上消化道出血共识2010课件文档资料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Fare clic per modificare lo stile del titolo dello schema,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道出血共识2010课件文档资料,概述,大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，,病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊,急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血,中国医师协会急诊分会，推荐使用,“急性上消化道出血急诊诊治流程,”,对患者进行评估、治疗和管理,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,以典型症状就诊的患者，容易诊断,（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）,以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，乐观明确或排除上消化道出血的诊断,2-4,紧急评估(1),患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及,立即开始心肺复苏,5,紧急评估(2),对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断,Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道,实行,保护措施,意识,判断,眼睛运动,语言,肢体运动,6,按要求活动肢体,5,准确对答,疼痛能定位躲避,4,自主睁眼,文不对题,疼痛躲避运动,3,呼唤时可睁眼,能说断续词语,疼痛刺激肢体屈曲,2,刺痛时可睁眼,能发音，不成词,疼痛刺激肢体强直,1,不睁眼,无语言,无运动,意识状态评分表（,Glassgow,评分）,紧急评估(3),A.,气道,B.,呼吸,C.,循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,紧急处置(1),心电、血压、血氧饱和度持续监测,对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏,意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量,患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸,意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗,肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,7,常规处理,紧急处置(2),常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,病情危重时，输液、输血相继或同时进行,输血,门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液,11,，,12,；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多,2,，,3,限制性液体复苏与液体控制,收缩压,90,120 mmHg,；脉搏,100,次,/min,；尿量,40 ml/h,、血,Na+,140 mmol/L,；神智清楚或好转，无明显脱水貌,血容量充足及输血目标,积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南,15,血管活性药物的使用,液体复苏,紧急处置(3),药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者,，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素,质子泵抑制剂（,PPI,）,7,，,17,病因明确之前，可阅历性联合用药,9,，,12,，,16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素,14,，,18,，,19,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,紧急处置(4),常用药物,生长抑素,及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,紧急处置(5),生长抑素,生长抑素是由,14,个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等,作用,机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一,20,，,21,急性非静脉曲张出血的治疗,9,临床,应用,紧急处置(6),A.,可迅速有效控制急性上消化道出血,21,B.,预防早期再出血的发生,22,，,23,C.,有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（,HVPG,）上升，,从而提高内镜治疗的成功率,24,D.,可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率,E.,对于高危患者，选用高剂量生长抑素,在改善患者内脏血流,动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量,20,，,23,特点,生长抑素,紧急处置(8),生长抑素用法,1,2,用法,首剂量,250 g,快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行,250 g/h,静脉滴注（或泵入），疗程,5,天,高危,患者,高剂量输注（,500g/h,）生长抑素在改善患者内脏血流,动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量,20,，,23,可根据患者病情多次重复,250 g,冲击剂量快速静脉滴注，,最多可达,3,次,紧急处置(9),生长抑素类似物,生长抑素,类似物,奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实,生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物,奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物,紧急处置(10),抑酸药物,：,常用的,PPI,针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索,拉唑、雷贝拉唑等。