妊娠期血栓性疾病的防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-09-10,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-09-10,#,妊娠期血栓性疾病的防治,病例一,婚况,:,未婚,年龄:,21,岁,主诉：,停经,8+,周，反复呕吐,7,天,，,头痛、头晕,1,天，昏迷、呼吸停止,7,小时,G1P0,。患者,年幼曾经发烧，头脑不清晰，语言表达不清,，不详）,8,月,1,日（入院前,7,天,）开始出现,呕吐,，严重，无论是否进食均会呕吐，,未诉有头痛及发烧,不适,。,8,月,6,日下午,17:30,左右（入院前,19+,小时），自诉头痛,，未被重视，,22:00,左右，,自诉,头痛厉害，,伴,2,次呕吐，非喷射状,。,8,月,7,日凌晨,2:00,多，呼叫,120,。,救护车上：全身皮肤,发烫（存在感染？）,，烦躁，自诉头痛厉害。无抽搐、呕吐、尿失禁。,查：神志清，呼之能应，,瞳孔不等大,。,约,6:30,分，患者男朋友喂水后呛咳，呼吸骤停,。,查体：,呈昏迷状态，呼之不应，血压,90/60mmHg,，心率,130,次,/,分，,双侧瞳孔不等大,，（,左侧约,3mm,，右侧约,5mm,），,对光反射,均,迟钝,。,治疗经过,8,月,7,日,7:20- 8:00,因,处理后患者病情未见好转，,区三甲医院,C,继续治疗,。,接诊后查体：,深昏迷,，呼吸机辅助呼吸，,双瞳等圆等大,D5mm,，光反射消失,，,颈无抵抗，双肺呼吸音清,，,未闻啰音，,HR,：,137,次,/,分，律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾不大，肠鸣音减弱，肌张力降低，病理征未引出，,四肢可见多处挫擦伤痕,。,治疗经过,辅助检查：,D-,二聚体：,54910ug/l FEU,。23：44静脉血常规：,WBC18.53109/L, NEUT%90.2%,。,CT,：,1,：,左侧枕叶顶叶散在性脑出血、蛛网膜下腔出血，广泛脑水肿、环池变窄，脑干受压,，未排除合并其它性质病变。,2,：,双肺下叶渗出性病变,。, B,超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常；早孕,:,符合宫内妊娠约,8+,周，胚胎存活。,初步诊断：,1,、,颅内静脉窦血栓形成并出血,2,、,晚期脑疝,3,、,缺血缺氧性脑病,4,、,频临脑死亡状态,5,、,G1P0,孕,8W,8,月,8,日,20:35,死者,血压测不出，心脏骤停,立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心及加大升压药、补液等积极抢救治疗,21,：,15,心脏停博复苏成功，但患者仍处于深昏迷状态，靠呼吸机维持呼吸。,8,月,9,日,16,：,57,宣布死亡。,病例二,产妇，,36,岁，,BMI 32,，重度子痫前期，严重低蛋白血症，急诊剖宫产,术后,1,天，左下肢麻木，查左下肢皮肤温度下降，肿胀,四肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓，,1*0.5*0.5cm,大小,低分子肝素,0.6mg,皮下注射,q12h,抗凝治疗,术后,2,天（抗凝,24,小时后），下肢麻木减轻，血氧饱和度,88-90%,胸部,VTA,：肺背侧下段栓塞形成,转,ICU,，继续抗凝、生命支持治疗,术后,4+,天，腹部剧烈疼痛，面色苍白，心率加快，血压下降,超声提示：腹部切口巨大包块：血肿形成？,经引流、加压包扎、输血等保守治疗无效，手术清创止血，见：腹壁下广泛活动性出血,术后输血，抗炎等治疗,止血术后,5,天，切口愈合良好，无出血倾向,低分子肝素,0.3mg,皮下注射,qd,，无出血倾向，逐渐增加至治疗量,抗凝治疗至产后,3,月,DVT,急性期、亚急性期和慢性期。,急性期是指发病,14,天以内；,亚急性期是指发病,15,30,天；,发病,30,天以后进人慢性期；,早期,DVT,包括急性期和亚急性期。,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,Heit JA, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706,VTE,大约为,每,1000,名,孕妇既有,12,例,发生,该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康,产褥期产妇发生,VTE,的风险更高，年发病率是孕妇的近,5,倍,现代社会形态下，孕产妇的特征增加,VTE,风险,高龄,孕期肥胖,剖腹产,事实上，年龄,35,岁的高龄产妇比例、孕期肥胖率、以及剖腹产率高且不断增加，,这些将大大刺激,VTE,的发生。