性睡眠障碍,Appendix B: ICD-10编码的物质滥用性睡眠障碍,睡眠醒觉障碍（DSM-V）（美国精神科协会，2013）,1、失眠障碍,2、过度嗜睡障碍,3、发作性睡病,4、睡眠呼吸相关障碍,5、昼夜生物节律睡醒障碍,6、NREN睡眠唤醒障碍,7、恶梦障碍,8、REM夜间睡眠行为障碍,9、不宁腿综合症,10、物质/药物所致睡眠障碍,睡醒障碍（DSM-5）(SleepWake Disorders 2013）,1、失眠障碍,2、过度嗜睡障碍,3、发作性睡病,4、睡眠呼吸相关障碍,5、昼夜生物睡醒障碍,6、NREN睡眠唤醒障碍,7、恶梦障碍,8、REM夜间睡眠行为障,碍,9、不宁腿综合症,10、物质/药物所致睡眠障碍,失眠障碍,中枢性过度嗜睡障碍,睡眠相关呼吸障碍,睡眠-觉醒昼夜节律障碍,异态睡眠,运动相关睡眠障碍,其它睡眠障碍,Appendix A: 躯体或神经相关性睡眠障碍,Appendix B: ICD-10编码的物质滥用性睡眠障碍,睡眠障碍国际分类,(美国睡眠医学会，ICSD-3，2014),美国睡眠中心临床医师研究范围,1、精神科医生, 失眠障碍, 昼夜生物节律睡眠障碍, 睡眠障碍的鉴别诊断中常见的其他精神/行为障碍,2、神经科医生,并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠, 与运动相关的睡眠障碍,（不宁腿综合症/周期性肢体运动睡眠障碍）,（3）其它,3、肺科、耳鼻咽喉科、牙科等,与睡眠呼吸疾病相关障碍,（ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症）,4、儿科,赴美国宾夕法尼亚大学睡眠中心接受睡眠临床临床技能培训全睡眠学科（2003）,哈佛大学医学院睡眠中心 Brigham and Women Hospital Sleep Center (Division of Sleep Medicine, 2006),2012年6月在斯坦福大学睡眠中心,梅奥医学中心睡眠医学中心（2014-6）Mayo Clinic Sleep Medicine Center,暨南大学附属第一医院睡眠医学中心,二、失眠障碍的诊断标准（精神疾病诊断和统计手册第5版DSM-5， 美国精神科协会）,失眠障碍的诊断标准,国际睡眠障碍分类: ICSD-3失眠的诊断标准,（美国睡眠医学会，2014）,精神疾病诊断和统计手册第5版:DSM-5失眠障碍分类,（美国精神科协会,）,睡眠醒觉障碍（DSM-V）（美国精神科协会，2013）,1、失眠障碍,2、过度嗜睡障碍,3、发作性睡病,4、睡眠呼吸相关障碍,5、昼夜生物节律睡醒障碍,6、NREN睡眠唤醒障碍,7、恶梦障碍,8、REM夜间睡眠行为障碍,9、不宁腿综合症,10、物质/药物所致睡眠障碍,临床医师为什么要了解DSM-5失眠障碍诊断标准 ？,过去20年欧美大部分用英语发表在精神科有关杂志上失眠障碍的临床研究文章都是以DSM-IV为诊断标准；,从DSM-IV开始，所有批准的催眠药物都是以系统为诊断标准，以后的研究应该以5为诊断标准；,DSM-5失眠障碍诊断标准主要对象为一般精神卫生和临床医务人员；,其他,失眠障碍(Insomnia Disorder）,流行病学(Prevalence),失眠障碍在所有睡眠障碍中最常见。,基于人群的调查显示：,约1/3的成年人报告存在失眠症状,10%,15%存在日间功能损害,6%,10%症状符合失眠障碍的诊断,流行病学 (Prevalence),失眠障碍在女性中较男性常见，女男比例约1.44:1。,失眠障碍常与躯体疾病和其他精神障碍共病，约40%-50%的失眠患者共病其他精神障碍。,失眠障碍（Insomnia Disorder） 780.52(G47.00),A.主诉对睡眠数量或质量不满意，并有以下至少1项症状：,难以入睡（对于儿童：可表现为在无看护者干预的情况下入睡困难）。,难以维持睡眠，以频繁觉醒或难以再入睡为特征（对于儿童：可表现为在无看护者干预的情况下再入睡困难）。