小儿营养不良疳证剖析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疳证,闫永彬,河南中医学院第一附属医院儿科,【概述】,1,定义：,疳证是由喂养不当或多种疾病影响,(病因),，,导致脾胃功能受损,（病位）,，气液耗伤，,肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养,而形成的一种慢性消耗性疾病,（基本病机）,。以,形体,消瘦，,面,黄,发,枯，,精神,萎靡或烦躁，,饮食,异常为特征,（病证）,。,【概述】,2,释“疳” ：,其一“疳者,甘,也”：是指小儿恣食,肥甘,厚腻，损伤脾胃，形成疳证言其病因；,其二“疳者,干,也”：是指气液,干涸,，形体消瘦言其病机和主症。,【概述】,3,发病与预后,无明显季节性，5岁以下小儿多见。,古人视为,恶候,，列为,儿科四大要证之一,。但随着经济发展，发病率下降，且以轻证为多，重症较少。,【概述】,4,历代论述,：,疳之病名，首先见于,诸病源候论虚劳骨蒸候,，其指出：,“蒸盛过伤，内则变,为疳,，食人五脏”。,认识到疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。,备急千金要方卷十五则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。,【概述】,颅囟经中已有疳证的记载，,列举了肝疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七种不同类型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比较全面的认识。“小儿，眼青揉痒是肝疳；齿焦是骨疳；发焦黄是血疳；舌上生疮是心疳；爱吃泥土是脾疳。”,太平圣惠方创立小儿五疳论，详,述五脏疳之证候及,“可治候”、“不可治候”,，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。,【概述】,小儿药证直诀脉证治法,（宋.钱乙）,指出；,“,疳皆脾胃病，亡津液之所作也,”,，认识到疳证的,病位、病机,变化主要在,脾胃,。脾胃受损，津液内耗，运化失职，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，,钱乙对小儿疳证病因病机，辨证论治的见解，对后世有深远的影响。,【概述】,活幼心书疳证,（元,.,曾示荣）,具体分析了,“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”,已系统阐明疳证病因病机转化因素。,保婴撮要指出先天禀赋不足,是疳证病因之一。,【概述】,幼科发挥则认为,“疳为虚证”,，,幼幼集成重视,“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。,”,因此治疗时应注意患儿体质情况。,以上各家不同的学术观点和临证经验，使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。,【概述】,5,分类：,五脏,分类脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；,病因,分类如热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患病,部位,分类如眼疳、鼻疳、口疳等；按,临床证候分,疳嗽、疳泻、疳肿胀等；按,病情轻重,分疳气、疳虚、疳积、干疳等。,现代临床一般按证侯特点分为三大常证（疳气、疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。,【概述】,6,西医学范畴,：,营养不良（慢性营养缺乏症）,多种维生素缺乏症,以及由此而引起的合并症。,【病因病机】,病因：,喂养不当,（过食肥甘生冷；偏食；饥饱,不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）,疾病伤脾,（疾病或峻药）,禀赋不足,（脾肾）,病机：,脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。,疳证病因病机示意图,喂养不当,肾气虚弱,疾病影响,禀赋不足,吐泻时病,反复感染,食积内停,生化乏源,大病,久病,太过,不及,伤津耗液,脾胃虚损,营养失调,生化乏源,疳,证,脾胃不和（,疳气,）,脾虚夹积（,疳积,）,气血两虚（,干疳,）,夜盲,目翳,口舌生疮,干咳舌红,鸡胸龟背,紫,斑,脾,肝,心,肺,肾,疳,肿,胀,【临床诊断】,l,有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期消瘦,病史,。,2 饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显,脾胃功能,失调者。