外科学总论王国

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,中国人民解放军第三军医大学大坪医院,野战外科研究所,创伤、烧伤与复合伤研究国家重点实验室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,再生（,regeneration,）,有,生理性,和,病理性,两种。生理性再生是指在生理过程中，一些细胞、组织不断老化、消耗、由新生的同种细胞不断补充，始终保持原有的结构和功能，如消化道上皮约,1,2,天就更新一次，嗜中性粒细胞只存活,1,2,天，子宫内膜周期性脱落，表皮角化细胞不断脱落，基底层细胞不断增生等；病理性再生是指病理状态下细胞、组织缺损后发生的再生。,再生医学研究的对象是病理性再生。,1,2,再生医学（,regenerative medicine,，,RM,）,原先指,体内,组织再生的理论、技术和外科操作；现在，它的内涵已不断扩大，包括：,组织工程,细胞和细胞因子治疗,基因治疗,2,3,组织工程,3,4,组织工程,最初是用来描述组织,体外,构建的有关理论和技术；现在，它的内涵也在不断扩大，凡是能引导组织再生的各种方法和技术均被列入到组织工程范畴内，如干细胞治疗、细胞因子和基因治疗，并已广泛用于体内组织再生和体外的组织重建。,4,5,国际再生医学基金会,（,International Foundation Regenerative Medicine,，,IFRM,）明确把组织工程定为再生医学的,分支学科,（,sub-discipline,）但很多情况下，两者常混用。,5,6,再生医学有很悠久的历史，组织工程学的出现，使得再生医学进入了一个新时代。,组织工程被认为是继细胞生物学和分子生物学之后，生命科学发展史上又一新的里程碑，也是一场意义深远的医学革命。,6,7,第一位提出“,组织工程学,”这一术语的是美藉华裔学者冯元祯（,Y.C. Feng,）教授。,1987,年美国国家科学基金会根据冯教授的建议，正式采用“组织工程学”这一术语来描述这一新兴的领域，并正式建立了这门新学科。,7,8,8,9,从外科学的发展历程来看，先后经历了三个“,R,”,阶段，即切除（,R,esection,）、修补（,R,epair,）和替代（,R,eplacement,）。组织工程学的出现，意味着外科学已进入,“再生医学”,（,R,egenerative Medicine,）的新阶段，是第,4,个“,R,”,。,9,10,切除,R,esection,修补,R,epair,替代,R,eplacement,再生,R,egeneration,10,11,20,多年来组织工程经历了两个阶段：前,10,年主要是,证实利用细胞和生物材料构建组织的可行性,；后,10,多年（,20,世纪,90,年代初至今），在,研究内容、手段、临床试用等方面都有很大的发展,，主要进展如下。,11,12,构建组织不再局限于以裸鼠为代表的,免疫缺陷型动物模型,，而是更多采用与人体结构相近的,具有免疫功能的大型哺乳动物模型,。,目前，组织工程化骨、软骨、皮肤、肌腱等组织已在猪、羊和犬等大型动物中成功构建，并修复了相应的组织缺陷。,【,动物模型,】,12,13,不再局限于细胞生物学和动物实验技术，,新技术,如分子生物学技术、基因克隆技术、转基因技术、移植免疫学技术、干细胞技术、遗传工程技术、生物材料合成与改良技术、生物材料的编织技术、生物力学技术、三维打印技术、影像学技术和生物反应器技术等均用于组织工程研究，从而,提高了研究水平，加快了研究速度,。,【,研究手段,】,13,14,种子细胞在体外培养扩增，但随着培养时间的延长，许多细胞会失去重要的表型特征。,细胞生物学的发展,使得培养条件能有利于细胞增殖，同时保留其表型特点，或是在扩增后恢复其已失去表型的基因表达。,【,种子细胞表型特征的保存,】,14,15,已由同一种组织构建的种子细胞扩展至其他组织的细胞。例如构建骨组织的种子细胞可用骨髓间充质干细胞来代替成骨细胞；构建肌腱组织可用皮肤成纤维细胞来代替肌腱细胞。,随着免疫学的发展，今后有可能创造出,通用型种子细胞,。