外科病理诊断幻灯

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科病理诊,断,与临床,深圳市第二人民医院,病理科 温 文,病理学是用自然科学的方法研究疾病的形态结构、代谢和功能等方面的改变，从而揭示疾病的病因、发病机制和转归的医学基础。目的是认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，为疾病的诊治和预防提供理论基础。在临床医学实践中，病理学又是诊断疾病的最重要的方法之一，因此病理学也属于临床医学。而对于医学生，病理学又是连接基础医学与临床医学的桥梁。,传统上，病理学称为病理解剖学，侧重从形态上观察和研究疾病、并联系代谢和功能的变化，以形态学改变为基础，进一步研究疾病的病因、发病机制以及病变与临床表现的关系。而病理生理学则侧重功能和代谢方面的改变，二者有互补关系，因此在学科上合称病理学和病理生理学。,在临床医疗实践中，组织病理学诊断是诊断疾病的最可靠方法之一，并不断深入到治疗领域，如分子靶向治疗、个体化治疗等。细胞学检查在发现早期肿瘤等方面有重要的作用。尸体解剖检查则可对去世患者所患疾病及高效率作出解答，是提高临床诊断、总结诊治经验和提高医疗水平的重要方法，同时，在鉴定新发生疾病方面也起重要作用。,一,外科病理学概况,诊断病理学大多数情况下是一个金标准，是外科医生一个不可多得的助手，它相当于天平，来不得一点虚伪。这就要求病理科医生要诚实，弄不好就有麻烦，甚至成被告。,机体在患病时，除发生机能、代谢障碍外，尚在相应器官、组织表现一定的形态结构改变即病理变化。从患者活体采取病变组织，包括手术切除肿块，切取的小块组织，以及穿刺、搔括组织，进行病理诊断，称活体组织检查，也就是我们通常所说的,活检。,探讨这方面的实践理论研究的病理学即称,外科病理学。,又因为活检工作不仅限于外科，它面对临床各科，故又称之为,诊断病理学。,诊断病理学不仅包括对各种活体标本的诊断，它还包括细胞学，也包括对尸检的诊断。诊断病理学是病理学的一个大分支，是为病人医疗中不可缺少的重要组成部分。,病理学作为一门科学是,18,世纪,70,年代开始的，柏林大学的,Carl,首先提出将活检作为外科手术的一种必要的诊断方法，,1889,年 基尔的外科学教授和军队外科医师在德国外科强调以怀疑恶性肿瘤需要广泛致残手术的病例，术前必须确立镜下诊断。,二外科病理学的任务,1、,对有关疾病提出明确的,病理诊断；,2、,提供可能的病因学证据,或线索；,3、,提供有关的预后因素。,三病史的重要性,一、了解问题的性质：有些国家的外科病理学报告第一个部分即为病史，包括病理医生在口述大体标本描写时已知的必要临床资料，如病人的性别、年龄、症状、手术所见和手术方式，如果患者从前作过活检也一并列出，因为无论多么简短它都能使阅读报告的人，无论是临床还是病理医生立即,了解问题的性质。,二、部位不同的诊断差异 如儿童头面部的小圆或小梭形细胞恶性肿瘤，很可能是胚胎性横纹肌肉瘤，而发生在儿童肾上腺的小细胞恶性肿瘤则神经母细胞瘤的可能性大。同时发生在小孩腔隙器官内的外观及显微镜下呈息肉样结构，那要非常小心仔细寻找红染的小圆或小梭形细胞，也有可能是胚胎性横纹肌肉瘤。又发生在子宫的平滑肌瘤，核分裂小于5/10HPF，但形态相似的肿块在小肠只要见到核分裂1/50HPF，就是恶性间质瘤。,三、主观评价的限制： 临床医师和外科医师应该知道镜下诊断是一个主观的评论，只有当病理医师全面掌握了必要的临床资料，手术所见以及手术种类时，镜下诊断才具有完整的意义。