小儿常见休克的救治进展合肥

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿常见休克的救治进展,休克常见但易被忽略,儿童心跳呼吸骤停三大原因：呼吸衰竭、休克、心律失常,抢救室常常遇到一些死亡或特别重的患儿，多存在休克,小儿过敏性休克,过敏性休克最快多长时间会出现心跳呼吸骤停,我们平时如何救治过敏性休克？,两大问题：,过敏,喉头水肿、血浆成份渗出,过敏,休克,为什么？,过敏性休克抢救时需特别注意的事项,争分夺秒，时间就是生命,注意除肾上腺素,/,激素,/,非那根等外，尚需扩容，,20 ml/kg,首剂肾上腺素无效时，可用多次,肾上腺素可以肌注、静注（稀释,10,倍）或维持静点。,出院后强的松及抗组胺药应用,72,小时,国外出院后需配备肾上腺素自注射装置,过敏的临床诊断标准,为什么会出现休克？,过敏反应？,气道（,A），,呼吸（,B），,循环（,C），,松软（,D），,暴露（,E）,诊断,观察指标：,急性起病,威胁生命的气道、和,/,或呼吸、和,/,或循环问题,a,皮疹等常见皮肤变化,1.,呼叫支援,2.,将病儿平卧,3.,抬高病儿下肢,肾上腺素,b,具备抢救设备与器材时：,1。,开放气道,2。,高流量给氧 监护：,3。,静脉液体复苏,c,1。,脉氧饱和度,4。,扑尔敏,d,2。ECG,5。,氢化考的松,e,3。,血压,a,威胁生命的问题,气道：水肿、声嘶、哮吼,呼吸：呼吸增快、喘鸣、疲劳、紫绀、,SpO2 12,岁：,0.5 ml,6- 12,岁：,0.3 ml,6,岁,: 0.15 ml,肾上腺素静点只能由高年资医师实施：剂量为,1,ug/kg,扑尔敏,氢化考的松,（肌注或缓慢静点）,（肌注或缓慢静点）,6-12 yr5 mg100 mg,6 mon-6 yr2.5 mg50 mg,12,岁,500 ug (0.5 ml) IM,6,岁,12,岁,300 ug (0.3 ml)IM,6,月,6,岁,150 ug (0.15 ml)IM,12,岁,100 mg; 1-6,岁,50 mg; 1,岁,25 mg IV,小儿创伤性休克,注意,当活动性出血没有控制时,限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需恢复正常,70g/L,，但一定不能仍在休克状态。输红细胞比全血好，输晶胶比输单晶好。,当活动性出血获得控制时,积极容量复苏,容量第一，但要限制复苏,早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；,血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落；,血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；,并发症、病死率增加,但颅脑损伤者不宜延迟复苏，应维持脑灌注压,Pediatric Septic Shock,小儿感染性休克,死亡多发生早期：入院第一天大于,50%,复苏每延迟,1,小时：病死风险增加,40%,血管内容量丢失,液体复苏,2009,小儿感染性休克,诊治指南,（喻文亮，等。实用儿科临床杂志，,2009,，,23,）,识别精神状态欠佳和灌注不良,保持气道通畅和根据,PALS,指南建立血管通道,静推,20 ml/kg,等渗盐水和胶体液，可达或超过,60 ml/kg,；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素,阿托品,/,氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测,冷休克静滴肾上腺素,暖休克静滴去甲肾上腺素,存,肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松,液体抵抗,多巴胺抵抗,儿茶酚,胺抵抗,0 min,5 min,15 min,60 min,静推第二剂时给多巴胺,10 ug/kg.min,静滴肾上腺素,0.05-0.3 ug/kg.min,去甲肾上腺素,0.01-0.1 ug/kg.min,2012,年脓毒症指南儿科部分（,1,）,在能够获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，低血容量性休克的初期复苏，应首先每次于,5-10,分钟内，推注,20 ml/kg,等渗晶体液,(,或相当量的白蛋白），逐步增量以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部罗音和肝脏肿大。如果出现肝脏肿大或肺部罗音，应使用正性肌力药物，而不是液体复苏。,推荐在诊断严重脓毒症后,1,小时内即给予经验性抗微生物药物治疗,建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合征,儿科的血小板输注目标与成人相似,(grade 2C),。即在严重脓毒症患儿，当血小板,10000 /mm,3,(1010,9,/L),且无明显出血时可予预防性输注血小板；当血小板,20000/mm,3,(2010,9,/L),且患儿具有明显出血风险时可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行侵入性操作时，可维持较高的血小板水平,50000/mm,3,(5010,9,/L),。,使用血浆疗法纠正脓毒症诱发的血栓性紫癜，包括进行性弥散性血管内凝血，继发性血栓性微血管病，和血栓性血小板减少性紫癜,2012,年脓毒症指南儿科部分（,2,）,Pediatric Cardiogenic Shock,小儿心源性休克,心跳复苏后低血压,室上速致休克处理,MANAGEMENT OF SVT,稳 定状态,不稳定状态,刺激迷走神经,腺苷,0.05-0.25 mg/kg,腺苷,0.1 mg/kg,同步心脏电转律,0.5 J/kg,心源性休克的病因,泵衰竭,导管依赖心脏畸形（,PDA/CoA,）,心肌衰竭,心肌炎,心肌病,电解质紊乱,心肌缺血,限制性心功能障碍：心包填塞,心律失常,急性心肌炎,心力衰竭,完全恢复,无症状,慢性扩张性,心肌病,心律失常,/,传导障碍,猝死,小儿缺血性心脏病,川崎病,其它血管炎,心源性休克,心律失常,阵发性室上性心动过速,处治流程,ABCs,气道 与呼吸,循环,液体给予？,正性肌力药,心源性休克,正性肌力药,多巴酚丁胺,多巴胺,肾上腺素,米力农,去甲肾上腺素,地高辛,血管加压素,(?),奈西利肽（脑钠肽）,处理,心包填塞,液体扩容,增高心率,心包穿刺,SVT,迷走神经刺激,腺苷,心脏电复律,纠正电解质失衡,血管活性药物的应用,Frank Starling Curve 70Kg subject,66,Frank Starling Curve,+ Inotropy,Frank Starling Curve,66,1.0ml/kg,1.2ml/kg,1.1ml/kg,II,= 1.68,II,= 1.74,II,= 1.65,0.8ml/kg,0.66ml/kg,II,= 0.94,II,= 0.86,Frank Starling Curve,Inotropy,DB10,DB15,II =,0.94,II,= 0.88,0.86ml/kg,0.71ml/kg,常见误区,多巴胺多巴酚丁胺剂量太小,肾上腺素用得太晚,去甲肾上腺素不敢用,不知道,1,岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著,