,35+,诸多因素可增加产前,/,产后,VTE,发生风险,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,既往,VTE,既往,VTE,可增加孕期和产后期的,VTE,的复发风险，复发率可达,2-11%,在产后阶段，,35,岁的女性较,25-34,岁的女性的,VTE,风险增加达,70%,高,龄,住,院,与未住院相比，孕期住院可增加首次,VTE,风险达,18,倍,。,肥,胖,肥胖与,PE,的更高风险相关,(,校正后,OR=,14.9, 95% CI 3.074.8),妊娠剧吐,妊娠剧吐增加,VTE,风险的比值比为,2.5,(,95% CI 23.2,),。,心脏疾病,合并心脏疾病孕产妇发生,PE,的校正,OR,值为,43.4,，发生,DVT,的校正,OR,值为,3.2,。,2015 RCOG,指南提出重点建议：,如何抗凝？,合理掌握抗凝剂的治疗指征,选择合适的抗凝药物,严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间,2015 RCOG,指南推荐,的,VTE,危险因素,分级与,评分量表,既往已存在的危险因素,评分,既往存在,VTE(,重大手术的单个事件除外,),4,既往因重大手术引起的,VTE,3,已知高危血栓形成风险,3,医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；,I,型糖尿病肾病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者,3,一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史,1,已知高危血栓形成风险,(,无,VTE),1,年龄,(35,岁,),1,肥胖,1,或,2,胎次,3,次,1,吸烟,1,大静脉曲张,1,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,2015 RCOG,指南推荐的,VTE,危险因素,分级与评分,量表,(,续,),产科危险因素,评分,妊娠期先兆子痫,1,ART/IVF(,仅产前,),1,多次妊娠,1,分娩时剖腹产,2,择期剖腹产,1,中位产钳术或伴有旋转的分娩,1,产程过长,(24,小时,),1,PPH (1,升或输血,),1,本次妊娠早产,4,分：（即四个因素）,应在孕早期开始血栓预防,3,分（即三个因素）,应在,28,周时开始血栓预防,高危,需使用,LMWH,进行产前预防,低危,预防、避免脱水,低于,3,分（即三个因素）,肥胖,(BMI30kg/m,2,),年龄,35,岁,胎次,3,次,吸烟,大静脉曲张,目前先兆子痫,制动，如截瘫、,PGP,一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史,低危血栓形成风险,多次妊娠,IVF/ART,既往存在,VTE(,重大手术的单个事件除外,),住院,既往因重大手术引起的,VTE,高危血栓形成风险,+,无,VTD,医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；,I,型糖尿病肾病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者,任何手术，如阑尾切除术,OHSS (,仅孕早期,),可逆危险因素：,脱水,/,妊娠剧吐；目前全身性感染；长距离旅行,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,RCOG,指南：对孕产妇,VTE,预防的综合指导,(,产,前,VTE,的预防管理,),病例,3,孕妇，,28,岁，,停经,8,周，孕,2,产,1,，,I,型糖尿病肾病，第一次产检,VTE,评分：,3,分,早中孕，,一级预防,（基础预防），定期监测，,动态,评分,从,28周起开始,预防,血栓形成,停药时间？,预防级别,预防措施,一级预防,（基础预防）,在病情允许情况下鼓励喝水，,2000ml/,天,鼓励离床活动,行踝泵运动及直腿抬高运动，,10,秒,/,组，,10,组,/,次，,3,次每天。,避免在双下肢穿刺及输液,二级预防,（机械预防,+,基础预防）,1,、使用分级弹力袜,2,、进食低脂多纤维饮食，保持大便通畅,3,、使用气压治疗泵（,20,分钟,/,次，,2,次,/,天）,三级预防,（基础预防,+,机械预防,+,药物预防）,遵医嘱使用抗凝药物，落实护理观察：,观察皮肤黏膜是否出血观察胃肠道、阴道出血情况,观察凝血四项结果（,INR,值达到,2.0-3.0,）,动态监测患者的,D-2,聚体及四肢血管彩超,何时停用,肝素？