常用的,H,2,RA,针剂有雷尼替丁、法莫替丁等,血管加压素及其类似物,：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等,抗菌药物,：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类,抗菌素,止血药物,：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,其它药物,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,二次评估,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始,阅历,治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,病史,详细询问病史有助于对出血病因的初步判断,全面查体,重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或,门脉高压体征、直肠指诊,实验室和辅助检查,血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、,凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,二次评估,病情严重程度的评估,病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一,6，15,分级,失血量（ml）,血压（mmHg）,心率,（次/min）,血红蛋白（g/L）,症状,休克,指数,轻度,500,基本正常,正常,无变化,头昏,0.5,中度,500-1000,下降,100,70-100,晕厥、口渴、,少尿,1.0,重度,1500,收缩压80,120,70,肢冷、少尿、,意识模糊,1.5,上消化道出血病情严重程度分级,注：休克指数,=,心率,/,收缩压,二次评估,是否存在活动性出血的评估,临床上出现下列情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与,Hct,继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,1,2,3,4,5,二次评估,出血预后的评估,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗,+,内镜联合治疗,药物治疗,内镜,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查,47,，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,24，26，47，48,，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南,8，13，14，19,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗,+,内镜联合治疗,治疗后再评估,病情稳定，门诊或住院治疗,介入、外科手术治疗,治疗后再次评估,经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入ICU病房进行加强监护治疗,急性上消化道出血,（或疑似）,紧急评估,：,意识状态评估,A,气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降,B,呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度,C,循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间,紧急处置,：,气道保护，机械通气,液体复苏、输血,经验性联合用药：,静脉生长抑素,PPI,；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素,二次评估,：,病史、查体、实验室和辅助检查,病情严重程度评估,是否存在活动性出血,预后的评估,药物内镜联合治疗,无反应，大动脉,搏动消失,心肺复苏,病情稳定，门诊或住院治疗,介入、外科手术治疗,治疗后再次评估,紧急评估病情稳定,不稳定,急性上消化道出血急诊诊治流程,小结,参考文献,1.Henrion, J., et al.,Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years?,Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 839-47.,2.Alkhatib, A.A. and F.A. Elkhatib,Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Among Early and Late Elderly Patients.,Dig Dis Sci, 2010.,3.Alkhatib, A.A., et al.,Acute upper gastrointestinal bleeding in elderly people: presentations, endoscopic findings, and outcomes.,J Am Geriatr Soc, 2010. 58(1): p. 182-5.,4.Eisen, G.M., et al.,An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding.,Gastrointest Endosc, 2001. 53(7): p. 853-8.,5.,2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Circulation, 2005. 112(24 Suppl): p. IV1-203.,6.Cappell, M.S. and D. Friedel,Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy.,Med Clin North Am, 2008. 92(3): p. 491-509, xi.,7.Chiu, P.W. and J.J. Sung,Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.,Curr Opin Gastroenterol, 2010. 26(5): p. 425-8.,8.中华内科杂志编委会, 中华消化杂志编委会,中华消化内镜杂志编委会.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).,中华内科杂志, 2009. 48(10): p. 891-894.,9.Barkun, A.N., et al.,International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.,Ann Intern Med, 2010. 152(2): p. 101-13.,10.,Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines.,Gut, 2002. 51 Suppl 4: p. iv1-6.,11.Hearnshaw, S.A., et al.,Outcomes following early red blood cell transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding.,Aliment Pharmacol Ther, 2010. 32(2): p. 215-24.,12.Garcia-Tsao, G., et al.,Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.,Hepatology, 2007. 46(3): p. 922-38.,13.中华内科杂志编辑部,食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案).,中华内科杂志, 2006. 45(6): p. 524-526.,14.中华医学会消化病学分会, 中华医学会肝病学分会, 中华医学会内镜学分会,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.,中华肝脏病杂志, 2008. 16(8): p. 564-570.,15.中华医学会重症医学分会,低血容量休克复苏指南(2007).,中国实用外科杂志, 2007. 27(8): p. 581-587.,16.Seo, Y.S., et al.,Clinical features and treatment outcomes of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis.,J Korean Med Sci, 2008. 23(4): p. 635-43.,17.Leontiadis, G.I. and C.W. Howden,The role of proton pump inhibitors in the management of upper gastrointestinal bleeding.,Gastroenterol Clin North Am, 2009. 