更新版新静疗标准解读.

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2016,版美国,输液治疗实践标准,相关应用解读,153,医院静疗组,2017.2,新规范将标题改为“输液治疗实践标准”。输液治疗不“专属”于某一类临床工作者，而是所有在临床实践中接触到输液治疗的临床工作者的责任。这一变化强调了参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色责任，医疗保健团队之间的合作，与当今医疗保健中提倡的多学科交流是一致的。,重要变化一：名称调整,重要变化二：标准框架调整,新标准在输液治疗评估上更加严格。在血管通路装置的选择、置入、管理上做了较多的更新和修订，比旧版本更具体，更有可操作性。,对临床医护人员的资质及专业技能作了明确要求，以保障患者安全。,新标准：九部分，六十四条,一：输液治疗实践,二：患者和临床医护人员安全性,三：感染预防和控制,四：输液装置,五：*血管通路装置的选择和置入,六：*血管通路装置管理,七：血管通路装置相关的并发症,八：其它输液装置,九：输液治疗,四,&,九部分内容新增了,5,条新标准,静疗团队,标准防护,血管可视化,中心静脉通路装置的尖端位置,神经损伤,静疗团队,血管通路装置的置入和,/,或维护、监测等工作。只分配给具有输液治疗教育背景、接受过培训并考核合格的个人和,/,或团队。,静疗团队,1.,由静疗团队负责静脉留置针的置放可提高一次性插管的成功率，并降低医院获得性血流感染、局部部位感染、导管堵塞和意外拔管的发生率。,2.,由静疗团队负责的血管通路的管理，包括每日评估、换药，和,/,或连接通路，可降低导管相关血流感染的发生及相关费用，降低静脉炎和渗出的发生率，并提高患者的满意度。,3.,输液团队是输液治疗产品评价、教育和标准化循证实践的资源。,19.,标准预防措施,标准预防措施用于所有可能将护士暴露于血液和体液、分泌物、排泄物（除了汗水）、破损皮肤、粘膜及可能含有传染性病原体的输液操作中。,确保有足够且适当的,PPE,可用且随时可用。,确保按要求进行手卫生处理,当有可能接触血液（例如，放血过程中）、体液、黏膜、破损皮肤或污染的设备时，穿戴合适的可以延伸以覆盖隔离衣（如果穿戴）的手腕部位的手套。,患者护理过程中，如果手套撕裂或重度污染，或者从污染部位移到清洁部位时应更换手套。,注意身体、脸部、眼部、手部的保护。,实施细则,47.,神经损伤,在外周静脉穿刺和导管留置时间内，发生感觉异常类型的疼痛报告时需要立即拔除血管通路装置。,在中心血管通路装置置入或留置过程中，当患者主诉呼吸困难或异常表现出疼痛或不适时，临床医生将高度警惕是否发生神经损伤。,神经穿过上肢或下肢的关节时，神经组织会增加，这些区域的神经损伤的风险也增加。直接穿刺到神经或神经受压可能会引起运动、感觉和自主神经损伤。,在静脉或动脉穿刺前应检查患者的全身抗凝药物的药物列表。使用适当的方法控制尝试和成功穿刺部位的出血，减少可能因受压导致神经损伤的血肿的风险。,选择特定的外周静脉和动脉穿刺点以避免神经损伤是不可能的。,风险最大的静脉穿刺部位包括,：,1.,在,手背部位,桡神经,和,尺神经,远端的感觉神经分支。,2.,桡侧腕头静脉,的,桡神经,浅支。,3.,手腕掌面上的正中神经。,4.,肘窝部位,或上方的,正中神经,和骨间前神经。,5.,肘窝的横向和前臂内侧皮神经。,6.,锁骨下和颈部的臂丛神经。,实施细则,具有最大风险的动脉穿刺部位包括：,1.,正中神经（正中神经）。,2.,桡神经（正中和桡神经）。,3.,腋神经（臂丛神经）,如果患者报告了感觉异常的症状，如放射性电气疼痛、刺痛、灼痛、刺感或麻木，应立即停止血管通路装置的置入并小心地拔除血管通路装置,。患者要求和,/,或当患者的行动指示重度疼痛时应立即停止。,患者有中心血管通路装置时警惕膈神经损伤,膈神经损伤可能源自多次穿刺相关的直接创伤、因导管本身引起的压缩、尖端位置处于心室内、血肿和注入液体的内渗,/,外渗。临床需要拔除中心血管通路装置。