,清早觉醒且无法再入睡。,B.睡眠紊乱造成临床明显痛苦或社会、职业、教育、学习、行为或其他重要功能方面受损。,C.每周至少有3个夜晚发生睡眠困难。,D.睡眠困难表现至少3个月。,E.虽有充足的睡眠机会却仍睡眠困难。,F.失眠不能由其他睡眠-觉醒障碍更好解释，且完全排除其他睡眠-觉醒障碍（如发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍，周期节律性睡眠-觉醒障碍，异态睡眠）。,H.合并的精神障碍和躯体疾病不能充分解释此睡眠主诉。,失眠障碍 780.52(G47.00)（续）,确定类型：,合并非睡眠障碍的精神疾病，包括物质使用障碍,合并其他躯体疾病,合并其他睡眠障碍,编码：780.52(G47.00)适用于以上三种特定类型。编码失眠障碍后也需立即编码相关精神障碍、躯体疾病或其他睡眠障碍以表示相关性。,确定类型：,发作性：症状持续至少1个月，但不足3个月,持续性：症状持续至少3个月或更长,复发性：在1年内有2次（或更多）发作,注：急性和短期失眠（如症状持续不足3个月，但在频率、强度、和/或损害各方面不能全部符合标准）应以“其他特定性失眠障碍”编码。,失眠障碍的诊断标准,DSM-5睡眠-觉醒障碍诊断标准修改意见包括，去掉DSM-4中的“原发性失眠”诊断，减少“未另说明”,表明DSM-5将不再力图寻找共存疾病之间的因果关系，并朝着更加依据数据制定诊断标准的方向转变,除了从“原发性失眠”改为“失眠障碍”之外，“与另一种精神障碍相关的睡眠障碍”和“与普通内科疾病相关的睡眠障碍”的诊断也被提议取消，而改为“失眠障碍”或“过度困倦障碍”，同时描述临床合并的内科和精神疾病,诊断特征(Diagnostic Features),非恢复性睡眠,1、有足够的持续时间休息，醒来后的个体却主诉睡眠质量不佳,2、与入睡或睡眠维持困难常常同时发生（单独出现的频率较低）,当单独出现的非恢复性睡眠的主诉（例如，不存在入睡或睡眠维持困难），但另外所有关于频率、持续时间、白天的痛苦和功能障碍的诊断标准都符合，可诊断为其他特定的失眠障碍或未特定的失眠障碍。,诊断特征(Diagnostic Features),附加的标准,有利于定量评估失眠的严重程度。,入睡困难被定义为主观上睡眠潜伏期大于20,30分钟；,睡眠维持困难被定义为主观上入睡后觉醒时间大于20-30分钟；,早醒没有标准的定义，一般指在计划醒来的时间提前至少30分钟或在总的睡眠时间达到6小时30分钟前醒来。,诊断特征(Diagnostic Features,附加的标准,失眠障碍包括白天功能损害和夜间睡眠困难,包括疲劳、少见白天嗜睡,白天嗜睡常见老年，或与其他躯体疾病（如，慢性疼痛）或其他睡眠障碍（如，睡眠呼吸骤停）,认知功能损害：注意力（attention），注意集中力（concentration）,记忆力和简单技能,诊断特征(Diagnostic Features),附加的标准,相关的心境紊乱一般被描述为易激惹或心境不稳，较少描述为抑郁和焦虑症状（障碍）。,不是所有有夜间睡眠紊乱的个体都有痛苦体验或有功能障碍。,失眠障碍的诊断应该保留那些个体夜间睡眠困难相关的明显的白天痛苦和功能障碍。,支持诊断的相关临床特征,生理性觉醒,认知性觉醒,条件性因素,支持诊断的相关临床特征 (Associated Features Supporting Diagnosis),对睡眠的关注和无法入睡造成的应激会形成恶心循环：越努力想入睡，越会造成入睡的失败和受挫，引起进一步的睡眠损害。,对睡眠的过度关注和努力将破坏正常的入睡机制，可发展成失眠障碍。,支持诊断的相关临床特征 (Associated Features Supporting Diagnosis),关注患者的日间功能,失眠患者通常有各种日间功能损害主诉和症状，包括疲劳，精力下降，情绪受扰等。,焦虑症状或抑郁症状常见（通常达不到焦虑性障碍或抑郁障碍的诊断标准）,患者通常过度关注缺眠所带来的日间功能损害。