,由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要停药1224 h：如果使用的是,预防剂量,，需要停药12 h，如果使用的是,治疗剂量,，原则上需要停药24 h。,在计划引产的24 h之前，停用低分子肝素。,在妊娠满38周以后，需要停用预防剂量的低分子肝素，等待孕妇自己发动分娩。,病例,3,孕妇，,28,岁，,停经,8,周，反复呕吐,3,天，精神差，基本不能进食,孕,2,产,1,，,I,型糖尿病肾病,如何动态治疗及监测？,I,型糖尿病肾病,-3,分,妊娠剧吐,-3,分,马上纠正脱水、维持电解质平衡,止吐,抗凝治疗！,呕吐好转，评,3,分，停止抗凝，妊娠,28,周开始抗凝,可以逆转因素，动态评分,病例,4,孕妇，,3,8,岁,，,停经,8,周，孕,2,产,1,，,I,型糖尿病肾病，,BMI 32,，,第一次产检,VTE,评分：,5,分,-,高危,一级预防,（基础预防），定期监测，动态评分,从,孕早期,开始预防血栓形成,关注高危因素的监测及管理：,肥胖：体重管理、血糖管理,高龄：胎儿筛查及高龄的各种合并症,产后血栓风险因素评估与管理,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,RCOG,指南：对孕产妇,VTE,预防,的综合指导,(,产后,VTE,的预防管理,),年龄,35,岁,肥胖,(BMI30kg/m,2,),胎次,3,次,吸烟,择期剖腹产,VTE,家族史,低位血栓形成风险,大静脉曲张,目前全身性感染,制动，如截瘫、,PGP,；长距离旅行,目前,先兆子痫,多次妊娠,中位产钳术或伴有旋转的分娩,本次妊娠死产,中位产钳术或伴有旋转的分娩,产程过长,(24,小时,),PPH (1,升或输血,),一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史,低危血栓形成风险,多次妊娠,IVF/ART,任何既往VTE史+,需要产前LMWH的患者,易栓症患者,易栓症低风险+家族史,分娩时剖腹产,BMI40kg/m2,产褥期再次入院或住院时间延,长,(,3,天,),产褥期的任何外科手术,(,会阴即刻修复术除外,),医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；,I,型糖尿病肾病；镰状,),细胞病；静脉注射吸毒者,中危,产后使用,LMWH,预防血栓至少,10,天,如或,3,分，应延长,LMWH,的血栓预防时间,高危,产后使用,LMWH,预防血栓至少,6,周,2,种危险因素,分娩时,剖腹产,2,分,BMI40kg/m2 2,分,产褥期,再次入院或住院时间延长,(,3,天,),产褥期的任何外科手术,(,会阴即刻修复术除外,),如阑尾切除术、产后绝育术等,3,分,医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；,I,型糖尿病肾病；镰状,),细胞病；静脉注射,吸毒者,3,分,年龄,35,岁 每项,1,分,肥胖,(BMI30kg/m,2,),胎次,3,次,吸烟,择期剖腹产,VTE,家族史,低位血栓形成风险,大静脉曲张,目前全身性感染,制动,，如截瘫、,PGP,；长距离旅行,目前先兆子痫,多次妊娠,中位产钳术或伴有旋转的分娩,本次妊娠死产,产程过长,(24,小时,),PPH,（产后出血）,(1000ml,或输血,),一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史,低危血栓形成风险,多次妊娠,IVF/ART,产后抗凝,产后何时启动抗凝治疗？,对于产后恶露量正常的女性，预防性抗凝建议,产后一般,12-24,小时,开始抗凝,严重高危的：低分子肝素可以在,阴道分娩后46 h,开始，或者在,剖宫产分娩后612 h,开始。华法林治疗需要几天才能达到抗凝效果，可以在分娩后立即开始。,LMWH,的应用时长：根据危险因素分层,进行个体化,建议，不可随意停药,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,生产后抗血栓治疗应持续多久？,每,名产妇应,至少在分娩后和出院前进行一次风险评估，并在必要时在社区内处方LMWH。,在,高危,（,4,分,）产妇,中,，抗凝治疗应持续,6周,；中,危（,2-3,分）产妇应,持续,10,天,。,对于危险因素持续的妇女，如长期住院、产褥期感染或手术，应延长抗凝治疗,最多至6周或直至危险因素不再存在,。