,经外周穿刺的中心静脉导管和颈部置入的导管会引起眼睛变化，暗示颈交感神经发生炎症，也称为霍纳氏综合征，与插入时的创伤和静脉血栓形成相关。应拔除。,22.,血管可视化,要确保患者安全性血管可视化技术用于静脉通路困难的患者和,/,或静脉穿刺尝试失败后。,采用血管可视化技术来增加外周置放导管的成功率并在其他因素不要求中心血管通路时，降低对中心血管通路装置置管的需要。,23.,中心血管通路装置 的尖端位置,当临床体征和症状表明位置不正时，通过放射技术或其他成像技术确认中心血管通路装置的尖端位置。,对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点。,重要变化之三：实施细则变化,一、针对治疗方案评估的更新：,1.,输液治疗实践标准,适用于所有血管通路置管和,/,或维护的患者护理场合和实践输液治疗的场所。,2.,将新生儿、儿童、孕妇和老年患者独立为专科患者群体，为其提供个性化的、可以配合的和适龄的护理，同时要求实施治疗实践时考虑并评价社会心理学和社会经济学因素。,3.,侵入性操作和治疗必须知情同意。,4.,病历记录新增适宜于专科人群的标准化评估，内容包括静脉炎、渗出和外渗，可保证首次部位确定和随后的每次评估的准确性和可靠性。,重要变化之三：实施细则变化,二、血管通路装置的选择与置入,这部分是新标准修订中变动最大的一处,穿刺部位评估、穿刺工具选择、穿刺部位的准备、执行穿刺的人员等内容进行了详细的规范,将安全输液放在了非常重要的位置,血管通路装置的选择与置入,一、血管通路装置计划向制度和流程转变,血管通路选择的首要目标是选择伤害最小的装置,其次是在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症的发生率,对于复杂的决策，要求临床医护人员根据解剖知识、血管生理、不同血管通路装置适应的输液治疗等对患者情况进行正确评估并作出选择整个过程需要输液医务人员运用判断性思维和分析,血管通路装置的选择与置入,二、血管通路装置的选择,当制定血管通路的治疗计划时应考虑外周静脉保护。在满足治疗方案的前提下选择管径最细，管腔数量最少的导管，,对于大部分输液治疗选择,20G- 24G,的导管,.,对于儿童、新生儿和老年患者使用一个,22-24G,的导管，需要快速输血时考虑更大规格导管。,根据治疗时间选择外周静脉导管长度，输液治疗时间小于,6,天建议适用外周静脉短导管，治疗时间为,1-4,周，建议适用中等长度导管，对于静脉穿刺困难的患者建议适用血管可视化技术来提高成功率,头皮钢针仅适用于单剂量给药，不可留置,血管通路装置的选择与置入,三、穿刺部位的选择,对于儿童患者：,使用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉部位，考虑手部、前臂和腋以下的上臂部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域,幼儿和学步期小儿,可以考虑头皮位置的静脉，如果尚未学会走路，可以选择足部血管。避开手部或者手指或者被用来吮吸的拇指,/,手指。在,治疗先天心脏缺陷缺损的手术后,，可能会减少锁骨下动脉的血流，应避免使用右臂上的静脉。,重要变化之三：实施细则变化,三、血管通路装置的管理,新版标准突出了了“血管保护”和“安全输注”的意识,对于无针输液接头标准使用了大量笔墨,1.,头皮钢针穿刺、头皮钢针连接肝素帽,2.,医护人员针刺伤也无法回避。全球每年约,20,万护士被针头刺伤。导致了,80%-90%,医护人员的医源性感染,冲管封管标准进行了修订。,1.,在每一次输液之前，应冲洗和抽吸血管通路装置并抽回血，以评估导管功能、预防并发症。,2.,冲管和封管应该选用一次性使用装置单剂量预充式导管冲洗器。不可将静脉输注溶液的容器（如袋或瓶）以及无菌水作为冲管液的来源。,对血管通路管理的具体操作过程中的注意事项、观察要点、护理要点等诸多细节环节进行修订，加强对患者的血管保护和医护人员的职业安全防护。