,3 形体明显消瘦，,体重低,于正常同龄儿平均值,85%,以下,。,【,临床诊断,】,4 兼有,精神不振,，或,好发脾气，烦躁易怒,，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。,5 贫血者，,Hb,及,RBC,均减少。出现肢体水肿，属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血清总蛋白量大多在,45,g/L,以下,，血清白蛋白大约在,20,g/L,以下,。,【鉴别诊断】,1,厌食,：,食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。,2,积滞,：,积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞,以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征,。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消，可转化为疳证。,【鉴别诊断】,二者有密切的联系。证治准绳.幼科.疳说：“,积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”,。积滞为,实证,，,积久可成疳,。,【辨证论治】,1、辨证,要点,(,l),辨病因,饮食喂养不当,多种疾病影响 互相参杂,先天禀赋不足,辨别,主要病因,，掌握重点。,【辨证论治】,(2),辨主证,疳证初期面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻,疳气,；,疳证发展形体明显消瘦，面色萎黄，发如结穗，腹大肢细，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重,疳积,；,【辨证论治】,疳证后期形体极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情危重,干疳。,【辨证论治】,(3),辨兼证,疳证兼证多出现,干疳阶段,1,眼疳、心疳、疳肿胀等,2,皮肤,紫癜为疳证恶候,，提示气血皆干，络脉不固。,3,神萎面晄，杳不思纳阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。,【,婴幼儿营养不良,】,营养不良是由于多种原因引起的因营养缺乏而导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并伴有全身各系统的病变；,多见于,5,岁以下儿童，发展中国家居多，每年,2,亿多此类患儿有,600,万丧命。,婴幼儿营养不良,婴幼儿营养不良诊断标准,程度,体重下降（%）,腹部皮下脂肪与肌肉,全身情况,度,15-25,皮下脂肪减少，厚度0.80.4,cm，,肌肉松驰,面色正常或稍发白，一般情况好,度,26-40,皮下脂肪近消失，厚度0.4,cm,皮肤弹性差，肌肉明显松弛,面色苍白，抑郁不安，食欲下降,度,40,皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎缩,精神萎靡，反应低下，烦躁不安晚期高度抑制,拒食,营养不良分类,营养不良按其性质分两大类：,热能营养不良型；,蛋白质营养不良型；,蛋白质,-,热能混合型。,我国以热能营养不良型多见，蛋白质,-,热能混合型次之，蛋白质营养不良少见。,营养不良的病理及病理生理,病理改变,轻度营养不良,：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。,重度营养不良：,常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。,营养不良的病理及病理生理,病理生理,低血糖症,糖元不足,或,消耗过多,。,血清,胆固醇下降,体内脂肪大量消耗。,负氮平,衡,蛋白摄入不足而消耗增加。,低渗状态，离子缺乏,，血钾，血钙偏低，锌及其它微量元素缺乏。,消化液及酶分泌减少，,活性减低，,影响各种营养素消化吸收。,营养不良的病理及病理生理,心肌收缩力减弱，,心搏出量减少，,血压偏低，脉搏细弱,。,肾浓缩能力减低，,尿比重下降,。,神经系统调节功能失常，运动和语言,发育迟缓。,细胞和体液,免疫功能低下,，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。,营养不良的,并发症,（1）感染,上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。,（2）,多种维生素缺乏症,口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。,（3）锌缺乏症,生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。