偏头痛病例分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,反复头痛,1,例,患者男，32岁，因发作性头痛17年，再发半天入院。住院号：130574，电话：13573148329,现病史：自诉17年前,开始,出现头痛发作，,发作多于劳累、紧张后出现，,多为前额部胀痛，程度中至重度，,持续半小时以上，,可伴有恶心呕吐，头痛在进入睡眠后消失。发作前,10-20,分钟可,出现不能认出原来熟悉的人或不记得他们的,名字或不能,完成,考试或者感觉一侧上肢不是自己的，或者词不达意，或左右两侧视野缩小，或感觉一侧口角、上肢麻木，上述先兆持续多在,10-20,分钟后开始头痛发作，未系统诊治，入院前半天再发头痛，性质同前，持续半小时以上，发作前半小时内出现言语表达障碍，词不达意，伴有发热，体温,38,，睡眠后头痛消失，,发作,后不能回忆发作时的事情，无肢体抽搐，曾到省中医就诊，考虑,TGA?,，给予营养神经、抗生素治疗,，未再出现头痛发作，,为求明确诊断，来我院就诊。,患者自发病来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常。,既往史：体健，否认肝炎结核等传染病史，预防接种史随当地，否认外伤手术输血史，否认药物过敏史。,个人史：少量吸烟，少量饮酒，,婚育史：,25,岁结婚，育有,1,子，儿子早产，配偶体健，,家族史：父亲患有帕金森病，母亲患有“偏头痛”。,查体,体温：,37,，脉搏,77,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，,血压112/64mmHg,神志清，言语流利，颅神经（-）,高级神经功能正常，四肢肌力肌张力正常，腱反射（+），双侧病理征（-），感觉及共济正常,。,颅脑,MR,及,MRA,未见异常,心电图、血凝血常规、血生化、三大常规、肿瘤标志物、感染性标志物系列、心脏彩超、甲状腺功能未见异常。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,2015.8.11,脑电图,可见慢波，前头区为著,。,辅助检查,此患者的诊断？后续治疗方案？,诊,断,诊断考虑基底动脉型偏头痛,诊断依据：青年男性，发作性头痛，程度中重度，伴有恶心呕吐，劳累、情绪紧张诱发，睡眠后消失，家族史及明确的先兆症状,颅脑,MR,已排除继发性头痛,鉴别诊断,1.,CADASIL,：常染色体显性遗传，,中年起病,，头颅,MRI,显示白质高信号，伴或不伴腔隙性梗死；伴微出血，并可进展至痴呆,。大约,30%,的患者可出现偏头痛发作，,通常首发症状为先兆偏头痛,。,鉴别诊断,2,.,短暂性全面性遗忘（TGA）:,TGA,平均发病年龄为,60,岁,，很,少的患者于,40,岁或更,年轻时发病，病因为缺 血、,静脉淤血、偏头痛,等。,目前偏头痛与,TGA,间的关系还不明确,，临,床上的,TGA,症状和急性精神错乱性偏头痛有一定程度的重叠,。,鉴别诊断,3.,动静脉畸形,（,AVM,）,：,48,%,的患者可表现为无特征性头痛。,AVM,患者可出现偏头痛样疼痛，伴或不伴视觉症状，尤其是枕叶病灶患者。尽管,95%,的,AVM,患者出现病灶同侧症状，然而少数偏头痛患者也会出现类似表现。由于,AVM,导致,的头痛通常为非典型偏头痛,很少能符合,ICHD,偏头痛诊断标准。,什么是偏头痛？,偏头痛乃是一种常见,的发作性原发性神经血管性头痛。人群患病率约为,5%,10,%,。头痛前可有或无先兆,(,视觉等,),头痛限于一侧或双侧,逐渐,加重至顶峰时出现恶心呕吐,睡后自愈,。,发,作多持续数小时至,1,天。,常可由 过劳、,激动,、,失眠,、烟酒或月经等所诱发,;,多在儿童期或青春期起病,中年期达高峰,更年期后减轻或消失,女性比男性多见,具有明显家族史,(7080%),等特,点,。,ICHD-II,偏头痛分类,1.1,无先兆偏头痛,1,.2,有先兆偏头痛,1.2.1,伴典型先兆的偏头痛性偏头痛,1.2.2,典型先兆的非偏头痛性头痛,1.2.3,典型先,兆不伴头痛,1.2.4,家族性偏瘫性偏头痛,1.2.5,散发性偏瘫性偏头痛,1.2.6,基底动脉型偏头痛,1,.3,儿童周期性综合征,ICHD-II,偏头痛分类,1,.3,.