,支持诊断的相关临床特征 (Associated Features Supporting Diagnosis),关注患者的日间功能,失眠患者的心理学或人格量表评估可能提示存在轻度的抑郁和焦虑。,失眠患者的神经认知损害彼此可能不一致，但相较睡眠正常者，失眠患者常需要作出更多的努力以维持认知方面的表现。,病程与发展预后(Development and Course),失眠开始可以发生在一生中的任何时候，但首次发作更常见于成年早期。,失眠可以是情景的、持续的或复发的。,失眠的过程也可以是间断的，伴随应激事件的发生而出现相关的睡眠困难的复发。,失眠主述在中年人和老年人之间更普遍。,病程与发展预后(Development and Course),入睡和睡眠维持困难也可以发生在小孩和青少年，但关于其流行病学、危险因素和这些发展阶段寿命的合并症的数据很有限。,在老年人中失眠发病率的上升很大程度上可以解释为，随着年龄的增长躯体健康问题的发生率高。,失眠障碍功能预后(Functional Consequences of Insomnia Disorder),由于失眠和对睡眠的过分关注导致人际的、社会的和职业的问题的进展，增加白天的兴奋性和降低集中力。,注意力和集中力的下降是常见的，和在失眠中观察到高发的事故相关。,鉴别诊断(Differential Diagnosis),1、正常的睡眠变异,2、境遇性/急性失眠,3、睡眠时相推迟和倒班型生物节律睡醒障碍,4、不宁腿综合征,5、睡眠呼吸相关的睡眠障碍,6、发作性睡病,7、异态睡眠,8、物质/药物导致的睡眠障碍、失眠,共病(Co morbidity),失眠常见的共病是许多的躯体疾病，包括糖尿病、冠心病、COPD、关节炎、纤维肌痛，和其他慢性躯体疼痛。,个体的失眠障碍常常共病有精神障碍，尤其是双相、抑郁和焦虑障碍。,三、共病性失眠的药物治疗,治疗失眠的药物,Ruth Benca教授认为美国治疗失眠药物（1-4）：,苯二氮卓类受体激动剂催眠药物,1,非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物,2,褪黑色素受体激动剂催眠药物,3,具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等,5,H1受体阻滞剂催眠药物,4,FDA,未批准,黛力新在治疗失眠障碍伴焦虑抑郁症状患者应用,共病性失眠,在2005年美国国家卫生研究所全国临床睡眠研讨会上有学者提出：共病性失眠（Comorbid Insomnia）是临床失眠中的一个新领域。1,一些新的学术论点认为：共病性失眠已经从单纯的治疗原发疾病转为把共存的失眠症状作为独立的病症来治疗。2,1,NIH State-of-the-Science Conference Statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Sci Statements. 2005; 22(2):1-30,2, Current and New Thinking in the Management of Comorbid Insomnia. The American Journal of Managed Care. Vol.15, No.1, S24-32,失眠的构成,Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484,原发性失眠 15%,精神疾病,50%,其它躯体疾病, 药物等.25%,其它原发睡眠相关疾病 10%,共病性失眠是临床主要问题,作为孤立症状出现的原发性失眠仅占总失眠人数的10%20%,共病性失眠占总失眠人数的75%。现已取代以往的名称“继发性失眠”,共病性失眠的流行病学,1、 Tom Roth 认为超过90%的初诊失眠患者有共病的情况。1,2、 2002年美国国家卫生调查数据显示，仅4.1%有睡眠障碍患者没有其他的健康问题，共病性失眠中：1、肥胖、高血压、充血性心衰；2、焦虑、抑郁是最常见的共病疾病。