,重要变化之四：循证依据强度,第七版,(2016),版本中，循证依据的分级标准及强度排序也发生了一定变化。在,2011,版中，,I,级占到,3.8%,，属于最高等级。在,2016,版中，,I,级占比已增长至,5.8%,，最低等级,V,级的百分比从,2011,版的,67%,下降到,46%,。,证据体的强度,循环依据的分级强度,证据的描述,I,随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分析、系统性文献综述、指南。,IA/P,包括在撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理生理学方面的事实进展。,II,两个设计良好、随机对照试验、,2,个或更多中心非随机的设计良好临床试验，或多种前瞻性研究设计的系统文献综述。,III,一个设计良好的随机对照试验，若干个非随机的设计良好的临床试验或专注于相同问题的准试验设计的若干研究。包括,2,个或更多的设计良好的实验室研究。,IV,设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述性文献综述和心理测量学研究。包括,1,个设计良好的实验室研究。,V,临床文章、临床,/,专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专业组织的建议、或产品或服务厂商的使用说明。包括普遍接受的实践标准，但它没有研究基础（如，患者身份的识别）。也记为,“,委员会共识,”,，尽管几乎不用。,法规,具有强制执行能力的机构指定的常规和其他准则，如美国血库协会（,AABB,）、医疗保险和医疗补助服务中心（,CMS,）、职业安全与健康管理署（,OSHA,）以及国家护理学会。,* 对于增加证据强度的支持分析，优先需要足量的循证依据样本量。,5.8%,3.8%,67%,46%,现代输液血管管理领域，医护人员不仅要掌握操作技能，还包括相关知识应用，批判性思维能力和决策能力。随着标准的不断完善和医务工作者对标准 更好的解读、依从和落实，相信将对接受输液治疗的患者的预后具有重要影响。,特殊人群患者,特殊人群（新生儿，小儿，孕妇，和老年人群）为确保患者安全， 提供输液治疗的临床医护人员在输液过程中必须对这类人群加强临床管理。包括血管通路装置规划、位置的选择、置管程序以及特殊输液设备的使用，包括在输液治疗期间的护理和维护和安全给药。,注意,参与任何类型的输液治疗和血管通路装置置入、使用、维护和拔除的临床医务人员均需经过资格认证，并确保其有能力履行指定职能。,知情同意,进行创伤性操作,(,例如中心血管通路装置的临床医生应促成这一过程并获得知情同意。,对于新生儿、儿童和青少年患者的治疗，应该从家长或者法定监护人获得知情同意。,对于患者，应使用与其年龄和,/,或个体认知水平相适应的语言和学习方法验证其对手术,/,治疗的知情同意。,对具备知情同意意识的年龄界定缺乏共识，目前普遍认为是,7,岁或学龄。,10.,医疗记录中的文档,血管通路装置功能评估的结果包括通畅率、无并发症相关体征和症状、冲洗时无阻抗，及进行抽吸时有回血。,药物在配制后,1,个小时内开始给药，否则弃用。,不得使用任何未标记的药物注射器，除非药物在患者床边制备，且立即给药，程序无中断。,实施细则,手卫生,手卫生在患者护理活动过程中的常规实践。,I.,外周静脉,-,留置针,A.,外周静脉,-,留置针的选择条件如下：,1.,考虑液体药物特性（例如，刺激性，发泡剂，渗透压），和预期的输液治疗时长,(,例如少于,6,天,),和外周静脉通路部位的可用性。,2.,使用血管可视化技术,(,例如近红外，超声,),来增加对难以找到静脉通路的患者的成功率。,3.,不应使用外周静脉,-,留置针的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、胃肠外营养、渗透压超过,900mOsm/L,的液体药物。,穿刺部位的选择,血管或部位应该与根据医嘱的治疗要求所选择的血液通路装置的外径和长度相匹配。