外科学第八版上肢骨关节损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学,上肢骨、关节损伤,张长青,上海交通大学附属第六人民医院,第一节,锁骨骨折,（fracture of the clavicle）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈,S,形,远端,1/3,为扁平状凸向背侧，利于肌肉和韧带的附着、牵拉，其最远端与肩峰形成肩锁关节，并有喙锁韧带固定锁骨；,近端,1/3,为菱形凸向腹侧，通过韧带组织与胸骨柄形成胸锁关节，胸锁乳突肌附着,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,锁骨骨折多发生在儿童及青壮年，主要为间接暴力引起,常见的受伤机制是肩部侧方摔倒，手或肘部着地，或直接撞击,Allman等将骨折分为：,型为中1/3骨折,型为外1/3骨折,型为内1/3骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,局部肿胀、瘀斑，肩关节活动疼痛加剧,病人常健手托肘，头部向患侧偏斜，以减轻疼痛,检查可扪及骨折端压痛，有骨擦感。,在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以诊断，需,X,线检查,若暴力大，骨折移位明显，有可能合并其他部位的骨折、肺部损伤、血管损伤和臂丛神经的损伤等,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,青枝骨折、无移位骨折用三角巾悬吊,移位的中段骨折可复位+“8”字绷带固定,以下情况时，可考虑行切开复位内固定：,病人不能忍受“8”字绷带固定； 复位后再移位，影响外观； 合并神经、血管损伤； 开放性骨折； 陈旧骨折不愈合； 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂,并发症：不愈合；畸形愈合；血管神经损伤；创伤性关节炎；手术治疗的并发症,第43章 上肢骨、关节损伤,第二节,肩锁关节脱位,（dislocation of the acromioclavicular joint ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节,部分关节内存在纤维软骨盘,关节面多呈垂直方向,关节囊薄弱,周围的韧带维持其稳定,肩锁韧带,喙锁韧带,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多见于青年,暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见,依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂，撕脱骨折或半脱位、完全脱位,根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,I型：外伤史，肩锁关节疼痛、肿胀。X线未发现明显移位,II型：除上述表现外，手指按压锁骨外端弹性感。X 线见锁骨外端向上撬起，半脱位,III型：除上述表现外，肿胀严重，按压时弹性感更明显。X 线见锁骨外端完全脱位,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,I型损伤，三角巾悬吊23 周,II型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠,对有症状的陈旧性半脱位及III型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm，可选择手术治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第三节,肩关节脱位,（dislocation of the shoulder joint ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，以肱盂关节最为重要,肱盂关节由肱骨头与肩胛盂构成。肩胛盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨头及肩胛盂的上方形成的臼窝样结构（有称为第二关节），增加了肩关节的稳定性并具最大范围活动,第43章 上肢骨、关节损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致,据肱骨头脱位的方向分：前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，前脱位最多见,前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩 前方及关节盂下,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍,病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势；呈方肩畸形,X 线可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折,目前临床常规行CT 扫描,应注意检查患肢感觉及运动功能,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,均应首先采用手法复位+外固定治疗,手法复位前应准确判断是否有骨折，可行CT扫描检查,Hippocrates 法复位,对陈旧性脱位影响功能者，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带,合并神经损伤者，复位后，大多数恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复,第43章 上肢骨、关节损伤,第四节 肱骨近端骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位,肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，易发生骨折,在解剖颈下,23cm,，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,以中、老年人为多,多因间接暴力引起,临床常用Neer分型,根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度即以移位1cm或成角畸形45为移位标准来进行分型,第43章 上肢骨、关节损伤,诊断,多因间接暴力所致的病史,X,线检查；除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位,X,线拍片,CT,检查（包括,CT,三维重建）,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,肱骨近端骨折可根据骨折类型，移位程度等采用非手术治疗和切开复位固定等手术治疗,非手术治疗：对Neer一型骨折，可用上肢三角巾悬吊34周；对轻度移位的二型骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊34周,手术治疗：多数移位的二部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定；对Neer三部分、四部分骨折，也可行切开复位钢板内固定术，但对老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术,第43章 上肢骨、关节损伤,第五节,肱骨干骨折,（fracture of the shaft of the humerus ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肱骨外科颈下12cm 至肱骨髁上2 cm 段内的骨折,在肱骨干中下1/3 段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤,致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,第43章 上肢骨、关节损伤,由直接暴力或间接暴力引起,骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等,三角肌止点以上 三角肌止点以下,胸大肌止点以下,临床表现和诊断,疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和上肢活动障碍,检查可发现假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失,X,线可确定骨折的类型、移位方向,若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位外固定,切开复位内固定,指征：（1）手法复位失败，骨折端对位对线不良；（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；（3）合并神经血管损伤；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）同一肢体有多发性骨折；（7）8 12 小时以内的污染不重的开放性骨折,康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第六节 肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折,肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有,3050,的前倾角，易发生骨折,肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过；肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经,在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺发育，常出现肘内翻或外翻畸形,第43章 上肢骨、关节损伤,一、伸直型肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,病因,多为间接暴力引起,通常是近折端向前下移位，远折端向上移位,如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,受伤史，疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部半屈位,检查：压痛，有骨擦音及假关节活动，可扪骨折断端，肘后三角关系正常,应注意有无神经血管损伤,必须行肘部正、侧位,X,线片,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位,经23次复位对位不佳者应及时行切开复位固定时间较长，局部严重肿胀，不能立即进行手法复位者也应行切开复位克氏针固定术,手术治疗,（1）手法复位失败；（2）小的开放伤口，污染不重；（3）有神经血管损伤,康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征,第43章 