当病理医生不了解病人的临床资料，其思维会受到影响，不能综合分析，其主观评论则可能出现偏向，从而导致错误的判断。,国外许多诊断病理学专家对没有病史的病理标本一概,不予于诊断！,（诊断病理学北京人民卫生出版社,1994,，,1,）,因此请大家象请其他科医生会诊那样，向病理医生提供,必要的病史、手术所见、,B,超、,CT,、,X,线、内窥镜、核磁共振及特殊的化验检查结果，,快速病理诊断时特殊病例还应当提供手术所见，以使我们更好地为大家服务，否则就很难得到大家所期待的优质服务了。,临床医师和外科医师应该知道镜下诊断是一个主观的评论，只有当病理医师全面掌握了必要的临床资料，手术所见以及手术种类时，镜下诊断才具有完整的意义。,当然，典型的病变不需要临床病史就能作出诊断，但大多数情况下病理医生在作出诊断前需要参考病史。因相似形态的肿瘤，发生在不同部位、不同年龄等可能作出不同的诊断。,病理学检查申请单最好由,熟悉这个病例的医生亲自填写,，对于打算作冷冻切片的病例，手术前天外科医生和病理医生通话可能促成手术当日冷冻切片的完成（阿克曼外科病理学第八版,2,）。,四临床医生对病理了解的重要性,就其本质而言，外科病理学依赖于了解这一专业潜能和局限性的临床医师和外科医师的介入。,病理医生眼中的外科医生,一个好的外科医生不仅要有熟练的技术，更要有良好的判断能力并关心病人的健康。对于疾病的病理学具有明确见解和清楚的概念的外科医生，就是一个具有良好判断能力的外科医生。,五 组织学诊断的局限性,病理医生也是人，与其他专业医生一样，他们也会出现错误，也会受主 观臆断的影响，在临床医生之间流传只 要把一小块病人的组织或小团细胞 交给病理医生，病理医生就有能力在报告中作出绝对正确的诊断。 如病理科医生也持有同样的观点，那就将对人类造成很大的危险。,病理组织的形态改变是千变万化的，即使同一病变也往往可有各种各样的组织形态类型，有的形态结构相似的肿瘤并非同一组织发生，而同一类型肿瘤形态结构并非相似，甚至形态结构似恶性肿瘤的，其本质却为良性，因而给病理诊断造成困难。有些送检材料较局限，或很小，或病变不典型，那就更难于诊断。,有经验的医生都知道最好的活检是一个切除利落、未受挤压的楔形组织，它应该包括正常和肿瘤交界的部位。鳞状细胞癌溃疡的边缘可能无法与假上皮瘤样增生无法区别。结肠粘膜和高分化外生性癌的交界可以是明显而引人注目的，一般不会被误认。但如果活检的深度或广度不够的话，病理医师则不能根据送检组织判定病变是癌还是息肉。,尽管获得较大、较好或多处活检组织在技术上并非总有可能，但在多数情况下，肿瘤取样增加带来的优点，的确胜过给病人造成的危险。获得足够量的组织就允许进行组化及免疫组化研究，生物鉴定等检查。在某些情况下，一种特殊检查可以打破形态学研究陷入的僵局。,活检标本送到实验室前可能会被严重损害，以致由它制成的切片失去诊断价值。此时，病理医师应写出“送检组织不满意”以代替诊断。组织损害较较为严重的后果是不能辩认细胞的细微改变。本来可以避免的活检标本处理失当会造成假阳性、假阴性以及有关组织发生的错误诊断。,也会有人抱怨病理医生隐瞒信息。一个经验不足的医生接到病理医生的书面报告后，会从中寻出简短的、通常是直截了当的诊断性陈述，将其奉为真理，并依照他的明确的治疗方法去进行治疗,。,当怀疑送检组织仅能部分反映患者的疾病或者认为出现错误时，病理医生应提出疑问和进行弥补的可能性。那些希望由不充分的活检组织探索出非凡结论的同事，常常迫使病理医生不得不退一步表明，“我能看到仅仅是送检的是什么组织”。,客观反映的不真实，病理医生最后诊断的武断，以及那些希望得到一个惟一的、完整的、不管正确与否的诊断的医生，对于病理医生推论的异乎寻常的斥责，使之组织的鉴别诊断困难重重。