,【,种子细胞来源,】,15,16,对支架材料的要求应有,微孔结构,，所需的孔径、孔隙率及微孔分布与走向应随组织不同而变化。,支架材料的,化学组成,对细胞的附着和浸入的细胞表型表达会产生影响。,【,支架材料,】,16,17,支架材料在体内组织再生过程中有以下作用,在结构上加强缺损部位的强度；,阻止周围组织长入；,作为体外接种的细胞在体内扩增和增殖的支架；,利用与细胞整合素以及受体的相互作用，作为一种可溶的细胞功能调节因子；,作为细胞、生长因子和基因的生物载体。,17,18,在支架材料的选择上，不仅用传统的,单纯高分子可降解聚合物,，而且也发展到用,纯天然的脱细胞基质材料,，或采用,多孔可吸收的高分子人工合成材料与天然细胞外基质分子复合的新型材料,，如合成的多聚物和钙磷材料，后者有可能成为未来组织工程的主导材料。,18,19,在体外，通过模拟体内环境可以构建出多种不同的,组织化工程组织,，如皮肤、软骨组织等。其中，灌注型,生物反应器,（利用动物体表达外源性基因）的应用起到关键作用。,【,体外构建组织,】,19,20,20,世纪,90,年代，美国,FDA,已批准,组织工程皮肤及自体软骨细胞移植修复关节软骨部分缺损,用于临床，并已产业化生产。另有一些产品进入临床试用或临床前研究阶段，预计,2010,年前会有更多的产品上市。,【,临床应用,】,20,21,我国的组织工程研究,21,22,我国的组织工程得到了国家有关部门的大力支持。,20,世纪,90,年代已有不少单位开展了组织工程的研究。,1999,年把“,组织工程的基本科学问题,”列入国家重点基础研究发展规划（“,973”,）项目，首席科学家为曹谊林教授 。,22,23,先后出版了,组织工程：基础与临床,（杨志明主编，四川科技出版社，,2000,年，,51,万字）,；,组织工程,（杨志明主编，化学工业出版社，,2002,年，,56.3,万字）,；,组织工程学：理论与实践,（曹谊林主编，上海科技出版社，,2004,年，,57,万字）,等专著，举办了多次专业会议，学术气氛十分活跃。,23,24,国外仍主要集中在体外的研究，而我国可用,大动物模型构建各种组织工程化组织,，这方面的研究水平处于国际领先地位。,24,25,在,临床应用,方面，国内成都华西医院杨志明教授领导的组织工程实验室运用组织工程已成功修复重建骨缺损、肌腱、韧带，治疗肌病，大多取得了不同程度的满意效果。,25,26,一项,863,课题：,“组织工程皮肤”,近期已通过国家食品药品监督管理局（,SFDA,）规定的临床试验，现已完成,160,例皮肤移植的实验，全部获得成功，其产品质量已达国际先进水平，与美国,Organogenesis,公司产品比，成本更低（,1/6,），保存时间更长（美国：,1,周；中国：,3,个月），治愈能力更强。,26,27,组织工程需要研究的科学问题,27,28,自体细胞,研究自体细胞简易培养、扩增技术，使其能在短时间内获得足够数量和功能很强的种子细胞，并能降低成本，则临床应用价值会更大。,种子细胞,28,29,同种异体细胞,经基因改造，建立无瘤倾向的标准细胞系才能进行产业化生产。,要保证临床应用的安全性，其致瘤性、遗传物质的改变等应做出长期评价。,29,30,胚胎干细胞（,ESC,）,要研究形成组织的微环境及条件；定向分化功能细胞的条件及调控；形成组织的功能状态及最后结局；应用后的社会伦理等。,异种细胞,目前研究较多的是猪，必须解决排斥反应问题。,30,31,快速扩增细胞的形态、功能检测,要确认经快速扩增后仍能保持原代细胞的形态和功能时才能用于构建组织工程产品。,细胞培养技术,31,32,支架材料,理想的支架材料应具备以下特点,：,生物相容性好；,可降解，其降解产物对人体无害；,有一定力学强度；,可塑形；,材料降解速度与细胞的功能发挥尽可能相匹配；,材料本身具有引导或诱导组织再生的能力。,32,33,目前所有支架均不完全具备上述要求，因此,不仅要研究单一成分材料，更要研究复合材料及生物衍生材料。,经去脂，去细胞、去抗原处理后，可能成为较好的细胞外基质用于临床。,33,34,检测及评价,美国,FDA,批准用于临床的组织工程皮肤已有检测方法及评定标准。因不同组织采用的种子细胞和支架材料不同，检测方法及评定标准也不同。