2,1,Roth T. Comorbid insomnia: current directions and future challenges. Am J manag Care. 2009; 15:S6-S13.,2,Pearson NJ, Johnson LL, Nahin RL. Insomnia, trouble sleeping, and complementary and alternative medicine: analysis of the 2002 National Health Interview Survey data. Arch Intern Med. 2006; 166(16):1775-1782,共病性失眠是临床常见的症状,对8937有睡眠问题的成年患者的调查发现，在其有睡眠问题期间，常伴有重症抑郁、情感障碍、慢性痛、过敏、焦虑等症状。,摘自： Ohayon MM. Nocturnal awakenings and comorbid disorder in the American general population. J Psychiatr Res. 2008; 43(1):48-54,常见躯体症状,失眠,疲乏,不明原因的疼痛：,-背痛/胸痛/腹痛等各种肢体疼痛,头痛，头晕,各种胃肠道不适,-恶心，胃胀，腹泻，便秘等,性功能障碍/冷淡,月经异常,常见情绪症状,心情不好、郁闷、难过,过分担心、紧张、焦虑,烦躁、易发脾气,体验不到愉快、高兴情绪,对未来没信心，责备自己、自我评价降低,记忆力下降,注意力不集中,抑郁障碍常常同时有躯体和情绪症状,抑郁症病人伴发躯体症状的出现率,睡眠障碍 98,疲乏 83,喉头及胸部缩窄感 75,胃纳失常 71,便秘 67,体重减轻 63,头痛 42,颈、背部疼痛 42,胃肠症状 36,心血管症状 25,失眠与抑郁/焦虑的关系,20%失眠患者存在抑郁症状1,入睡困难型失眠患者中焦虑症状非常常见2,抑郁或抑郁症状可能是导致失眠的最大危险因素,1,焦虑症状可预测未来的失眠,3,失眠与抑郁焦虑的关系是双向的,Staner L. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Med Rev. 2010 Feb;14(1):35-46,Taylor DJ, Lichstein KL,et al. Epidemiology of Insomnia, Depression, and Anxiety. Sleep 2005 Nov 1; 28(11): 1457-64,Rachel Manber, Andrea S.Insomnia and Depression: A Multifaceted Interplay Current Psychiatry Reports 2009, 11:437-442,焦虑,抑郁,与无失眠者比较，失眠患者罹患抑郁障碍和焦虑障碍的风险分别是无失眠者的9.82倍和17.35倍。,无失眠,失眠,失眠患者易罹患抑郁和焦虑,9.82倍,17.35倍,Taylor DJ, Lichstein KL,et al. Epidemiology of Insomnia, Depression, and Anxiety. Sleep 2005 Nov 1; 28(11): 1457-64,Year,失眠程度越高患焦虑的比例越高,无失眠：,ISI,评分,07,轻度失眠：,ISI,评分,814,中度失眠：,ISI,评分,1521,中重度失眠：,ISI,评分,1528,ISI,：失眠严重程度指数量表,9.7%,38.7%,48.4%,51.6%,患者比例,%,不同程度失眠患者患,GAD,的比例,Brenes GA, Miller ME et al. Insomnia in older adults with generalized anxietyDisorder. Am J Geriatr Psychiatry 2009 Jun; 17(6): 