,2015RCOG,指南推荐的抗血栓治疗时长,病例,产妇，,28,岁，,GDM,，重度子痫前期，择期剖宫产,VTE,评：,2,分,产后,12-24,小时开始使用肝素抗凝,至产后,10,天,评估风险后停药,病例,产妇，,28,岁，,GDM,，重度子痫前期，择期剖宫产,术后,5,天出现高热，,T39.8,，伴咳嗽咳痰，进食少，反复呕吐。胸片：双下肺感染。,加强抗炎治疗，补液纠正脱水。,7,天后渐渐好转。,VTE,评：,5,分（子痫前期、择期剖宫产、感染、脱水，延长住院时间）,对于危险因素持续的妇女，如长期住院、产褥期感染或手术，应延长抗凝治疗,最多至6周或直至危险因素不再存在,。,产后抗凝,产后何时启动抗凝治疗？,对于产后恶露量正常的女性，预防性抗凝建议,产后一般,12-24,小时,开始抗凝,严重高危的：低分子肝素可以在,阴道分娩后46 h,开始，或者在,剖宫产分娩后612 h,开始。华法林治疗需要几天才能达到抗凝效果，可以在分娩后立即开始。,病例,产妇，,35,岁，,GDM,产后一天出现左下肢麻木。双下肢彩超提示：左下肢深静脉血栓形成。,血栓形成，马上开始抗凝,方案,1,、一直使用低分子肝素抗凝共三月，使用治疗量，一天两次。,2,、开始使用肝素第一天就使用华法令，,5-7,天停用肝素,调整华法令用量，,INR,维持在,2.0-3.0,之间,连续使用华法令,3,月，无哺乳禁忌。,3,、口服抗凝药物（不能哺乳）。,抗凝药物与麻醉,行区域麻醉前，预防剂量的,LMWH,需停药至少,12h,，治疗剂量的,LMWH,需停药至少,24h,。,麻醉后,12h,内，不建议重启,LMWH,治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，,LMWH,需延迟到,24h,启用。,建议施予神经阻滞后,24h,内，只给予单次预防剂量的,LMWH,。,在撤管前需停用,LMWH,至少,12h,。,全麻,对,使用,LMWH,无禁忌。,单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。,抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（,2017,）,2015 RCOG,指南提出重点建议：,如何抗凝？,合理掌握抗凝剂的治疗指征,选择合适的抗凝药物,严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间,LMWH,是指南推荐的用于,VTE,防治的合适抗凝药物,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. April 2015.,产前产后均可选择低分子肝素（,LMWH,）进行抗凝预防,2015 RCOG,血栓预防指南：,在临床疑似,VET,或,PE,的病例中，应立即开始低分子肝素（,LMWH,）治疗直到获得诊断，除非治疗禁忌,2015 RCOG,急性血栓治疗指南：,A,B,产前给予,LMWH,，可以降低,VTE,发生率,Greer IA,，,et al. Blood. 2005; 106(2): 401-407,Brill-Edwards P, et al. N Engl J Med. 2000;343:1439-1444.,产前使用,LMWH,，,VTE,发生率仅为,0.86%,一项系统性回顾分析，共纳入,81,项报道,2777,名孕妇，评估,LMWHs,的疗效与安全性。其中,15,项研究,(174,名患者,),评估,LMWH,治疗急性,VTE,的治疗作用，,61,项研究,(2603,名患者,),评估,LMWH,预防血栓或不良妊娠结局的预防作用。,VTE,发生率,(%),VTE,发生率,(%),产前不进行抗凝预防，,VTE,发生率为,2.4%,一项前瞻性研究，共纳入125例既往妊娠合并,VTE,的孕妇。产前并未使用肝素，仅在产后,4-6,周进行抗凝治疗。主要研究终点为产前,VTE,的复发率。,LMWH,显著降低孕妇的先兆子痫,风险和,胎儿,生长,受,限风险,Mello G, et al. Hypertension. 2005; 45(1): 86-91.,研究纳入,80,名无血栓的,ACE DD,基因型妇女，随机分为,2,组，,41,名患者给予,LMWH,治疗，另,39,名妇女未给予治疗,(,对照组,),。,研究发现，应用,LMWH,后，子痫前期发病率下降,74.1,，胎儿生长受限下降,77.5,；早发型重度子痫前期发病率下降,88.3,，早发型重度子痫前期胎儿生长受限下降,86.4,，并且,LMWH,不会增加患者及新生儿发生出血的风险。