个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,*,Great physician with great spirits Great love in great fait,h,广州军区武汉总医院,Wuhan General Hospital of GuangZhou Command of PLA,Great physician with great spirits Great love in great fait,h,广州军区武汉总医院,Wuhan General Hospital of GuangZhou Command of PLA,广州军区武汉总医院,Wuhan General Hospital of GuangZhou Command of PLA,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,*,TCI,的个性化实施和展望,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,TCI,是什么？,TCI,是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度需要选择所要求的靶血药浓度,通过通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅调整靶浓度来控制麻醉的深浅,TCI,不是完全的计算机控制麻醉不是完全的计算机控制麻醉,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,为什么使用,TCI,基本出发点,使,静脉麻醉深浅,的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,TCI,的优点,-,实践方面,使用方便,操作简单,能持续显示所计算的血药浓度,对中断输注有补偿作用,避免了对输注速率的复杂的计算,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,TCI,的优点,理论方面,麻醉的控制,麻醉深度的良好控制,改善了对循环，呼吸功能的影响,诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,静脉麻醉使用历史,静脉麻醉有百年历史,根据经验调整药物,丙泊酚在 1986 使用速度,612mg/kg/h,10-8-6 方案出现（相当于TCI 浓度34,ug/ml,）,1996Diprifusor TCI,system,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,1980s,1996,“,Diprifusor”TCI,系统上市,靶控输注（,Target-controlled infusion,）,以药物代谢动力学和药效动力学原理为基础，通过,调节,目标或者靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或者维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方式。,得普利麻上市,“10-8-6”,给药方案,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,有比较才有差别,II,级,III,级,I,级,TCI,重复静脉,输注,持续恒速,静脉输注,靶控输注,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,单次和重复静脉注射,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,单次+持续静脉给药,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,靶控输注,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,三室药代动力学模型,Fat,Muscles &Connective Tissue,Infusion,Elimination,V,2,V,3,V,central,K,12,K,13,K,21,K,31,K,10,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,中央室（V1）代表血液或血浆；,第二室 (V2) 代表高灌注组织；,第三室 (V3) 代表低灌注组织。,血液并非药物的作用部位，药物的作用部位称为“效应室”,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,t,1/2ke0,是血浆和效应室药物浓度达到平衡的时间,t1/2ke0越小，则药物起效越快,瑞芬太尼 1.3min,异丙酚 2.4 min,咪唑安定 4min,芬太尼 4.7min,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,时-量相关半衰期,（T,1/2cs,）,停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间,随药物输注持续时间的延长而增大,预测静脉麻醉后恢复时间,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,药物选择（T1/2keo和T1/2cs都小的药物-丙泊酚、瑞芬太尼）,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,TCI,药物的选择,起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，尽量选择T1/2K,e0,和T1/2cs小的药物,目前临床使用的麻醉药物中，以丙泊酚和瑞芬太尼的药代动力学特性最为适合,肌松药靶控颇有争议，而以肌松监测反馈调控输注模式为佳,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,Anesthetist,Set target,pump control algorithm,pharmacokinetic simulation,predicted,concentration,different models,Cp,Ce,kataria/paedfusor,Marsh,Schnide,r,minto,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,推荐浓度,术前药,无,4-8ug/ml,有,2-6ug/ml,年龄,20,岁后，每十岁靶浓度下降,0.24ug/ml,靶浓度设定,3-6ug/ml,，辅助镇痛药,大手术,3-6,小手术,1.5-4.5,不同人群,ASA-,3.5-5.3,心脏病或,ASA-,2.8-3.4,年龄,55,岁,3.5,诱导,维持,实施TCI就是根据推荐参数,单纯进行输入吗？,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,不同泵,不同模型,Marsh,schinider,患者药物,个体差异,不同靶控方式,Cp血浆靶控,Ce效应室靶控,影响,TCI,的因素,用药量,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,plasma target controlled,effect site target controlled,不同靶控方式,Cp血浆靶控,Ce效应室靶控,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,Cp vs Ce,Diagram,Ce,Cp,效应室靶控,（,Ce,）,血浆靶控,（,Cp,）,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,lag in effect site,suitable for the old and have a stable circulation,suitable for the small T1/2keo drug,a quickly balance and induction,more loading dose,circulation fluctuation,suitable to the hight T1/2keo,and stronge people,plasma target controlled,effect site target controlled,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,不同药代动力学模型,麻醉药,镇静,镇痛,丙泊酚,SchniderKataria,Marsh,瑞芬太尼,舒芬太尼,Minto,Gepts,肌松药,罗库溴铵,Szenohradszky,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,Marsh和Schnilder两种模型的比较,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,同样体重/年龄/身高患者，设定同等,浓度,丙泊酚,Marsh = Schinider,用药量,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,在极轻体重患者，V1造成的初始剂量差距减小，但是Schnider 模型,预计血浆浓度下降更快。,在中国人群中低体重者比例很高。因此我们,发现,Schnider model,比,March model,用量似乎更大。