38(2): p. 199-213.,18.Adler, D.G., et al.,ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage.,Gastrointest Endosc, 2004. 60(4): p. 497-504.,19.中华外科学会门静脉高压症学组,肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识.,外科理论与实践, 2009. 14(1): p. 79-81.,20.Moitinho, E., et al.,Multicenter randomized controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding.,J Hepatol, 2001. 35(6): p. 712-8.,21.Yang, J.F., et al.,Effect of somatostatin versus octreotide on portal haemodynamics in patients with cirrhosis and portal hypertension.,Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005. 17(1): p. 53-7.,22.Gotzsche, P.C. and A. Hrobjartsson,Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices.,Cochrane Database Syst Rev, 2008(3): p. CD000193.,23.Villanueva, C., et al.,Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding.,Gastroenterology, 2001. 121(1): p. 110-7.,24.Cappell, M.S.,Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding.,Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010. 7(4): p. 214-29.,25.Fortune, B.E., et al.,Vapreotide: a somatostatin analog for the treatment of acute variceal bleeding.,Expert Opin Pharmacother, 2009. 10(14): p. 2337-42.,26.Sreedharan, A., et al.,Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.,Cochrane Database Syst Rev, 2010. 7: p. CD005415.,27.Yachimski, P.S., et al.,Proton pump inhibitors for prophylaxis of nosocomial upper gastrointestinal tract bleeding: effect of standardized guidelines on prescribing practice.,Arch Intern Med, 2010. 170(9): p. 779-83.,参考文献,28.Andriulli, A., et al.,Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses.,Am J Gastroenterol, 2005. 100(1): p. 207-19.,29.Barkun, A.N., et al.,Cost effectiveness of high-dose intravenous esomeprazole for peptic ulcer bleeding.,Pharmacoeconomics, 2010. 28(3): p. 217-30.,30.Baker, D.E.,Peptic ulcer bleeding following therapeutic endoscopy: a new indication for intravenous esomeprazole.,Rev Gastroenterol Disord, 2009. 9(4): p. E111-8.,31.Sung, J.J., et al.,Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial.,Ann Intern Med, 2009. 150(7): p. 455-64.,32.Thomson, A.B.,Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding.,Curr Gastroenterol Rep, 2009. 11(5): p. 339-41.,33.Simon-Rudler, M., et al.,Continuous infusion of high-dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding: a retrospective study.,Aliment Pharmacol Ther, 2007. 25(8): p. 949-54.,34.Netzer, P. and W. Inauen,Continuous infusion or repeated intravenous bolus injection of high-dose omeprazole in patients at high risk of rebleeding from peptic ulcers?,Am J Gastroenterol, 2006. 101(12): p. 2888-9; author reply 2889.,35.Wu, L.C., et al.,High-dose vs low-dose proton pump inhibitors for upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.,World J Gastroenterol, 2010. 16(20): p. 2558-65.,36.Soderlund, C.,Vasopressin and glypressin in upper gastrointestinal bleeding.,Scand J Gastroenterol Suppl, 1987. 137: p. 50-5.,37.Elzouki, A.N., et al.,Terlipressin-induced severe left and right ventricular dysfunction in patient presented with upper gastrointestinal bleeding: case report and literature review.,Am J Emerg Med, 2010. 28(4): p. 540 e1-6.,38.Bernard, B., et al.,Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.,Hepatology, 1999. 29(6): p. 1655-61.,39.Rockall, T.A., et al.,Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage.,Gut, 1996. 38(3): p. 316-21.,40.Chen, I.C., et al.,Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding.,Am J Emerg Med, 2007. 