,世界知名的专家都是凡人，也会犯错误，并且总是有一定比例不能诊断的肿瘤。因此，把不能解决的问题提交给上级单位求得解决是每一位医生的职责。只有经过充分的考虑之后才能提出这样的问题，并且必须提供所有相关的临床资料。,六,术中快速活体组织病理检查,手术中快速活体组织病理学检查（简称快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作！,一个好的医院，必须要有好的临床科室，尤其是手术科室，而好的手术科室必须植根于高水平的病理科。如果病理科不能作出正确的病理诊断，必然会造成外科手术的方式错误和病人器官的缺失。相信这点外科医生有非常深刻的体会和教训！所以我们之间的合作显得尤为重要,。,要求术中快速病理诊断的病例，临床医生有责任事先向病理医生介绍病情，甚至请病理医生到手术室去，观察病变性质、部位及切除作冷冻切片的组织的部位，这样使病理科的医生和技术人员能做好物质上和思想上的准备，从而有利于病理医生作出快而准确、可靠的冷冻切片诊断。,临床医生与病理医生要相互理解、相互支持。有些临床医生把病理医生看作技术员或化验员，这种不正确的认识，造成一些医院病理医生与临床医生之间的隔阂和关系紧张。,另一方面一些病理医生只管看片子，毫不关心病人的情况，也不满足临床医生提出的合理要求。临床和病理医生的不能密切合作，受害的就是病人。我们提倡病理医生和临床医生加强合作，相互理解，相互信任，为了病人的利益，共同努力。,（一）手术台上做冷冻切片的唯一理由是决定下一步治疗的方案，如乳腺肿块的良恶性、前哨淋巴结有无癌转移，决定是否需要作根治手术，又如肢体肿瘤的性质，决定是否要截肢等。除了这一原因外，其它均无申请作冷冻切片的理由。,冷冻切片要求快、准确、可靠。但是冷冻切片的质量一般均不如石蜡切片，且取材有限，因此并不是所有的冷冻切片都能做到快、准确和可靠。所以遇到不能作出明确诊断时应请临床医生再取代表性的组织或请临床医生等石蜡切片的结果，切勿勉强诊断以免造成误诊或事故。（诊断病理学北京人民卫生出版社,1994,，,4,）,（二）冷冻切片的意义,1.,决定病变的性质。,2.,确定肿瘤的边缘是否有残留的的癌组织。,3.,辩认组织。,4.,确定有无淋巴结转移癌。,5.,确立得到的标本是否含有能够作出诊断的组织或者是否还需要再取标本,。,（三）冷冻切片的时间：,1.,组织采取：,510,分钟。,2.,组织冷冻：,35,分钟。 总时间：,3.,组织切片：,310,分钟。 约15,30,分钟。*,4.,切片染色：,23,分钟。 （连续送检切片,5.,医生看片：,210,分钟。 累计计算时间。）,*中华医学会编著的临床技术操作规范要求冷冻切片制备时间为20,25分钟(不包括诊断时间)。,（四）冷冻切片诊断的局限性,1.,冷冻切片技术的缺陷是切片质量差，尽管各种冷冻切片机的发掘，冷冻切片质量明显提高，但和石蜡切片相比，仍旧逊色，对准确诊断带来一定困难。,2.,因为种种原因冷冻切片一般不主张淋巴结活检，如需活检，应取完整淋巴结送检,。,3.,冷冻切片不适用于骨组织和脂肪组织。因骨组织无法制片，脂肪组织难于冷冻等，亦不能切片。,4.,疑难病例和交界性病例有时在石蜡切片诊断都有困难，需要作免疫组化和电镜等检查，在冷冻切片上诊断就更难了，因而要延缓报告，如勉强作出诊断容易发生误诊。,5.,冷冻切片取材局限，有时小组织不能代表整个标本，或根本没有取到病变组织。因此，有的病例冷冻切片组织像和手术切除大标本的石蜡切片组织像相差很远，甚至造成假阴性诊断。