人感染h7n9禽流感2014版诊疗方案解读ppt课件文档资料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,人感染h7n9禽流感2014版诊疗方案解读ppt课件文档资料,2,基本疫情判断,传染源：,目前无持续人传人证据,处于散发阶段,禽类接触是感染原因之一,环境,活禽市场,发现病例：,多较重、病死率较高,轻型病例,可能未发现,3,传播途径,呼吸道,密切接触感染禽类的分泌物或排泄物,接触病毒污染的环境,不排除有限的非持续的人传人,高危人群,在发病前,1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。,4,应对的原则,早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,注意中西医并重,有效防控、提高治愈率、降低病死率,5,流感的病原学,流感病毒：属正粘病毒科,分为甲、乙、丙三型,甲型流感病毒血凝素,16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）,人流感：H1N1、H2N2和H3N2,感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、,H7N9、H10N8,等,6,6,内层,-核衣壳：,核蛋白（,NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA,中层,-病毒囊膜：,类脂体、膜蛋白（,MP）,外层,血凝素（,H）、神经氨酸酶(N),7,禽流感病毒,普遍对热敏感,65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活,对低温抵抗力较强,病毒在较低温下可存活,1周,在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,8,流行病学,传染源,禽类及其分泌物或排泄物,活禽市场,患者？,个别家庭聚集,尚无持续人际间传播的证据,9,传播途径：,呼吸道传播,密切接触感染禽类的分泌物或排泄物,通过接触病毒污染的环境,不排除有限的非持续的人传人,高危人群,在发病前,1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人,10,目前流行的,H7N9禽流感病毒,禽类多无感染症状,新型重配病毒,同时结合唾液酸,-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）,较,H5N1更易感染人,11,12,H7N9的致病力和传播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars),HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且,均能在雪貂上下呼吸道有效复制,。,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI H7N9,HPAI H7N3,高致病性的,HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不传播。,13,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）。,H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。,个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,发病机制和病理,14,临床表现,潜伏期一般为,34天,症状、体征和临床特点,发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状,15,重症患者,病情发展迅速,多在发病,37天出现重症肺炎,体温大多持续在39以上,呼吸困难、咯血痰,常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍,部分患者可出现胸腔积液,16,实验室检查,血常规,白细胞总数一般不高或降低,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低,血生化检查,多有,CK、LDH、ALT、AST升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高,17,病原学及相关检测,呼吸道标本采集,鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物,抗病毒治疗之前,气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本,应尽快检测或送指定机构检测,18,核酸检测,(首选),realtime PCR（或普通RT-PCR）,对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转,有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）,19,甲型流感病毒抗原检测,检测敏感性,20,70%,应选择包括H7的试剂盒,适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验,病毒分离,特异性抗体：,动态检测急性期和恢复期双份血清呈,4倍或以上升高,20,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。,重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生,ARDS时，病变分布广泛。,21,22,胸部影像学检查,22,23,24,25,26,26,流感继发细菌感染,27,预后不良的相关因素,重症患者,高龄,基础疾病,并发症,28,诊 断,高度警惕,流感季节、流行区、流行病学史,流行病学史：发病前,1周内,接触禽类及其分泌物、排泄物,到过活禽市场,与人感染,H7N9禽流感病例有流行病学联系,29,诊断标准,疑似病例：,临床表现,+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史,确诊病例：,临床表现,/流行病学史+ H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高,30,有疫情地区人感染,H7N9禽流感早检早治流程图,发热病例,血常规,白细胞增高,白细胞正常或降低,病原学检测,阴性,阳性,无下呼吸道感染表现,有下呼吸道感染表现,抗,H7N9禽流感病毒治疗,临床观察,31,重症病例,符合下列任一条标准：,胸部影像学,多叶病变或,48小时内病灶进展50% ；,呼吸困难：,RR24次/分；,严重低氧血症：,吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；,出现休克、ARDS或MODS,32,易发展为重症的危险因素,年龄,60岁,合并严重基础病或特殊临床情况,心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等,发病后持续高热（,T39）3天及3天以上,淋巴细胞计数持续降低,CRP、LDH及CK持续增高,胸部影像学提示肺炎,33,鉴别诊断,病原学检查很重要,抗原、核酸、抗体（,IgM、IgG）,人感染H5N1禽流感等其他禽流感,病死禽接触,季节性流感（含甲型,H1N1流感）,常有聚集性,多数不发生肺炎,细菌性肺炎：痰、胸部影像学、抗菌药物反应,34,衣原体肺炎、支原体肺炎,大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效,传染性非典型肺炎（,SARS）,更容易人传人,肺炎多见,中东呼吸综合征（,MERS）,中东旅行史,腺病毒肺炎,重症肺炎,35,治 