25(7): p. 774-9.,41.Stanley, A.J., et al.,Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation.,Lancet, 2009. 373(9657): p. 42-7.,42.Soga, K., et al.,MELD score, child-pugh score, and decreased albumin as risk factors for gastric variceal bleeding.,Hepatogastroenterology, 2009. 56(94-95): p. 1552-6.,43.Benedeto-Stojanov, D., et al.,The model for the end-stage liver disease and Child-Pugh score in predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and esophageal variceal bleeding.,Vojnosanit Pregl, 2009. 66(9): p. 724-8.,44.Pasquale, M.D. and F.B. Cerra,Sengstaken-Blakemore tube placement. Use of balloon tamponade to control bleeding varices.,Crit Care Clin, 1992. 8(4): p. 743-53.,45.Minocha, A. and R.J. Richards,Sengstaken-Blakemore tube for control of massive bleeding from gastric varices in hiatal hernia.,J Clin Gastroenterol, 1992. 14(1): p. 36-8.,46.Feneyrou, B., et al.,Initial control of bleeding from esophageal varices with the Sengstaken-Blakemore tube. Experience in 82 patients.,Am J Surg, 1988. 155(3): p. 509-11.,47.Hearnshaw, S.A., et al.,Use of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: results of a nationwide audit.,Gut, 2010. 59(8): p. 1022-9.,48.Endo, M., et al.,Present state of endoscopic hemostasis for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.,Dig Endosc, 2010. 22 Suppl 1: p. S31-4.,49.Loffroy, R., et al.,Embolization of Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage Resistant to Endoscopic Treatment: Results and Predictors of Recurrent Bleeding.,Cardiovasc Intervent Radiol, 2010.,50.DAmico, G. and A. Luca,TIPS is a cost effective alternative to surgical shunt as a rescue therapy for prevention of recurrent bleeding from esophageal varices.,J Hepatol, 2008. 48(3): p. 387-90.,51.Lopera, J.E., et al.,Bleeding duodenal: varices treatment by TIPS and transcatheter embolization.,Cardiovasc Intervent Radiol, 2008. 31(2): p. 431-4.,52.Clarke, M.G., et al.,The surgical management of acute upper gastrointestinal bleeding: a 12-year experience.,Int J Surg, 2010. 8(5): p. 377-80.,执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科,（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）,本片由默克雪兰诺公司协助制作!,主要内容,定义,发病率,病因,内镜检查,目的,时机,条件,处理,复苏,内镜止血,药物治疗,手术,随访,定义,呕血呕吐鲜红色的血液,呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液,黑粪排出柏油样大便,便血经直肠排出红色血液,再出血伴发休克（,P,100,次,min,，收缩压,100mmHg,，中心静脉压下降,5mmHg,或,24h Hb,下降,20g/L,）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）,Palmar KR Guideline Gut. 2002,发病率,急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症,发病率：,50,150,10,万人群（英国）,102,人,10,万人群（美国）,发病年龄高峰：,30,90,岁,男性,女性,21,死亡率：,4.7%,Palmar KR. Guideline Gut 2002.,Rollhauser DE. 1997,病 因,（,80%,的病人可找到出血的病因）,诊 断,百分比（,%,）,消化性溃疡,35,50,胃十二指肠糜烂,8,15,食管炎,5,15,静脉曲张,5,10,Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血的原因,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师,内外科低年资医师实行,24h,临床观察,有阅历的护士护理,应住院治疗,重症患者,ICU,收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有,24h,输血服务，血库应备有,O,型血及,Rh,阴性血液,Palmar KR. Guideline Gut,2002,内镜检查专家共识意见,准确诊断出血原因有助于治疗,治疗性内镜检查改善重症患者的预后,推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨,有阅历的内镜医师操作,推荐急诊内镜检查在手术室进行,伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,处理原则,依出血严重程度、原因及伴发疾病而定,轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院,伴有多种疾病、重度出血者应在,ICU,治疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,处理流程,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察,择期性内镜检查,早期出院,在监护条件下复苏,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查,配血,Palmar KR. Guideline