,6.,冷冻切片是病理医生在其实践中所做出的最重要而又最困难的工作之一。,快速病理报告需要病理医生具有经验，临床医学和病理学知识，在压力之下能快速作出决断的能力，良好的判断力，一种保守的但又不是过分保守的态度，并且了解这种方法的局限性。,冷冻切片对于病理科来说是一笔可观的经济收，并且对于参与冷冻切片的住院医生来说是一种极好的训练。但当不需要作冷冻切片时，它会增加不必要的医疗开支，有时还会妨碍对标本（尤其是小标本）的正确的病理学评价,。,在决定是否需要作冷冻切片时外科医生应该自问一个非常简单的问题：冷冻切片检查结果会在某种程度上影响手术方式吗？如果回答是没有影响，就不需要做冷冻切片检查。据我们估计在某些医院大约可以避免半数的冷冻切片。（阿克曼外科病理学第八版,8,）。,有时根据冷冻切片病理医生不能作出诊断，当出现这种情况时，病理医生也,无需表示歉意,。他应该像能作出癌的诊断一样，断然地陈述不能诊断这一事实。有时根据病理医生的建议可以再取代表病变的组织，但最后诊断必须等待石蜡切片（阿克曼外科病理学第八版,8,）。,根据病例的性质，外科医生必须决定是否再送另外的组织做冷冻切片或者关闭切口等待石蜡切片报告。为了有效地做好这项工作病理医生应该简要地了解病人的病史，术前外科医生和病理医生最好能讨论一下病例。（阿克曼外科病理学第八版,8,）。,（五）冷冻切片误诊原因的分析,1,外科医生提供的临床资料不全,如性别、年龄、肿瘤确切部位等不准确。在脑外科手术，肿瘤位于髓内还是髓外，病理诊断大不相同。外科医生所见，实际上就是大体检查。,2,医生未取到病变组织而是病变周围组织,结果会出现冷冻切片组织与后送做石蜡切片的组织不同，导致诊断前后不一致。临床医生往往没有十分把握，要求病理医生作出肯定诊断，病理医生如勉强作出诊断，就容易发生误诊。,3,送检标本过于破碎,组织过于破碎，病理科医生肉眼不易观察、取材，冷冻切片不可能所有组织全部取材（倘全部取材的话，可就是几千元的冷冻切片费），因此容易遗漏。,4,石蜡切片对照，冷冻切片容易误诊的主要原因,（,1,）细胞体积胀大，境界不清，上皮细胞易拉长、变形或卵圆形细胞变成短梭形，单层或双层细胞变成多层，因切片厚，细胞密集，有时产生细胞异型的错觉。,（,2,）细胞固定不好，染色不佳，切片脱水透明差，结构模糊。,（,3,）细胞内出现大量空泡，误认为是粘液或脂类物质。,（,4,）冷冻切片胞质境界不清，多核巨细胞较难辨认，反之有的神经鞘细胞核栅栏状排列，在冷冻切片中往往造成多核巨细胞假象,。,（,5,）胞浆内嗜酸性颗粒不甚清楚，所以嗜酸性白细胞及甲状腺细胞等难辩认。,（,6,）血窦丰富的组织或肿瘤，在冷冻切片上血窦呈空白区。,（,7,）,间皮细胞增生，细胞增大，核仁明显，易误诊为腺癌细胞如阑尾炎病例，局部腹膜见小结节，临床疑为肿瘤，镜下见大量间皮细胞局限性增生，聚集成团，易误诊为腺癌。,（六）冷冻切片送检注意事项,1,冷冻切片外科医生应于手术前天填写通知单，术中送检标本及病理申请单并填写术中所见,，便利手术室与病理科查对标本。,2,现在医疗官司日益见长，鉴于冷冻切片风险太大，临床医生在术前应与病人家属谈话，说明冷冻切片不是,100%,的正确，有可能发生错误，有,5%,左右的误诊率（卫生部对三甲医院的要求是,95%,的准确率），让病人理解，,并在冷冻切片诊断风险单上签名。,3,送检标本不能固定，更不能加生理盐水,，以免影响组织的冷冻。,4,送检标本要足够大。,5,标本容器一定要注明科室、姓名、床号、住院号、部位以利于查对。,七 诊 断 细 胞 学,诊断细胞学是一种任何一个病理科都能做的常规技术。