465-72,慢性失眠是发展为焦虑的标志性特征,患者组,焦虑OR值(95% CI),焦虑或抑郁OR值,-/-,-,-,HUNT-1/-,1.6(1.1-2.3),1.4,-/HUNT-2,3.4(3.1-3.8),5.8,HUNT-1/HUNT-2,4.9(3.8-6.4),5.4,研究介绍,研究背景,评定标准,HUNT-1：挪威健康普查1984-6年 N=85,100,HUNT-2：挪威健康普查1995-7年 N=92,936,两次调查均参加者为46,559名,综合HUNT-1和HUNT-2分析的队列研究 N=25,130,慢性失眠定义为：在最近一个月中几乎大部分夜间均出现失眠,焦虑评定：HADS-A评分8分,抑郁评定：HADS-D评分8分,-/-:两次调查中均无慢性失眠,HUNT-1/-：仅在第一次调查中有慢性失眠患者组,-/HUNT-2：仅在第二次调查中有慢性失眠患者组,HUNT-1/HUNT-2：两次调查中均有慢性失眠患者组,结果,HUNT-2调查中患者的焦虑与仅HUNT-1中出现失眠，仅HUNT-2中出现失眠及两次调查中均出现失眠相关,显示失眠可作为预测患者,出现焦虑风险的特征性标记,Neckelmann D, Mykletun A, Dahl AA. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression.,Sleep 2007 Jul 1; 30(7): 873-80,由不安引起的入睡困难发展模式,精神上躯体上的意外刺激,暂时失眠,入睡困难,中途觉醒,正常反应,对刺激的处理，生活习惯的改善，对睡眠障碍的理解,恰当的睡眠、,服药指导,拘泥于对失眠的恐惧,神经症的反应,对失眠的不安与紧张感,慢性失眠症,失眠恐怖症,失眠解除,失眠解除,习惯性应付恐惧,医生的说明不充分,对催眠药物的不安与紧张感,慢性失眠症,突触后膜D1受体,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,突触前膜D2受体,（自身调节受体）,降低DA能活性,促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量,美利曲辛,抑制突触前膜对NE,和5-HT的再摄取作用,增加突触间隙中的单胺类递质含量,抗焦虑,抑,郁,黛力新的药理作用,作用部位,作用部位,作用结果,作用结果,作用部位,作用结果,5-HT、NE、DA之间存在相互作用,黛力新与失眠障碍,认知障碍,自我判定偏差,睡眠知觉,睡眠知觉紊乱,“失眠”,改善,纠正,睡眠知觉紊乱,纠正主观感受，改善失眠障碍,促觉醒,SNc,、,VTA,促觉醒,脑桥、延髓,促觉醒,中缝背核,早晨服用,同时提升3种神经递质含量,促进日间觉醒，,调节睡眠-觉醒节律，,改善睡眠障碍,黛力新与失眠障碍,纠正睡眠知觉紊乱,改善认知,促进,日间觉醒,调节,睡眠-觉醒节律,黛力新与失眠障碍,黛力新改善焦虑抑郁患者的失眠障碍,HAMA评分,*#,（与治疗前相比，#P0.01，与帕罗西汀组相比，*P0.05）,黛力新治疗焦虑、抑郁起效迅速，安全性好,张旭，等。氟哌噻吨/美利曲辛与帕罗西汀治疗以躯体化表现就诊的焦虑/抑郁患者的疗效观察。,中国医院用药评价与分析,2011,11(9):816-818.,#,#,*,28,*,8.89,*,340,412,14,4.25,*,70,91,*,*,*,黛力新显著改善原发性失眠，提高睡眠效率,（治疗12周后与治疗前相比，*P0.01）,参考文献：宿长军、刘煜、李柱一，等。黛力新与多塞平联合治疗原发性失眠。第四军医大学学报，2005,21(26):2010-2012.,黛力新早晨中午各10.5mg.,020-3688500（ 广州市天河区黄埔大道西613号）赛马场对面,欢迎到暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）,睡眠医学中心学术交流,电话:,（广州市天河区黄埔大道西613号广州赛马场对面）,