内科-综合-射频治疗室上速

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,M.J,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,AVJRT,）,马 坚,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,1,）,AVJRT,的临床特点：,除房颤外，最常见的室上速。,阵发性室上速：国外,50,，国内：,30,突发突止（开闭“开关”,),首发年龄：,30,多岁，女性多见。,发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。,发病心率：,100,270,次,/,分（,220,600ms,）,极少合并器质性心脏病。预后良好。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,2,）,AVNRT,（房室结折返性心动过速）的机制：,1956,年,Moe,，房室结内纵向分离，兔心证实,径路,（慢径路，传导慢，不应期短）、,径路,（快径路，传导快，不应期长），,两径路形成折返环 心动过速。,窦律时，经快径路 心室，,典型,AVJRT,，快径路 心房，慢径路 心室。,非典型,AVJRT,，快径路 心室，慢径路 心房。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,3,）,房室结交界区的结构：,房室结致密体，长,5,7mm,，宽,2,5mm,Koch,氏三角顶部，有自律性。,表移行细胞区，房室结前上部，,快径路。,后移行细胞区，位于冠状窦口，,慢径路。,深层移行细胞区，连接房室结与左房。,希氏束近端,移行细胞区的邻近心房肌。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,4,）,AVJRT,折返环的组成：,右房下部的部分心房肌，,位于间隔前上部的快径路，,位于冠状窦口附近的慢径路，,房室结致密体。,折返环路有共同下通道：,在房室结下部或希氏束近端处。,有无共同上通道？,应该不存在。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,5,）,AVJRT,的分类：,（患者可存在多种,AVJRT,）,典型,AVJRT,（慢快型，,90,）：,ECG,：,II,、,III,和,avF,的,假,q,或,s,波，,V1,的,假,r,波,或无明确逆传,P,波。,ICG,：,HBE,处的,EAA,HBE,处,V,、,A,波重叠，,VA60ms,V,H,A,V,顺序，,H,A,A,H,，,各,CS,电图的,V,、,A,波重叠。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,6,）,AVJRT,的分类（续）：,非典型,AVJRT,（,10,）,ECG,：,II,、,III,和,aVF,的假,s,波，,V1,的假,r,波，,或有明确的逆传,P,波。,ICG,：,CS,口处的,EAA,，,VA,（,60ms,）,AV,H,AA,H,，,V,A,H,V,顺序。,各,CS,电图的,V,、,A,分开。,慢慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,7,）,AVJRT,的分类（续）：,非典型,AVJRT,（,10,）,ECG,：,逆传,P,波明确，,RP,PR,，,无假,r,或,s,波,ICG,：,CS,口处,EAA,，,VA,AV,，,H,A,A,H,，,V,A,H,V,顺序，,各,CS,电图的,V,、,A,分开。,快慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,8,）,AVJRT,的射频消融过程：,术前：,对比窦律与,SVT,的,ECG,，,V1,假,r,波（,95,对）,电极导管放置：,His,和,CS,导管极,重要,（诊断、消融、并发症）,His,导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。,RVA,导管的弧度，,最高点,His,束部位,AVJRT,患者的,CS,口径大于,AVRT,，,是特点。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,9,）,消融前电生理检查：,目的：,诱发条件、双径现象、前传文氏点。,步骤：,心室程序和分级刺激，,心房程序和分级刺激。,AVJRT,的诱发：,关系到消融后的,复发率。,诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低,尽可能建立多个诱发条件。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,10,）,AVJRT,的诱发（续）：,心房分级刺激 典型或慢慢型,AVJRT,诱发率,95,，与,AVN,的文氏前传有关。,心房程序刺激 典型或慢慢型,AVJRT,95,，与,A,H,跳跃有关。,心房刺激 快慢型,AVJRT,？,心室刺激 典型,AVJRT,5,10,，,原因：,慢径逆传,ERP,快径逆传,ERP,心室刺激 快慢型,AVJRT,100,。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,11,）,增加,AVJRT,诱发的方法：,改变心房程序刺激的,S1,S1,周长或增加,S3,。,静点异丙肾,（作用于快径）,，,HR 20,30,，,异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。,静注阿托品（少用），,原因：,作用时间长。,患者过度换气，心房刺激。,撤出,His,导管（尤其儿童），心房刺激。,静注少量,ATP,（,5mg,），阻断快径前传？,2,患者术中无法诱发出,AVJRT,。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,12,）,AVN,双径现象的发生：,取决于快、慢径的,ERP,和传导速度。,理论上，人人都有双径路存在。,AVJRT,者，双径现象的检出率,50,90,，,无,AVJRT,者，双径现象为,5,10,。,三径路或多径路发生率：,20,30,。,因双径路而诱发的,SVT,，一定是,AVJRT,？,错！,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,13,）,慢径前向传导的表现：,心房程序刺激，,A2,H2,跳跃,50ms,，,心房程序刺激，,A2,两个,H2,和两个,V2,，,心房程序刺激，,V2,伴有经快径逆传的,A3,。,心房分级刺激，,1:1,房室跳跃传导。,心房分级刺激，,A1,H1,50ms,，,心房刺激，,A,H240ms,。