,血管通路穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤的条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗的类型、持续时间和患者对血管通路装置部位选择的意愿。,实施细则,I.,经外周静脉,-,留置针静脉通路,A.,对于成年患者：,1.,使用最有可能持续医嘱治疗的全长的静脉部位，用,前臂,增加置留时间，在留置过程中减少疼痛，促进自我护理，并防止意外脱落和塞。可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面，包括,掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。,2.,由于可能会发生组织损害、血栓性静脉炎和溃疡的风险，除非有必要，不要使用中下肢静脉。,穿刺应避开手腕的内侧面，避免产生疼痛和对桡神经的损害。,血管通路装置置管的部位应该避开肢体关节；触诊时疼痛的区域；受损区域和这些受损区域的远端部位，例如有开放性创伤的区域；四肢上发生感染的区域；受损血管（如：瘀紫、渗出、静脉炎、硬化、条索状或充血的血管）；静脉瓣的位置；之前发生渗出或外渗的部位以及计划进行手术的区域。,选择穿刺部位应避开接受该侧乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、淋巴水肿或动静脉瘘,/,移植的上肢末端；在对身体该侧进行放射治疗后；或脑血管意外后的患肢。对于有慢性肾脏病患者，避免对旨在将来进行血管通路的上肢末端的外周静脉进行不必要的静脉穿刺。,对难以找到静脉通路和,/,或静脉穿刺尝试失败后的成年和儿科患者使用超声波检查法,(US),进行外周静脉留置针置放。,实施细则,尝试外周静脉留置针穿刺的次数不应超过,2,次，总的尝试次数不得超过,4,次。多次不成功的尝试造成患者疼痛、延迟治疗、限制将来的血管穿刺、增加成本和增加并发症的风险。对于很难置管的患者，需要进行仔细的血管通路装置需要的评估，并且和合作团队一起讨论适宜的选择。,止血带只用于一名患者。,实施细则,不要使用弹性或非弹性绷带来固定任何类型的血管通路装置,因为他们不能充分固定血管通路装置，还可能掩饰并发症的症状和体征，并且影响血循环或液体的输注。,实施细则,40.,冲管和封管,在每一次输液之前，作为评估导管功能和预防并发症的一个步骤，应该冲洗和抽吸血管通路装置 。,在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置，以便将输入的药物从导管腔内清除，降低不相容药物之间的接触的风险。,在输液结束冲管之后，应该封闭血管通路装置，以减少管腔内闭塞和导管相关血流感染,(CR-BSI),的风险，具体取决于使用的溶液。,C.,通过目测、触摸完整敷料和通过患者的不适感的报告，包括疼痛，感觉异常，麻木或有刺痛感，评估,VAD,导管,-,皮肤连接部位和周围部位是否发红，压痛，肿胀和渗液。,1.,中心血管通路装置,(CVAD),和中线导管：至少应每日进行评估。,2.,外周静脉留置针最低限度评估时间：至少每,4,小时进行的评估；对于危重病人,/,注射麻醉药剂或有认知缺陷的患者，每,1-2,小时；对于新生儿,/,小儿患者，每小时；对于接受发疱剂输注药物的患者，需增加频次。,3.,门诊患者或家庭护理患者：指导患者或看护者每天至少检查一次,VAD,穿刺部位是否有并发症发生迹象，并将征兆,/,症状或敷料移位立即报告给卫生保健提供者；对于通过外周静脉留置针,的连续输液，应在白天每,4,个小时检查一下穿刺部位。,实施细则,在施用抗菌溶液之前，确保预期的血管通路装置的置入部位在视觉上是清洁的；当有可见的污垢时，在施用抗菌溶液前应清洁预期的血管通路装置置入部位。,应采用一次性剪刀或一次性刀片的手术剪刀进行修剪，除去穿刺部位过多的毛发促进血管通路粘贴敷料。不建议使用刮刀剃除毛发，由于可能造成皮肤的微小破损，增加感染的风险。