疗,隔离治疗,对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗,抗病毒治疗,应尽早应用,发病,48小时内使用,在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本,需要使用抗病毒药物的病例,发病超过,48小时也应使用,36,神经氨酸酶抑制剂的应用,应用比例：,95.6%(87/91),发病后开始使用时间 重症率,7天29 (33.3%) 17/29(58.2),37,抗病毒药物应重点在以下人群中使用,一、人感染,H7N9禽流感病例,二、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例,三、甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：,1、与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状,2、聚集性流感样病例,38,3、1周内接触过禽类的流感样病例,4、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例,5、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例,6、其他不明原因肺炎病例,39,不明原因肺炎病例,定义：同时具备以下4条的病例：,1.发热(腋下体温38)；,2.具有肺炎的影像学特征；,3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；,4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。,40,41,抗病毒药物的选择,一、神经氨酸酶抑制剂,1、奥司他韦（Oseltamivir）,成人剂量75mg每日2次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上,1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药,体重不足15Kg者，予30mg每日2次,体重1523Kg者，予45mg每日2次,体重不足2340Kg者，予60mg每日2次,体重大于40Kg者，予75mg每日2次,对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液,42,2、帕拉米韦（Peramivir）：,重症病例或无法口服者,成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，15天,重症病例疗程可适当延长,应严密观察不良反应,3、扎那米韦（Zanamivir）：,成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）,43,二、离子通道,M2阻滞剂：不建议使用,目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。,44,辅助治疗,对症治疗,中医药辨证论治,加强支持治疗和预防并发症,休息,营养,维持水电解质平衡,监测并预防并发症,抗菌药物,继发细菌感染,45,重症流感的其他治疗,降低病死率的关键,注意治疗过程中的感染防控,积极抗休克治疗,生命支持技术,氧疗：鼻管或面罩,机械通气：无创通气,早期尝试使用 ，有创通气，挽救性治疗措施,46,有创通气,无创通气治疗,2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：,氧合指数（,OI）仍小于150；,呼吸困难或窘迫改善不明显；,影像学检查显示，病变进展迅速。,47,保护性通气策略：,小潮气量：,6-8mls/kg理想体重；,平台压小于30cmH2O；,合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）,注意机械通气中的气道管理和镇静,有创通气,48,挽救性治疗措施,充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（,SpO292%）时：,肺复张：注意气压伤及对循环的影响。,俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；,高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；,体外膜氧合（,ECMO）,49,ARDS呼吸支持治疗,ARDS,常规治疗方法,（包括挽救性治疗）,ECMO快速入选标准：PEEP 15-20cmH,2,O，OI 80 mmHg和/或 pH7.20（呼吸性酸中毒），持续6小时以上,。,ECMO,撤离,ECMO,撤离机械通气,保护性肺通气策略,可允许性高碳酸症,PEEP,FiO2,肺复张,俯卧位通气,高频振荡通气,50,政府措施,网络直报制度,H7N9已纳入法定传染病乙类管理，实行网络直报制度，一旦出现将按法定要求报告。,51,医院感染防控,严格规范收治人感染,H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定,52,转科或出院标准,转出隔离病房,H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后,出院标准：,体温正常,临床症状基本消失,呼吸道标本,H7N9核酸检测连续2次阴性,53,H7N9的预防,一、日常预防,1、加强体育锻炼,2、尽可能减少与禽类不必要的接触,3、应尽量在正规的销售禽类的场所购买经过检疫的禽类产品。,4、养成良好的个人卫生习惯,5、学校及幼儿园应采取措施,54,6、不要轻视重感冒,7、定期对所处环境消毒，杜绝空气或环境中的传染,熏蒸法,冲洗法,喷雾法,55,二、医务人员,1、由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。,2、在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时，应采取有效的防护措施，即标准预防、飞沫传播预防和接触传播预防措施。,56,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、,野禽、家禽市场、宰杀,）,在禽流感疫（地）区,一周内到过疫点,实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦,（,75mg qid）,排除或确诊,(+),继续治疗,(-),继续治疗,隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）,送检（禽流感病毒亚型特,异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,57,58,谢 谢,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,