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,14,）,典型,AVJRT,的电生理特点：,HBE,电图，,A,波位于,V,波之前，,HBE,电图，“,V”,波较,V1,的,QRS,波提前。,CS,电图，,V,、,A,重叠。,His,束不应期，心室刺激不改变心房激动时间,10,AVJRT,伴,2:1,房室传导,阻滞部位：,His,束中下段，室早改善传导。,AVJRT,伴,2:1,室房传导,，罕见。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,15,）,射频消融治疗,AVJRT,的方法：,消融快径路,（前位法？）,由,DC,消融,His,束的方法演变而来，,射频消融治疗,AVJRT,的,最初方法。,消融慢径路,下位法,中位法,后位法,阶梯法,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,16,）,消融快径路：,目的：消融阻断快径的逆传功能。,靶点：记录最大,His,电位，顺钟向回撤，,大,A,小,V,（,1,），无或最小,His,。,电能：滴定法，,5,10W,开始，,每,5,秒增加,5W,，最大,30W,。,停止放电：,PR,延长,30,50,，高度,AVB,，,阻抗骤增。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,17,）,消融快径路（续）：,终点：不能诱发,AVJRT,，,完全性,AVB,，,无,AVN,双径前传现象。,缺点：完全性,AVB,（,5,8,或,0,23,），,术后,I,度,AVB,，影响血液动力学，,仅阻断快径前传，更易发生,S,F,型,AVJRT,，,仅阻断快径逆传，新的,F,S,型,AVJRT,（,5,）,消融电能偏低，复发率高（,20,）。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,18,）,消融或,改良,慢径路（可治疗各种,AVJRT,）：,目的：消融全部或部分慢径的前传功能。,操作：右前斜体位（,RAO 30,）,进入右室，顺钟向回撤到,CS,口水平。,靶点：阶梯法,（解剖电位），,P,区,A,区的后下到前上步骤。,小,A,大,V,（,0.5,），,A,波宽且多峰，无,His,束,电能：,20,30W,，,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,19,）,消融或,改良,慢径路（续）：,有效放电：,10,秒内有,J,心律（,80,100bpm,），,停止放电：快速,J,心律（,120,或,150bpm,），,I,、,II,或,III,度,AVB,消融电极移位,阻抗骤增,成功终点：双径消失和不能诱发,AVJRT,有慢径前传，,ISP,后不诱发,AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,20,）,消融或,改良,慢径路治疗,AVJRT,的概况：,成功率,95,，复发率：,1,5,，,III,度,AVB,：,0,3,。,慢电位与消融靶点：,CSo,的,A,波之后，,His,电位之前，一种呈高尖形，另一种呈低平形。,右房后下部多处能记录“慢电位”，,是真的？,标测靶点无需找“慢电位”。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,21,）,消融慢径成功部位的心房波特点：,A,波宽,60ms,，,A,波多峰（碎裂）,4,个，,A,波晚于,A,His,25ms,。,消融或,改良,慢径：,消融全部慢径，多部位多次,RF,，高电能，相对危险。,改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发,AVJRT,）：,机制：多个慢径或消融改变慢径的,ERP,。,消融阻断快慢径间的心房肌，,两者的,AVJRT,复发率相同。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,22,）,消融慢径与,AVN,前传,ERP,的改变：,理论上，慢径,ERP,AVN,前传,ERP,。,消融慢径，延长,AVN,的,ERP,（消融成功标志）,实际上，消融慢径后,AVN,的,ERP,不变、延长、缩短。,原因,：消融损伤迷走,N,，缩短快径的,ERP,。,消融慢径，解除对快径的电张力作用。,残留的慢径，其,ERP,更短。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,23,）,消融慢径与防止,AVB,：,放电时心室起搏，观察室房逆传。,X,线监视消融电极。,必需采用。,放电时心房起搏，观察房室传导。,马后炮。,避免心动过速时消融。,最好采用。,放电前，测量,A,His,A,RF,间期。,最佳预防措施。,A,His,A,RF,间期,25ms,，有危险。,A,His,A,RF,间期,25ms,，安全。,无道理,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,25,）,特殊,AVJRT,患者的消融：,AVJRT,不被诱发者,对比,SVT,与窦律的,ECG,确诊。,EPS,排除旁路或者房速,证实。,消融时出现交界区心律,成功。,消融后双径现象消失,RF,时无交界区心律者，但消融成功。,原因：,患者窦律快（,120bpm,），,消融部位低（,P1,区），远离,AVN,。,随访,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,26,）,特殊,AVJRT,患者的消融（续）：,窦律,PR,0.24,秒的患者,延长的,A,H,延长能被,ISP,缩短，,可以消融。,因,H,V,延长所致者，,可以消融。,无快径前传者，,只能选择性消融快径逆传。,术前长,PR,者，消融慢径后,PR,可以变短,原因：解除慢径对快径的电张力作用。,大冠状窦口者，消融电极误入,CS,。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,24,）,消融慢径所产生的交界区心律：,机制：,消融热能传至,AVN,，增加自律性，快径传出。,被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。,交界区心律应有逆传,A,波。,成功消融慢径的交界区心律特点：,RF,后,8.84.4,秒，频率：,10911bpm,。,敏感性：,98,，特异性,57,。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（,27,）,消融,AVJRT,的并发症：,完全性,AVB,（,最严重并发症，,多发生于术中）,延迟性,AVB,（属消融的,延迟效应,）,术后,2,天,1,月，,术中有短暂完全性,AVB,。需植入,PM,。,RBBB,（导管机械损伤，可恢复）。,术后窦速（休息时,HR,100bpm,）,持续,1,2,月，服,阻滞剂。,机制：可能与改变植物,N,功能有关。,