过去由于未经很好训练的医生处理材料，并常做出错误的诊断使这种有时受到怀疑。当训练有素的有经验的医生做这项工作时，无疑为其诊断提供了非常高的可靠性。,细胞病理学或诊断细胞学是病理学的一个分支，也是病理学的一个重要组成部分。这门科学是通过细致地观察细胞的变化来诊断疾病的一门科学，100多年前就开始了，最早由,Muller,开始，我国,于,50年代初由杨大望教授引进首先在我国开展。,其突出的特点：,简单易行、安全、可靠，对设备要求不高、费用低，而且对患者很少造成痛苦或根本无痛苦；诊断迅速、准确性高；能反复检查,。,因此在许多国家和地区已将细胞学技术推向临床诊断的前沿，特别是大规模防癌变普查和高危人群的随访观察，细胞病理学已成为诊断癌的主要方法之一。 诊断细胞病理学 河南科技出版社出版,1999,，,4,。,对于多数器官，在决定性的治疗进行之前，要尽量通过活检证实细胞学诊断。例如，从宫颈涂片作出了癌的诊断还需得到正式的阳性的宫颈活检报告才能放疗或手术治疗。对于容易切取活检的病变，发皮肤或口腔的损害，脱落细胞学检查没有价值。,宫颈阴道细胞学检查在宫颈癌普查中的作用已经非常明确，但这可能是细胞学检查的惟一的一种普查技术（咽拭子、食道拉网等基本放弃），已证实这在拯救人类生命方面具有价值而且又经济。,细针吸取技术（,FNA,）得到令人信服的结果，尤其是对乳腺、肺和前列腺等疾病，通常应用细针在影像引导下操作。毫无疑问，由有经验的人员来做是非常准确的，然而它也有明显的局限性。,因为细胞病理学主要是观察细胞形态变化而作诊断，看不到组织结构，亦不能观察肿瘤与周围组织的关系，因此它有一定的误诊率，有假阴性和假阳性。,八骨肿瘤诊断的一些问题,骨肿瘤的诊断是临床、放射、病理各占,1/3,，经多年实践证明临床、放射、病理三结合是诊断骨疾患的基本方法，是,避免片面性错误的保证。,中华外科病理学下册。,某些情况下临床及放射科医生的诊断甚至重于病理，因为他们能了解大体情况及肿块周围组织的情况，而病理医生由于标本的局限性，难于观察到这些情况。,患者的年龄、性别、病变部位及临床症状等，常可提供诊断的线索。病变病理检查常常只是观察小块的材料，缺乏对整体的了解。,X,线可弥补这方面的不足，一面可了解病变的确切部位；另一面可以反映,X,线阴影的差异性、病灶周围的骨质改变及周围组织的关系等，从而了解病变的特性，这对临床诊断也是十分重要的。,因此，对骨疾患的诊断，必须十分强调将病理改变、临床表现及,X,线三方面结合考虑（外科病理学 湖北科学技术出版社出版第二版,893,）。,详细病史、体格检查、实验室检查及,X,线摄片可获得有价值的诊断根据。如病史中的发病年龄对诊断有一定的参考价值，体检及,X,线表现中的发病部位对诊断亦有参考意义。病理组织学检查虽具有决定意义的诊断方法，但也并非绝对可靠。对于骨肿瘤来说，完整的临床病史和一系列的,X,线检查在诊断上可能比一个活检更为重要,。,因为有多种因素可造成误诊如肿瘤在发展阶段中组织形态差别可能很大，采取的标本不能全面、代表性不够以及制作标本技术中的缺点等均可造成病理诊断的困难。因此,Jaffe,所提出的三结合观点即临床、放射、病理三结合是非常正确的。 现代肿瘤学上海医科大学出版社,2000,，第二版，,1365,。,九活 体 组 织 检 查,活体组织检查是外科病理检查最重要的职责之一。在切取活检时，只有部分病变被切除，因此这种方法完全是为了诊断的需要。在切除活检时，整个病变被切除，通常一并切除一圈正常组织，因此这种方法是用于诊断和治疗两种目的。 是作切取，还是切除活检，主要取决于病变的大小,。