Gut,2002,出血严重程度的评估,Rocket,危险因素评估,年龄增加死亡率与年龄密切相关,40,岁罕见死亡,90,岁死亡危险增加,30%,伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关,休克,P,100,次,min,，收缩压,100mmHg,内镜所见内镜检查正常，,Mallory-Weiss,撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut,2002,急性出血患者,Rocket,再出血及死亡危险性评估系统,评 分,变量,0,1,2,3,年龄,(,岁,),60,60,79,80,休克,无休克（收缩压,100mmHg,，脉率,100,次分）,心动过速（脉率,100,次分，收缩压,100mmHg,）,低血压（收缩压,100mmHg,），脉率,100,次分,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,诊断,Mallory-Weiss,撕裂，无病变，无显著近期出血亦象,所有其他诊断,上消化道恶性疾病,显著近期出血迹象,无或有黑点,上消化道中有血液、血凝块黏附，可见或喷血的血管,Palmar KR. Guideline Gut,2002,出血紧急处理,（复苏）,建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压,识别伴发疾病并予以适当治疗,血液常规检查,评估出血的严重程度,Palmar KR. Guideline Gut,2002,轻、中度出血处理,脉搏、,BP,正常,Hb,100g/L,患者无伴发疾病,年龄,60,岁,入住普通病房,病情稳定可饮水,检测：,BP,、,P,、尿量,1,次,h,考虑：内镜检查,Hp,根除，抑酸剂应用，,NSAIDs,应用建议,Palmar KR. Guideline Gut,2002,重度出血处理,年龄,60,岁,P,100,次,min,收缩压,100mmHg,Hb,100g/L,多伴有全身疾病,复苏后即可住院（,ICU,）,生命体征检测：监护仪使用，,BP,、,P,，留置导尿管，检测血容量,h,，据中心静脉压补充液体,血液检查：,Hb,、,PLT,、,WBC,DC,、生化、肾或、血型、交叉、配血、,PT,判断有无肝病,禁食,血液动力学稳定后,内镜检查,Palmar KR. Guideline Gut,2002,低血容量休克的处理,肘窝,2,个粗静脉留置导管,无肝病者，快速输注生理盐水,P,、,BP,及中心静脉压,，尿量正常,输血指征,有大量呕血病史及休克,Hb,100g/L,Palmar KR. Guideline Gut,2002,低血容量性休克,症状、体征和液体补充,血液丢失,(ml),750,750,1500,1500,2000,2000,血液丢失,%bv,15%,15,30%,30,40%,40%,脉率,100,100,120,140,血压,正常,正常,下降,下降,脉压,正常或增加,减低,减低,减低,呼吸率,14,20,20,30,30,40,35,尿量,30,20,30,精神状态,轻度焦虑,中度焦虑,焦虑和意识模糊,意识模糊和昏睡,液体补充,晶体液,晶体液,晶体液和血液,晶体液和血液,Palmar KR. Guideline Gut,2002,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查,大出血者：紧急内镜检查,条件血压和中心静脉压稳定,有条件可气管插管，以防误吸,目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预后：评估出血、死亡的危险性，,识别出血部位,施行治疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,药物治疗,抑酸药物应用,理论基础,酸性环境下血凝块稳定性下降,血小板聚集最佳,pH,值,pH,血凝块发生溶解,Palmar KR. Guideline Gut,2002,对制酸剂的要求,快速上升,pH,，并能持续维持,推荐应用,PPI,，而,H,2,RA,不能可靠和恒定升高,pH,多项多中心研究证实：静脉注射,PPI,可收到较好的临床效果,降低再出血率,降低输血量,降低住院天数,降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut,2002,胃内,pH,对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚,CT,延长,4,倍以上,pH 5.4,以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内,pH,持续,维持在,6,以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,生长抑素,大剂量静注生长抑素,抑制胃酸分泌,减少内脏血流,（理论上有效的止血药）,Palmar KR. Guideline Gut,2002,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸,不能降低再出血率,可减少手术趋势,降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut,2002,内镜止血,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡患者,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,注射止血治疗,首选,110000,肾上腺溶液,出血点周围,4,点注射及注入出血血管,注射剂量,4,16ml,初次止血率,96%,再出血发生率,15.2%,（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）,局部注射无水乙醇，并不优于,110000,肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性,局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut,2002,Mallory-Weiss,撕裂,自行性止血,偶尔需内镜止血治疗,热治疗及,110000,肾上腺溶液注射有效,Palmar KR. Guideline Gut,2002,血管畸形,毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,APC,及热探头,热治疗,热探头及多极电凝,热探头（,20,30,焦耳）加压,黑色区域,疗效与注射,110000,肾上腺溶液相同,激光治疗不再应用,Palmar KR. Guideline Gut,2002,Dieulafoy,病变,常难以诊断与治疗,皮圈结扎,注射治疗,热治疗,止血夹,Palmar KR. Guideline Gut,2002,内镜检查后的处理,仍需密切监护,BP,、,P,、尿量,重点观察有无再出血或继续出血,4,6h,，血液动力学稳定者可饮食或流质,无须延长进食时间,Palmar KR. Guideline Gut,2002,是否需要复查内镜,指征,有活动性再出血的证据,新鲜的黑便或呕血、,BP,、,P,、,CVP,初次内镜治疗疗效不确切,12,24h,后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut,2002,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血,时间：避免午夜清晨,7,时间手术,术者：有阅历的麻醉师有经验的外科医师,术式：胃溃疡据大小、部位,胃大部切除老年者、身体状况不佳,简化手术，局部切除，缝合溃疡,Palmar KR. Guideline Gut,2002,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗,Hp,根除治疗,NSAIDs,或阿斯匹林相关溃疡者停用,NSAIDs,并用,PPI,治疗,胃溃疡出血者出院后,6,周连续服用,PPI,，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变,球溃疡出血,Hp,根除者不须胃镜复查，但如须继续服用,NSAIDs,者，则须复查,Palmar KR. Guideline Gut,2002,