,与对照组相比，,LWMH,降低临床不良事件风险,重度子痫患者,再次妊娠后孕早期使用,LMWH,预防性,抗凝减少胎盘血管并发症,Gris JC, et al. Thromb Haemost. 2011 Dec;106(6):1053-61.,这是一项随机对照试验，共纳入,224,例,首次妊娠出现,重度子痫,但无流产或死胎,的孕妇,，在第二次妊娠时随机分为,2,组，,1,组自明确妊娠后给予肝素预防性给药，另一组未给予肝素。主要研究终点为先兆子痫、,胎盘早剥、出生体重, 5th,百分位数、或,20,周后死胎（发生至少一种事件）。,P=0.004,主要研究结果发生率,肝素降低主要研究结果风险,68%(HR=0.32),68%,2015 RCOG,指南提出重点建议：,如何抗凝？,合理掌握抗凝剂的治疗指征,选择合适的抗凝药物,严格把控抗凝药物的使用剂量与使用时间,应根据孕产妇的体重，个体化给予,LMWH,的具体剂量,登记时或孕早期体重,初始剂量,125,kg,与血液科医生讨论,体重,肝素剂量,170kg,0.6mg/kg/,天*,对于体重,50-90kg,妇女的高预防剂量,40mg/12,小时,* 可分,2,次给药,预防剂量,1,治疗剂量,2,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. April 2015.,2015,年,RCOG,预防性抗凝用药临床指南指出：合并血栓高危因素,(,包括肥胖、肥胖引起的妊娠期高血压疾病,),的孕妇应用,LMWH,，应根据体重调节剂量,LMWH的使用禁忌证,（1）已知的出凝血障碍（如血友病、血管性血友病或获得性凝血病）。（2）活动性产前或产后出血。,（3）存在发生产前、产后大出血风险的孕妇（如前置胎盘）。,（4）血小板减少症（血小板计数75109/L）。,（5）急性中风（出血或缺血性）的前4周。,（6）严重肾脏疾病，肾小球滤过率低于30 ml/（min1.73 m2）。,（7）严重肝脏疾病（凝血酶原时间超过正常范围，或存在静脉曲张）。（8）血压控制不佳（收缩压200 mmHg或舒张压120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。,剖宫产术后是否应常规抗凝治疗,目前我国剖宫产术后,并不常规使用抗凝药物预防血栓形成,。,该指南推荐，对于所有行剖宫产术的产妇应在术后10 d内使用LMWH预防血栓形成,。由于剖宫产术后产妇伤口疼痛及麻醉药物作用等因素，产妇短时间内无法下床活动，或活动量较小，血液长时间处于高凝状态，更易发生静脉栓塞及肺动脉栓塞。尤其是对于一些合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、剖宫产史等危险因素的产妇。,加拿大一项关于择期剖宫产及阴道分娩孕产妇死亡率及发病率的研究发现，择期剖宫产术后产妇发生VTE的风险至少是经阴道分娩产妇的2倍，而急诊剖宫产术后产妇发生VTE的风险是择期剖宫产术后产妇的2倍，是经阴道分娩产妇的4倍。,国外一些规模较大的研究发现，剖宫产术后产妇发生VTE的相对风险为经阴道分娩产妇的26.7倍。,国内缺乏大规模临床研究证据支持，是否对所有剖宫产术后产妇常规抗凝治疗尚存在争议。,国外多项研究的结果发现，,对于合并双胎、妊娠期高血压疾病、肥胖、高龄等血栓形成高危因素的孕产妇，只要不存在使用LMWH的禁忌，为了进一步改善孕产妇围产结局，应推荐术后10 d内使用LMWH。,有,VTE,病史的孕妇的管理,妊娠期,VTE,复发率为,10.9%,，非孕期为,3.7%,，妊娠期相对风险为,3.5,。,（,1,）对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（,APS,）相关的,VTE,病史，以及,VTE,复发的孕产妇,（通常长期口服抗凝药），,产前及产后,6,周应予更高剂量,LMWH,预防血栓发生,，同时应结合血液科专家的意见进行管理。,（,2,）对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素的避孕药或妊娠）或存在其他危险因素（除外手术）的,原发性,VTE,病史的女性，应在整个产前阶段予,LMWH,预防血栓。,（,3,）对于,存在与手术相关,且无其他危险因素的原发性,VTE,病史的女性，可自孕,28,周起预防性使用,LMWH,，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。,病例,孕妇，,3,8,岁,，疤痕子宫，急诊剖宫产，产时失血,1200ml,，输血,2U,，术后出现发热，查为宫内感染，予加强抗炎治疗，术后,9,天出院,VTE,评分：,6,分,在此输入您的封面副标题,Thanks,谢谢您的聆听,