,我国应制定自己的标准，作为今后制定国际标准的基础。,34,35,干细胞研究,35,36,我国有关干细胞的研究也十分活跃，国家科技部于,2001,年批准,19,项“,973”,项目，其中有两项为干细胞研究，一项是,“胚胎生殖嵴干细胞的分化与组织干细胞的可塑性研究”,，首席科学家为北大干细胞中心李凌松教授；另一项是,“干细胞的基础研究与临床应用”,，首席科学家为上海第二医科大学的盛惠珍教授。在同一年度、同一领域批准两项“,973”,项目，以往从未有过。,36,37,近期，国内又出版了许多专著,（如,2003,年科学出版社出版的,干细胞生物学,，裴雪涛主编，,71.2,万字）,，召开过多次学术会议，并已在血液病等疾病治疗上发挥了重要作用。,37,38,干细胞在生命科学的基础研究与临床应用中起着越来越重要的作用，,干细胞在细胞治疗、组织器官修复、发育生物学、药物学等领域有着广阔的应用前景。,38,39,作为细胞治疗与组织器官替代治疗的种子细胞,如骨髓间充质干细胞在体内外能分化为肌肉细胞和神经细胞（,？,），为治疗肌萎缩、脑萎缩、帕金森病等退行性疾病带来希望。,39,40,探讨胚胎发育的调控机制,生命最大的奥秘就是探讨一个受精卵如何发育成复杂的生命体，受精卵进入子宫后无法接近，因而人胚胎干细胞系的建立将有助于了解胚胎发育工程中不同时空的分化细胞间基因表达的差异，以及胚胎发育与分化的分子机制。,40,41,作为疾病基因治疗的载体,骨髓间充质干细胞易于外源性基因的导入和表达，可作为一种理想的,基因治疗靶细胞,。,41,42,利用胚胎干细胞体外整合外源性基因，,研究基因功能,；利用胚胎干细胞与基因定位整合技术，可将一些在发育过程中特定的基因敲除，进行,基因缺乏的研究,。,42,43,药物筛选平台的建立、药理研究与新药开发,干细胞经体外诱导，可用于药物筛选、鉴定，并有助于人类疾病细胞模型的建立及新药开发。,43,44,QUESTIONS,?,干细胞研究中未解决的科学问题,44,45,维持胚胎干细胞,未分化状态,的机制；,干细胞,定向诱导分化,的调控机制；,获得,大量和高浓度的分化细胞，,为组织工程提供种子细胞；,是否具有,形成复杂器官的能力,；,45,46,用干细胞作替代治疗的,移植排斥,问题；,临床应用的,安全性,；,“,归巢,”（,homing,，游离干细胞定向迁移过程）的调控机制；,相关的,伦理,和社会学问题；,成体干细胞可塑性机制,；,干细胞治疗前景,。,46,47,上世纪,90,年代后期，,Nature,，,Science,等杂志报道，脏器中特异性的祖细胞（,progenitor,）和干细胞可发生跨系和跨胚层的,转分化,或,横向分化,（,transdifferentiation,），,成体干细胞的可塑性,47,48,间胚层组织类型干细胞转分化为同胚层另一组织类型细胞,间胚层组织类型干细胞转分化为内胚层组织类型细胞,间胚层组织类型干细胞转分化为外胚层组织类型细胞,由此认为，成体干细胞有较大的可塑性。,血细胞,肌细胞,血细胞,肝细胞,血细胞,脑细胞,48,49,研究还表明，骨髓来源的干细胞在特定环境中可向肝脏、胰腺、肌肉及神经细胞分化；肌肉、神经干细胞也可向造血细胞分化。,49,50,造血干细胞,（,hematopoietic stem cell, HSC,）既可分化为成熟的造血细胞，也可分化为成熟的皮肤表皮细胞、肺和胃肠道细胞。, Krause. Cell. 2001,105:369-377,50,51,但是，不少学者对干细胞跨系、跨胚层的分化提出了质疑，甚至完全否定。,Orkin,将成体干细胞转分化实验称之为“,干细胞炼金术,”（,stem cell alchemy,），认为我们所面临的许多生物现象尚难以解释，更多的是“像是”而非真实（,more apparent than real,）。, Orkin SH. Nat. Med. 2000,6:1212-1213,51,52,“,跨胚层干细胞”是否就是典型的组织特异的干细胞？,这些细胞的发育分化潜能是否接近于胚胎干细胞的一些亚群的干细胞？,成体干细胞在体外培养过程中因环境因素的改变可能会表现出一定的可塑性，但在体内是否也能同样的特性？