,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,Changes in the sedation score and Bispectral index correlated better with the Marsh than with the Schnider effect site prediction in both study groups,.,（两组病例中，Marsh模型预测的效应室浓度与镇静评分和脑电双频指数变化的相关性优于Schnilder模型以效应室浓度预测的结果。）,Anaesthesia, 2007, 62, pages 661666,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,同一模式下不同个体所需靶浓度是否相同？,如何观察与缩小不同靶控部位，不同模式，不同个体所造成的差异？,患者药物,个体差异,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,受试者之间，意识消失时的最小(0.7ug/ml)和最大(4.8ug/ml)效应室浓度存在大约6倍的个体差异，意识恢复时亦是如此,换言之，给予标准剂量丙泊酚的患者有可能镇静不足或者过度镇静,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,本研究提示，丙泊酚用药时应逐步给药直至意识消失，取代以往根据人群平均水平定量给予的方法。,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个体化医学,因人而异，给药方案个体化,滴定法（Titration）,锁定患者意识消失时刻效应室浓度（LOC）,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,滴定法（Titration）,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,在麻醉诱导阶段，升阶梯滴定,患者睫毛反射消失、对口头指令和推肩膀无反应,(,LOC,),也就是个体最低有效剂量,术中维持此浓度或略增,避免术中知晓,减少全麻药用量,预知苏醒时间,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,实施TCI可预知患者苏醒时间,Average difference between,individual,effect-site concentrations at,return and loss of consciousness was,only 0.17 0.32g/ml,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,确保LOC的准确性,给予镇静剂、镇痛剂、肌松药等，这都能影响到异丙酚诱导时所需要的靶浓度。输注异丙酚前5min给予咪唑安定0.03mg/kg, 能够使病人意识消失所需靶浓度降低55%;给予芬太尼2ug/kg，使其降低19%。血浆浓度3ng/ml 的芬太尼可降低40%异丙酚的cp50值,Anesthesiology,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,术前针不给咪唑安定和芬太尼；,诱导时序贯给予：丙泊酚,-肌松药,-镇痛药。,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,the best option is to maintain propofol at the lower levels, and the adaptation of remifentanil to,surgical needs.,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,意识消失时的效应室浓度（LOC）可以用来作为管理麻醉药物使用的指导,术中维持这一浓度，或者略微增加,术中根据手术刺激（疼痛刺激）来调节瑞芬太尼速度，这样可以减少丙泊酚用量，在手术结束停药后患者就能迅速清醒,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,TCI静脉麻醉时的最佳效应室浓度,输注时间,Prop/fen,Prop/alf,Prop/suf,Prop/remi,15min,coptimal,4.51/1.89,4.18/131,4.52/0.23,2.81/7.61,苏醒时min,13.3,12.3,13.3,7.5,60min,Coptimal,4.48/1.64,4.49/114,4.14/1.20,2.70/7.71,苏醒时min,20.9,20,18.8,9.4,5h,coptimal,5.3/1.29,4.4/118,4.18/0.2,2.63/8.01,苏醒时min,41.3,31.2,28.5,10.8,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,EC,05,EC,50,EC,95,血浆浓度,2.22,4.09,5.96,效应室浓度,1.53,3.33,5.89,瑞芬太尼的靶控输注,对疼痛刺激无反应时的瑞芬太尼的浓度（ng/ml）,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,瑞芬太尼靶控输注推荐剂量,2-8ng/ml,抑制切皮等伤害刺激的,Cp50,是,4-6ng/ml,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,For age, elderly patients loose consciousness at propofol effect site concentrations that are about 30% lower than in young adults patients.,Anaesthesiology, Pharmacology,Intensive Care, Geneva University,Hospitals, Geneva, Switzerland,特殊人群TCI,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,患者因急性腹膜炎急诊入室,既往高血压，心功能不全，一般情况差,心电图：窦性心动过速（,139,次,/,分）,心脏彩超示：,EF40%,病例一,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,入室时,NIBP,：,133/76 HR:97,次,/,分,SPO2:97%,麻醉前,NIBP:111/73 HR:97 SPO2:96%,插管前,NIBP:101/63 HR:101 SPO2:100%,插管后,NIBP:112/72 HR:92 SPO2:100%,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,入室前无术前用药,入室后开放上肢静脉，静滴乐加,丙泊酚选择,marsh,模式行,TCI,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,麻醉诱导（三部曲）,丙泊酚 TCI,1,ug/ml-,1,.5ug/ml,-,2,ug/ml-,2,.5ug/ml,-,3,ug/ml,(,滴定出此患者的,Ce,为,2.3ug/ml,）,阿曲库铵,15mg,舒芬太尼,20ug,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,Induction,Cp,2.0ug/ml,sulfentany,Atracuricum,3min intubation,Cp,1.0ug/ml,Cp,1.5ug/ml,Cp,2.5ug/ml,Cp,3.0ug/ml sleep,reduce the Ce,1.0ug/ml wake up,lose consciousness and lash reflex,ajust the remifentanil,plasma controlled,Ce,2.3,reduce the Cp to,2.3,Cp,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,患者手术时间为,3h20min,患者手术结束至清醒为,5min(,结束前,10min,停药,),手术结束后,15min,拔管安返病房,拔管后及拔管后,1.5D,询问患者有无术中记忆,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,病例二,患者男，,54,岁，,44Kg,，,160cm,心梗史,心电图：部分导联,T,波改变 下壁异常,Q,波,心脏彩超：,EDV:134mL,，,EF:33%,，,SV:44mL,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,患者手术时间为,3h,患者手术结束至清醒为,23min(,结束前,10min,停药,),手术结束后,43min,拔管安返病房,拔管后及拔管后,1.5D,询问患者有无术中记忆,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,这样的方法面临的问题及后续展望,如何解决容量对效应室浓度的影响,这种临床表现能否反应药物对脑皮层的抑制,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,关于容量和血药浓度？,利用肝移植患者,滴定法滴定效应室浓度（最好,BIS,监测下）,结合,PICCO,测出心排量（测血药浓度）,无肝期测心排量（测血药浓度）,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,临床特性能否反应皮层抑制？,结合,BIS,监测反馈调节,TCI,的血药浓度,增加,BIS,监测,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,谢谢！,个性化全凭静脉麻醉的实施和展望课件,