室性早搏的定位诊断与鉴别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室性早搏的定位诊断与鉴别诊断,室性早搏,定义：,心室异位起搏点,提早发放激动产生,的早搏。,心电图特征：,1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时间 0.12s，其前无相关的心房P波，T波与主波方向相反。,2.多数伴完全代偿间歇。,室性早搏,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,代偿间期,联律间期,2,倍窦性间期,室早分类,根据起源部位不同而分类：（1）室间隔早搏 （2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3）右束支,型,早搏 （4）左束支,型,早搏 （5）左前分支,型,早搏 （6）左后分支,型,早搏 （7）心室前壁早搏 （8）心室后壁早搏,室性早搏定位诊断:,1.室间隔早搏,:,早搏起自室间隔上、中、下部，位置越,高,QRS,形态,越接近室上,性,QRS,波群,。,（一）,心电图特征,1,、窦性心律,窦性节律、房性节律或交界性节律下传,QRST,波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性,QRST,波形大同小异，,QRS,时间小于,110ms,。,2,、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈,“,正常化,”,。,（二）发生机制,发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的,QRST,波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形,“,正常化,”,的室性早搏。,（三）心电图诊断,目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型,QRST,波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传,QRS,宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的,QRS,之前无相关的心房波,。,室间隔早搏,起源于室间隔上部，QRS形态接近室上性QRS波群,室性早搏定位诊断:,2.,右室流出道早搏,（一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。,II,、,III,、,aVF,导联高大,R,波，,V5,、,V6,呈,R,型。室性早搏的时间,120ms,。,（二）发生机制,右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大,QRS,向量环指向下后方，,II,、,III,、,aVF,向上。右胸导联以,S,波为主；,V5,、,V6,导联出现高大,R,波。,（三）心电图诊断,主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。,右室流出道早搏,室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。,II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型,室性早搏定位诊断:,3.右束支型早搏,:,早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。,（一）心电图特征,室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：,I,、,aVL,、,V5,、,V6,呈单向宽大,R,波；,V1,、,V2,呈,QS,或,rS,型，其,r,小于窦性,r,波。额面,QRS,电轴小于,110,。早搏起自右束支近端者，,QRS,时间可小于,120ms,，发自远端者，,QRS,时间,120ms,。,（二）发生机制,右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始,QRS,向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大,QRS,向量指向后方，整个,QRS,环投影在,V1,、,V2,导联负侧形成以,S,波为主的,rS,及,QS,型，,QRS,环全部投影在,V5,、,V6,导联轴正侧，形成单向宽大,R,波形，呈左束支传导阻滞图形,。,（三）心电图诊断,诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面,QRS,电轴正常或左偏。,右束支型早搏,室性早搏定位诊断:,4.,左束支型早搏,（一）心电图特征,室性早搏呈右束支阻滞图形：,V1,呈,rsR,型；,I,、,aVL,、,V5,、,V6,的,S,波宽钝；额面,QRS,电轴正常；室性早搏时间,120ms,（激动起自左束支主干近端）或,120ms,（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于,40ms,。,（二）发生机制,由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于,25ms,，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若,40ms,时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。,（三）心电图诊断,诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。,室性早搏定位诊断:,左前分支型早搏,（,一）心电图特征,胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即,I,、,aVL,呈,rS,型，,II,、,III,、,aVF,呈,qR,，电轴,110,。,（,二）发生机制,左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形,。,（,三）心电图诊断,诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏,110,呈左后分支阻滞图形。,左前分支型早搏,胸壁导联室性早搏呈右束支阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴110；,室性早搏定位诊断:,左后分支型早搏,：,（一）心电图特征,1,、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形,V1,呈,rsR,型。,V5,、,V6,的,S,波宽钝不增深。,2,、肢体导联呈左前分支阻滞图形,即,I,、,aVL,呈,qRs,型，,II,、,III,、,aVF,呈,rS,型；电轴在,-45,以上,。,（,二）发生机制,起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形,。,（,三）心电图诊断,诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，,II,、,III,、,aVF,呈,rS,型，,aVL,呈,qR,型；,V1,呈,rsR,、,rR,型。,V5,导联,S,波增宽增深,。,QRS,时间大于,120ms,，一般小于,140ms,。,左后分支型早搏,室性早搏电轴显著左偏，,II,、,III,、,aVF,呈,rS,型，,aVL,呈,qR,型；,V1,呈,rsR,、,rR,型。,V5,导联,S,波增宽增深。,QRS,时间大于,120ms,，一般小于,140ms,。,室性早搏定位诊断:,心室前壁早搏,（,一）心电图特征,胸壁导联,V1,V4,或,V5,导联室性,QRS,主波向下呈,QS,、,Qr,及,rS,型；,肢体导联：室性早搏起自前上部者，,II,、,III,、,aVF,主波向上；发自前下部者，,II,、,III,、,aVF,主波向下,。,（,二）发生机制,发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在,V1,V5,导联轴负侧，形成,S,波为主的,QRS,波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大,QRS,向量指向下方，投影在,II,、,III,、,aVF,导联轴负侧，出现以,S,波为主的,QRS,波群,。,（,三）心电图,诊断,依据,V1,V5,导联室性早搏主波,向,下,这,一条即可作出诊断,。,室性早搏定位诊断:,心室后壁早搏,：V1V6导联QRS波主波均向上。,（一）心电图特征,V1,V6,导联或,V5,导联室性,QRS,主波向上呈,R,或,Rs,型；肢体导联：室性早搏起自前上部，,II,、,III,、,aVF,主波向上；发自前下部，,II,、,III,、,aVF,主波向下,。,（,二）发生机制,发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在,V1,V5,导联轴正侧，形成以,R,波为主的,QRS,波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大,QRS,向量指向下方，投影在,II,、,III,、,aVF,导联轴正侧，形成以,R,波为主的,QRS,波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在,II,、,III,、,aVF,导联轴负侧，出现以,S,波为主的,QRS,波群,。,（,三）心电图诊断,依据,V1,V5,导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。,左室后壁肌性早搏,室性早搏的鉴别诊断：,室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导进行鉴别。,室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传导进行鉴别。,鉴别项目,房性早搏伴实相性室内差异性传导,室性早搏,早搏前周期,较长,不一定，继发性室早可相对较长,P,p联率,短，p波多在T顶峰或后支上,无p,有关的逆p,常无,在QRS后，,联率间期,短,不一定短,代偿间歇,多数不完全,多数完全,前周期-联律间期-代偿间歇关系,长-短-不完全,不定-短-完全,V1的QRS波形,多呈三相的右束支阻滞图形（rsR）,多呈单相或双相的qR或R波,QRS时间,120140ms,120140ms,QRS波易变性,大,小（除外多源）,成对早搏,往往第1个早搏有差异传导，第2个则无,两个早搏均宽大畸形,室性融合波,无,可有（多发于舒张晚期室早）,房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别,成对APC-RBBB,鉴别项目,交界性性早搏伴实相性室内差异性传导,室性早搏,早搏前周期,较长,不一定，继发性室早可相对较长,提前出现,有P,-,波，P,-,R0.12S,无相关P波,联率间期,短,不一定短,代偿间歇,不完全 、完全,多数完全,V1的QRS波形,多呈三相的右束支阻滞图形（rsR）,多呈单相或双相的qR或R波,QRS时间,120140ms,120140ms,QRS波易变性,大,小（除外多源）,同窦性QRS波起始向量,相同,不同,交界性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别,谢谢,