,问 题：, Chaudry. Bio Teach.,52,53,推断：,可能有一些较为原始的、有多种分化潜能的干细胞存留于许多组织中，与更具有组织特性的干细胞并存，而这些细胞正是成体组织内严格谱系干细胞的基础，或是在发育过程中移至此处的一种有多种分化潜能和完全“独立历史”的细胞。,Weissman IL. Stem cell. 2000,100:157-168,53,54,有人,明确否定转分化,的存在，认为这是一种“离奇”的推论或结论，是缺乏实践证明的虚幻空想。,唐佩弦,54,55,证实或推断：,在成体组织中仍然残留胚胎发育过程中各胚层定向和组织定向的各类干细胞。,在胚胎发育的各个阶段，有少部分干细胞中止参与胚胎发育，并转入,G,0,期。这些细胞既不增殖又不分化，仍然保持干细胞的基本特性。,证实或推断：,55,56,G,2-0,G,2,S,G,1,G,0,M,2,3,终末细胞,前,中,后,末,细胞周期示意图,56,57,出生后随年龄的增长，体内组织中保留的各类成体干细胞基本特征不变。但是，在体外一定细胞因子诱导刺激下，它可以从,G,0,静止期转入细胞周期而增殖，并分化为某种组织定向细胞。,57,58,组织干细胞分化的可塑性是很有限的,，它只能沿着本组织各支系纵向分化（如造血干细胞的多向分化，仅限于髓系和淋巴系的造血细胞各支系的纵向分化），不能跨越本组织定向的限制，更不能突破胚层的界限。在生物界或人类医学史上也从未出现过因横向分化所至的疾病或怪胎。,58,59,跨胚层转分化,可能的原因是：骨髓中成体干细胞不仅包括造血干细胞，间质干细胞，而且还有其他各胚层来源的干细胞及其分化的后代，即各类非造血组织的干细胞，如神经干细胞、肝脏干细胞等。,59,60,所谓成体干细胞多向分化的可塑性，其实是胚胎发育期存留于造血组织等部位的各胚层干细胞的自然属性，如肌肉匀浆中不仅含有肌细胞，脂肪组织中不仅含有脂肪细胞，其中还有各种成体干细胞，它们的,分化过程并没有跨越组织定向的限制,。,60,61,对于转分化的不同看法，其根本原因是至今尚无可能,用绝对纯化的正常组织干细胞克隆来证明组织定向干细胞可向非自身组织的方向分化,。,61,62,已证明，正常人和啮齿类动物（可能还有其他哺乳动物）出生后组织中存在一群原始细胞，其单个细胞具有多潜能分化和大量增殖的潜力，称为,多潜能成体祖细胞,（,multipotent adult progenitor cell, MAPCs,）。, C. M. Verfaillie,MAPCs,是体内固有的还在培养条件下形成的，至今还不清楚。,62,63,赵春华证实，在人体胚胎发育过程中，多种组织还存留具有,多系分化潜能的亚全能干细胞,。它们在胚胎发育成熟后逐渐失去部分原始干细胞表型，但在胚胎发育为成体后仍具有亚全能基因组，其中的组织特异性基因在适当的微环境下可以被激活，因各自所处的微环境不同而向不同的组织分化，能够全方位地选择分化为各种组织细胞。,63,64,赵春华实验室在单克隆细胞水平上通过体内实验证实，亚全能干细胞能够向三个胚层多系统分化为各种组织细胞。这在一定程度上有助于澄清成体干细胞的可塑性问题。,64,65,总之，有关可塑性问题还需不断进行深入研究，要用更先进的手段，获取更充分而精确的科学证据，据此才能来提出或支持相应的论断。,65,66,Bjklund,和,Svendsen,指出，我们现在所看到的意味着一门新的生物学已经出现，从长远看，这是新的再生医学的诞生。,66,67,1999,年，,Science,杂志编者,Bloom,：“,干细胞给人类提供了极大的可能性：用干细胞修复病损的脏器和细胞缺损,”，他还说“,最终可能用干细胞制成像肾、肝这样复杂的器官,”。,干细胞治疗的现状和前景,67,68,源于胚胎干细胞的细胞已能或可能治疗许多疾病,神经细胞,心肌细胞,B,型胰岛细胞,软骨细胞,白细胞,皮肤细胞,肝细胞,骨细胞,视细胞,骨骼肌细胞,帕金森病,心肌梗死,糖尿病,骨关节炎,白血病,烧伤和创伤,肝炎,骨质疏松症,视网膜退化,肌营养不良,治疗,68,69,成体干细胞中，造血干细胞（包括骨髓、脐血和外周血中的干细胞）已用于治疗重度白血病和某些遗传性血液病。