,实施细则,F.,皮肤消毒是穿刺部位护理程序的一部分：,1.,皮肤消毒首选洗必泰含量,0.5,的酒精溶液。,2.,如果患者禁忌使用酒精洗必泰溶液，也可以使用碘酒，碘伏（聚维酮碘）或,70,的乙醇。,3.,在贴敷料前皮肤抗菌剂需要充分干燥；酒精洗必泰溶液，至少,30,秒；碘伏，至少,1.5,到,2,分钟。,4.,对于早产儿和小于,2,个月年龄的幼儿，应谨慎使用洗必泰，因为存在皮肤刺激和化学烧伤的风险。,5.,对于皮肤完整性受损的小儿患者，用无菌的,0.9,氯化钠（,USP,）和无菌水去除已经干燥的碘伏。,实施细则,G.,评估敷料下的皮肤。预估因年龄、关节运动和水肿的存在而引起的皮肤损伤的潜在风险。请注意使用粘胶剂的导管固定装置引起的医用胶相关的皮肤损伤,实施细则,H.,应根据敷料的类型来决定中心血管通路装置和中等长度导管的敷料变更的频率。,1.,透明的半透膜敷料（,TSM,）应该每,5-7,天更换,1,次；纱布敷料应该每,2,天更换,1,次。没有研究表明,TSM,敷料优于纱布敷料；注意透明的半透膜敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每,2,天更换一次。,2.,如果导管脱出部位发生渗液，应选择纱布敷料。如果纱布用于支持植入式输液港部位的无损伤针的针翼，并且不遮挡穿刺部位，不被认为是纱布敷料。,3.,固定敷料以减少松动,/,移位的风险，因为移位引起的更频繁的敷料变更往往带来更高的感染风险；因破裂引起的,2,次以上的更换敷料会引起超过,3,倍的感染风险。,4.,如果穿刺部位出现渗液、疼痛或者感染的其他症状以及敷料失去完整性,/,移位，应尽快更换敷料，以便更仔细地进行评估、清洗和消毒。,I.,如果敷料受潮、松动和,/,或存在可见污渍，应至少,5-7,天更换外周静脉留置针的敷料。,实施细则,全血和成份血,在完成每个单位输血或每隔,4,个小时更换输液给药装置和过滤器。如果在,4,个小时内输注了超过,1,个单位，则输液装置可用,4,个小时。,实施细则,外周静脉留置针和中线导管,如果护理计划中不再需要或未使用,24,小时或更长的时间，应拔出外周静脉留置针。,当临床有适应症时，基于穿刺部位评估和,/,或全身并发症的临床症状和体征，拔除儿科和成年患者的外周静脉留置针和中等长度导管,(,例如血流感染,),。,实施细则,通过导管输液或不输液所引起的并发症的症状和体征包括但不限于：,1.,在触知或不触知时发生任何水平的疼痛和,/,或压痛。,2.,颜色的变化（红斑或热烫）。,3.,皮肤温度的变化,(,热或冷,),。,4.,水肿。,5.,持续时间。,6.,穿刺部位液体流出或脓液渗出。,7.,其他类型的功能障碍（例如冲洗时阻力，缺乏血液回流）,视觉化的静脉炎,评分,观测,0,静脉穿刺部位正常,1,下列中一项明显：,靠近静脉注射部位微痛或静脉注射部位轻微发红,2,下列中两项明显：,静脉注射部位疼痛、红斑、肿胀,3,所有下列症状均是明显的：,沿着套管路径发生疼痛、硬化,4,所有下列指征是明显且广泛：,沿着套管路径发生疼痛、红斑、硬化、可触摸到条索状的静脉,5,所有下列指征是明显且广泛：,沿着套管路径发生疼痛、红斑、硬化、可触摸到条索状的静脉、发热,拔除中心血管通路装置时：,当拔除任何类型的中心血管通路装置时，排除禁忌证的情况下让患者处于平仰卧位或特伦德伦伯卧位。,若出口位置位于患者心脏的水平，会增加通过空气通过完整的皮肤,-,静脉束和蛋白鞘进入的风险。,实施细则,如果遇到阻力时切勿强行拔除一个中心血管通路装置。,强行拔除可能会导致导管断裂和栓塞。应采用血管内技术取出保留在静脉内的导管件，以减少感染、血栓和和导管件迁移的风险。,实施细则,当拔除一个外周静脉留置针、中线导管或经外周穿刺的中心静脉导管时，应该对穿刺部位监测,48,个小时以便及时发现输液后的静脉炎,或者在出院时，对患者和,/,或者看护人员进行有关静脉炎症状、体征的书面说明，以及告知发生静脉炎后的联系人。,实施细则,通过你我她 努力达到 输液治疗,安全 有效 适宜,的目标让病人满意,