,当第一次活检时，病变越小，越倾向于将之完全切除，尤其是怀疑恶性黑色素瘤的病变。对于大的病变，特别是深部软组织的病变，切取活检通常较为合适，因为手术的类型和范围在很大程度上取决于肿瘤的类型。,注 意 事 项,1.,病变越大，越应该切取更多的活组织，因为可能存在形态的变异，而且可能只有局部区域具有诊断的意义。,2.,在溃疡性肿瘤，中心溃疡可能仅仅显示坏死和炎症。最有意义的是切取溃疡周围包括正常组织和病变组织，但要注意活检不应太靠近周围，以免取到的仅仅是正常组织。,3,.,活检深度要够，这样才能正确分析肿瘤和间质的相互关系。受癌累及的上皮易与其下的间质分开，通过仔细处理组织可能避免这种情况。,4,.,位于边缘的病变有时伴明显的周围组织反应，这种反应可能以慢性炎症、充血、纤维化、钙化，以及骨化生为特征。如果活检太靠周围，得到的可能仅仅是反应增生的组织。同样，一群肿大的淋巴结，位于深部的可能被恶性肿瘤累及，而浅表的则可能仅仅是非特异性增生。,5,.,当得到几块组织时，应全部送检，有时较小的组织或大体给人映象不深的组织，却可能是惟一有诊断价值的组织。,7,.,诊断淋巴瘤时，它处有淋巴结时，尽量不取腹股沟淋巴结活检，因为它往往是反应性增生的组织，不能反应病变的实质，除非是淋巴瘤的晚期或此处为原发灶。另肿瘤根治标本取淋巴结，最好由外科医生在新鲜状态下分离出来。,8,.,活检组织应该立即放入有足够固定液的容器内，不要拨动、冲洗标本或擦拭标本的表面，因为这会造成人工假象而无助于诊断。,9,.,固定液：,10%,的缓冲福尔马林，它经济，组织可以长期保存在其中而不变质，并适合多种特殊染色。浓度太高太低，均对组织有害，尤其它可破坏组织的抗原性。,固定液为标本体积的,10,倍，容器要有足够大的开口，固定液体要淹没固定的组织，漂浮在固定液面上的组织要用纱布覆盖。特别要强调的是：要冷冻切片的组织不应固定，也不能加水，由于特有的冰晶会造成组织结构变形，以及固定后蛋白质变性等种种原因，因此，组织固定后不能冷冻切片诊断。,10,.,病理申请单的填写,病理申请单主要有四个方面：,1,）一般项目。,2,）病史摘要及局部病变,情况。,3,）术中所见。,4,）临床诊断。,5,）妇科病变病理医生了解月经史、婚育史对于诊断非常必要，因此尤其要注意填写包括初次月经、末次月经、月经周期、月经持续时间、妊娠、分娩、人流次数及节育情况。,十,.,怎 样 看 病 理 报 告,我国的病理报告一般有五个方面,1.,一般情况,2.,大体情况,3.,镜下观察,4.,病理图文,5.,病理诊断,病理学诊断表述的基本类型,类,:,基本明确的病理学诊断。,类,:,不十分肯定的诊断。,类,:,病变不足以诊断为某种疾病，只能 进行病变的形态描述。,类：无法做出病理学诊断的组织。,严格说病理报告应该全面仔细的查看，不能简单地从中寻出简短的、通常是直截了当的诊断性陈述，这样会造成错误。我们书写或打印的病理报告是给临床医生看的，并不是给我们自己看的,。,一位有经验的临床医生，拿到一张报告，他会仔细地从上看到下，全部看完，而不是简单地看个最后诊断了事。,对于,类病报告，如果医生图省事，仅看最后诊断还凑合，不太会出什么事；但对于其他类型的报告，就要请临床医生同志们仔细看报告，尤其是镜下描写，例如,类报告，不是十分肯定，还有其他病的可能。,诊断细胞学是观察、分析细胞形态变化作出疾病诊断的一门科学，属于病理学的一个分支，也是病理学的一个重要组成部分，由专门受过细胞学训练的医生而不是技术员来从事这门工作,。,外科病理学是组织病理学，它是从组织结构及细胞形态二个方面研究，而且更为强调的是组织结构方面。,Thank you!,