,69,70,可经诱导向软骨细胞分化，并能分泌特异性,型胶原基质，因此可望成为工程化软骨的种子细胞；,分化为肌细胞，可能成为肌萎缩、肌营养不良时促进肌组织再生的靶细胞；,骨髓间充质干细胞,（,mesenchymal stem cell, MSC,）：,70,71,与基因治疗结合，可强化治疗效果，对某些基因突变所致的遗传性疾病；,可分离其自体的间充质干细胞，体外进行改造，敲除突变基因，导入正常基因，然后重新输入体内，既纠正了遗传缺陷，又避免发生移植反应。,71,72,新近的研究表明，成体非心脏来源的干细胞，如骨髓、脑、骨骼肌、脂肪组织、肝脏和外周血干细胞，通过自然迁移或实验植入心脏均可分化为心肌细胞，提示,成体干细胞可成为心肌梗死后再生的心肌细胞,，目前已很快进入临床研究。,72,73,成体干细胞及其子代细胞移植或动员脑组织内的干细胞治疗神经退行性疾病已获初步成效。动物实验证实,移植的神经元可替代修复已损坏的神经通路,。临床试验也证实细胞替代治疗可使症状缓解。,73,74,帕金森病的主要病变是黑质纹状体中多巴胺能神经元的退行性变，给病人纹状体内移植胎儿中脑组织的结果显示，,移植的神经元可以存活并恢复对纹状体的神经支配达,10,年,。由于伦理、来源等问题，大量临床应用有困难。,74,75,用干细胞和生长因子修复骨折，可加速愈合。,动物实验显示，从骨髓提取干细胞能改善治疗效果。用干细胞治疗瘫痪病人，已有成功病例的报告。,分离出的毛囊干细胞与“诱导”的真皮细胞结合可产生新的毛囊,。,75,76,有人将干细胞当成“,未来疾病治疗的新希望,”；也有人怀疑“,干细胞治疗：是新希望还是错误开端,”，理由是不同的实验结果无法证实骨髓来源的单核细胞可分化为心肌细胞。,76,77,有些经冠脉注入自体骨髓细胞治疗心肌梗死的临床试验结果，初期显示功能改善，但以后与对照组无明显差别。经冠脉注入的骨髓源性单核细胞仅一小部分停留在心脏内，其疗效至今仍不能得出明确的结论。,77,78,将人胚胎干细胞注入患鼠大脑内帮助改善帕金森病症状，结果显示症状确有减轻，但与此同时，一些干细胞并不释放多巴胺，而是继续分裂，其生长方式类似早期的肿瘤细胞，最终可能会形成一种脑内肿瘤。,78,79,Bjklund,和,Svendsen,以“,chimeric stem cell,（空想的干细胞）,”为题批判了把干细胞当成包治百病的万灵药（,panacea,）的观点。,79,80,基因治疗,80,81,分为,经体外,（,ex vivo,）和,经体内,（,in vivo,）两种。,经体外,指病人身上取出特定的病变细胞，将正常基因转入病变细胞，筛选扩增后移入病人体内，以达到治疗的目的。组织工程种子细胞的基因改造（延缓老化、促进增殖、促进干细胞定向分化等）多采用此法，如将骨形成蛋白,-2,（,BMP-2,）转入干细胞中以加强其成骨作用。,81,82,经体内,指将治疗用的基因经遗传工程处理后，直接放在病人体内，如将含有,BMP-2,基因的质粒或病毒载体与生物材料混合后植入骨缺损处，细胞在迁移入生物材料后能自动摄取材料中的治疗基因，以达到体内完成基因转染的效果。,82,83,基因治疗最初用于治疗遗传性疾病，因需转基因的长期表达进行终身治疗，故难以达到要求。组织工程化组织构建所需的时间较短（约数周），故基因治疗相当适用。,83,84,展 望,84,85,组织工程学自学科建立以来，仅有,20,余年的历史，但其发展速度极快，研究范围不断拓宽，研究内容不断深入，现已在许多大动物身上成功构建了多种再生组织，有些（如软骨、人工皮肤）已作为产品上市。预计不久将有更多的组织工程产品问世。,85,86,但是，构建不同的具有正常生理功能的器官，特别是重要的生命器官，难度却非常大，甚至是否具有形成复杂器官的能力，目前还不清楚，所谓“生物科学人体时代”的到来，还言之过早。,在今后相当长的时间内，再生医学将和替代外科平行发展，相互补充。,86,87,干细胞研究尽管取得已取得了很大进展，但仍有许多问题尚未解决，在某些方面的认识上还存在很大分歧，这些都需要进一步探讨。,87,88,再生医学的发展还面临着伦理学问题，哪些是可以突破的？哪些是不应突破的？这些都有待我们在前进中逐步解决。,88,89,谢谢！,89,