上肢骨、关节损伤,二、屈曲型肱骨髁上骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,病因,第43章 上肢骨、关节损伤,多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致,临床表现和诊断,局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑,检查：压痛，可扪到骨折端,X,线发现骨折及移位,由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折,由于暴力作用的方向及跌倒时的体位，骨折可出现尺侧或桡侧移位,少有合并神经血管损伤,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同,儿童肱骨髁上骨折应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用闭合或切开复位克氏针固定,经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在1214 岁时，可作肱骨下端截骨矫正术,第43章 上肢骨、关节损伤,第七节,肘关节脱位,（dislocation of the elbow ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成,主要完成屈伸活动及很小的尺偏、桡偏活动,在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率列第二位,第43章 上肢骨、关节损伤,病因及分类,外伤是主要原因,当肘关节半伸直位时跌倒，手掌着地，发生肘关节后脱位,当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位,当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力,发生肘关节前脱位,肘关节脱位常会引起内外侧副韧带断裂，导致肘关节不稳定,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，肘部疼痛、肿胀、活动障碍,检查：肘后突畸形；前臂半屈位，弹性固定；肘后空虚感；肘后三角关系改变,X,线正、侧位可见肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折,侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,非手术治疗,手法复位 +固定（ 23周逐步行肘关节功能锻炼 ，以防止肘关节僵硬）,手术治疗,肘关节如屈曲位超过30度有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带,第43章 上肢骨、关节损伤,第八节 桡骨头半脱位,（subluxation of the radial head ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,桡骨头呈椭圆形，最近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节,桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节，有环状带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动,桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌键附着，因此稳定性较差,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多发生5 岁以下儿童,由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱所致,腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间形成,绝大多数情况，桡骨头为向桡侧的半脱位，完全脱位的很少发生，向前方的脱位更为少见,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,儿童的腕、手有被向上牵位的受伤史,肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位,检查肘部外侧有压痛,X,线摄片常不能发现桡骨头有脱位改变,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,不用麻醉即可进行手法复位,复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发,第43章 上肢骨、关节损伤,第九节,前臂双骨折,（fracture of the radius and ulna ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,由尺骨及桡骨组成,尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节；桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节；尺桡骨近端相互构成尺桡上关节,尺骨下端为尺骨小头，借三角软骨与腕骨形成关节；桡骨远端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节；桡尺骨下端相互构成下尺桡关节,尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起,直接暴力 多重物打击、机器或车轮压榨、刀砍伤所致,间接暴力 跌倒时手掌着地，暴力传导所致,扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转所致,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，疼痛、肿胀、畸形及功能障碍,检查：骨擦音及假关节活动；骨传导音减弱或消失,X 线检查应包括肘关节或腕关节，明确骨折的部位、类型及移位方向，是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位,孟氏（Monteggia ）骨折：尺骨上1/3 骨干骨折合并桡骨小头脱位,盖氏（Galeazzi ）骨折：桡骨干下1/3 骨折合并尺骨小头脱位,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,手法复位,目标：良好对位、对线，注意防止畸形、旋转,切开复位内固定,指征：（1）手法复位失败；（2）时间短、污染不重的开放性骨折；（3）合并神经、血管、肌腱损伤；（4）同侧肢体多发性损伤；（5）骨折畸形愈合,方法：钢板或髓内钉固定；桡骨髓内钉固定慎用,康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,第十节,桡骨远端骨折,（fracture of the distal radius ）,第43章 上肢骨、关节损伤,解剖概要,桡骨远端关节面3 cm 以内骨折,桡骨远端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角和尺倾角,尺桡下关节与尺桡上关节一起参与前臂旋转活动,尺、桡骨远端共同与近排腕骨形成腕关节,第43章 上肢骨、关节损伤,病因与分类,多为间接暴力引起,跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端骨折,根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位,第43章 上肢骨、关节损伤,多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤,一、伸直型骨折（Colles骨折）,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现和诊断,外伤史，疼痛、肿胀、典型畸形（侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形）,检查：压痛，活动障碍,X 线见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，可伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,以手法复位固定为主，部分需手术治疗,手法复位,切开复位内固定,手术指征：（1）严重粉碎骨折移,位明显， 关节面破坏；（2）手,法复位失败，或复位后不能维持,方法 ：螺钉、钢板或钢针，或外固定支架固定,康复治疗,第43章 上肢骨、关节损伤,常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。较伸直型骨折少见,二、屈曲型骨折（Smith 骨折）,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,外伤史，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，活动受限,检查：局部压痛,X 线可见典型移位（近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位）,可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤,又称为反Colles 骨折,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,主要采用手法复位，夹板或石膏固定,复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同,复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位，钢板或钢针内固定,第43章 上肢骨、关节损伤,是桡骨远端骨折的特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生，腕关节向背侧移位,三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折）,第43章 上肢骨、关节损伤,临床表现可与Colles骨折相似（“银叉”畸形及相应的体征）,X 线可见典型的移位,当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反骨折及移位；这类骨折较少见,临床表现及诊断,第43章 上肢骨、关节损伤,治疗,无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折，均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗,复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定,第43章 上肢骨、关节损伤,结束,