,（4）自发性低血糖症,重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。,【辨证论治】,2、治疗原则,顾护脾胃,为本；,健运脾胃,为法,疳证属虚，,扶正,为正治法。,疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之,脾运失健,疳气以,和,为主,脾虚挟积,疳积以,消,为主或消补兼施,脾胃气阴俱伤,干疳则以,补,为主,【辨证论治】,疳证脾胃虚损已极,虚不受补，,不可 “大补”“纯补”，应循序渐进。,调理脾胃,为本。调脾兼以,和胃,，健脾佐以,助运,，补益勿碍气机，在补虚的同时，以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。,忌用伤脾败胃之品。,兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用,先攻后补，先补后攻，攻补兼施,的治疗法则。,常证,疳气,干疳,疳积,初期，轻证,疳证较重,疳之重证,形体略瘦,食欲不振,明显消瘦,四肢枯细,肚腹膨胀,烦躁不宁,极度消瘦,精神萎靡,杳不思食,I,0,营养不良。,调脾健运,资生健脾丸加减,参苓白术散,藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红,消积理脾,补益气血,肥儿丸加减,八珍汤加减,神曲、槟榔,麦芽、使君子,、,黄连、,肉豆蔻、木香、胆汁,人参、白术,，,茯苓和剂局方,四君子,合,四物汤,麦芽、神曲,0,营养不良,0,营养不良,脾胃失和,纳运失健,脾胃虚损,积滞内停,脾胃 虚衰,津液消亡,常证,-,如何辩积和虚实？,本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨证时应注意辨别疳之,有积无积,，须视,腹之满与不满,，腹满者多为有积；虚实之辨，须参,腹之软与不软,，柔软者属虚，硬满或触及包块为实。,疳积,-,如何消积？,疳积本证因有形之积阻于中焦、非消不去，又因本虚故还应佐以,理脾健脾,，在使用消积之法时须注意,积去药停,，及时转为扶益脾胃。勿攻伐太过。体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯苓、党参、沙参、当归等。,补充,VitA,鱼肝油,兼证,可口腔外吹锡类散,眼疳,口疳,疳肿胀,先消瘦而后水肿,体重先减后增,四肢欠温,小便不利,全身消瘦基础上,口舌生疮,全身消瘦基础上,出现,夜盲,白翳遮睛,健脾温阳,利水消肿,清心泻火,滋阴生津,养血柔肝,滋阴明目,防己黄芪汤,合五苓散加减,泻心导赤散加减,石斛夜光丸加减,疳证后期（,疳积重证及干疳患儿）,累及他脏所致,石斛、天冬、生地黄、,羚羊角、青葙子、黄连、菟丝子、肉苁蓉,、,党参,、,川芎、枳壳,。,木通、,生地、,黄连,、甘草梢,灯心草。,维生素缺乏性干眼病,营养不良性水肿,清热甘露饮,医宗金鉴,-,生地、麦冬、石斛、,知母、枇杷叶、石膏、,黄芩、茵陈蒿、甘草,食养疗法,兼证,-,疳肿胀,疳肿胀,相当于营养不良性水肿,，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普通饮食，不应长期忌盐。,兼证,-,疳肿胀,【其他疗法】,1,中成药,2,推拿疗法,（捏脊）,3,针灸,-,点刺（,刺四缝）,4,外治疗法,急重症西医处理,急重症西医处理,发生,低血糖症,者，及时补给葡萄糖。继发感染者，针对性选用抗生素。,少量多次输血浆或全血。,酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和高价营养液静脉注射。,及时纠正电解质紊乱及酸中毒。,注意有无周围循环衰竭，及早发现，及时纠正。,【预防与调摄】,1、预防,（,l）,如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂肪减少，肌肉松弛，面色无华，应引起注意，,分析原因,，及时治疗。,（2）经常带小儿到屋外，利用天然条件，呼吸新鲜空气，,多晒太阳,，增强体质。,（3）提倡,母乳喂养,，宣传合理喂养方法，以及添加辅食的知识。,【预防与调摄】,2、调摄,（,l）,保证居室空气流通、清洁，湿度、温度适宜。,（2）改变不合理饮食习惯，授乳定时定量，饮食宜易于消化，含丰富营养，,添加辅食,掌握,先稀后干，先素后荤，先少后多,的原则，合理喂养。,（3）定时测量并记录体重和身长，以检验治疗效果。每周测量2次。,【复习题,】,如何理解“疳的含义”，怎样区别疳气、疳积及干疳？,形成疳证的病因有哪些，主要病机是什么？,积滞和疳证的关系如何？,试述疳证的诊断营养不良的分度。,疳证常见的兼证有哪些，治法及方药如何？,致 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