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,儿童良性阵发性眩晕,1.4,视网膜性偏头痛,1.5,偏头痛的并发症,1.5.1,慢性偏头痛,1,.5.2偏头痛持续状态,1.5.3持续性先兆不伴梗死,1.5.4偏头痛性脑梗死,偏头痛的分类,1.5.5,偏头痛触发的痫性发作,1.6,可能的偏头痛,1.6.1,可能的无先兆偏头痛,1.6.2,可能的先兆偏头痛,1.6.3,可能的慢性偏头痛,无先兆偏头痛诊断标准,A.,符合,B-D,项特征的至少,5,次发作,B.,头痛发,作（未经治疗或治疗无效）持续4-72小时,C.,至少有下列中的,2,项头痛特征：,1.,单侧性，,2.,搏动性，,3.,中或重度,4.,日常活动会加重头痛或头痛发作时避免此类活动,D.,头痛过程中至少伴随以下,1,项：,1.,恶心和（或）呕吐,2.,畏光畏声,E.,不能归因于其他疾病,基底动脉型偏头痛诊断标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B-D,B.,先兆包括以下完全可恢复的症状至少,2,条，但是没有活动力弱，,1,.,构音,障碍,2,.,眩晕,3,.,耳鸣,4,.,听,觉迟钝,5.,复视,6.,同时在,双侧眼的鼻侧和颞侧,区域的,视觉症状,7,.,共济失调,8,.,意识水平下降,9.,双侧同时感觉异,常,C,.,至少符合以下,1,种：,1,.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5min,和,(,或,),不同的先兆症状接连出现,5min,2.,每个先兆持续,5,60min,D,.,头痛符合,1.1,无先兆偏头痛,B-D,标准，,头痛,在先兆期或,在先兆之后,60min,内出现。,E,.,不能归因于,其他,疾患,易误诊为偏头痛,的,13,类疾病,原发性头痛,1.,连续性偏侧颅痛（,HC,）：,相对少见，青年女性，,伴有颅内自主神经系统,症状，比如流泪等,；鼻粘膜充血更常见,2.,丛,集性头痛,3.,丛,集性偏头痛：,部分患者兼具有偏头痛和丛集性头痛特征，但均不符合,ICHD-3,诊断标准,易误诊为偏头痛的,13,类疾病,原发性头痛,4,.,新发每日持续性头痛（,NDPH,）：,NDPH,定义为从疼痛发作起始就是每天都发作，并且,24,小时内持续性无缓解，症状持续超过,3,个月。与慢性偏头痛不同,，,NDPH,伴有很多偏头痛样症状，,20%,的患者既往有偏头痛病史。治疗药物和反应类似于慢性偏头痛,易误诊为偏头痛的,13,类疾病,继发,性头痛,5,.,脑血管病：,1,）动静脉畸形（,AVM,）,2,）,血管畸形,3,）颈动脉夹层（,CAD,）,91%,的,ICAD,患者头痛为同侧疼痛，主要位于额颞区、下颚、耳部，通常为刺痛而不是搏动性疼痛，可伴恶心、呕吐,4,）脑静脉血栓,形成,5,）可逆性脑动脉收缩综合征（,RCVS,）,易误诊为偏头痛的,13,类疾病,继发,性头痛,5,.,脑血管病,：,6,）颞动脉炎（,TA,)：,年龄大于,50,岁新发头痛患者需考虑,TA,可能性。该病女性更多见，随年龄增大发病率增加,7,）蛛网膜下腔出血（,SAH,）,8,）常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（,CADASIL,）,易误诊为偏头痛的,13,类疾病,6.,血管性,1,）,高血压,2,）心源性头痛或心绞痛,性头痛,7.,肿,瘤,8.,放疗后卒中样偏头痛发作（,SMART,）综合,征：,颅内肿瘤患者在放疗后可出现偏头痛样头痛发作，伴其他神经系统症状,，,易误诊为偏头痛的,13,类疾病,9.,感染：蝶窦炎、脑膜炎、脑脓肿,10.,脑脊液压力过高或过低性,疾病,11.,癫痫：,枕,叶起源的癫痫可与先兆偏头痛表现类似，伴视幻觉、幻想以及视力减退。然而，癫痫样视幻觉通常在数秒内发生，持续数分钟，通常以彩色和圆形图案多见。而偏头痛样视觉先兆通常在数分钟内发生，持续,5-60,分钟，通常为非彩色和线性图,案。,12.,青光,眼：极少见,易误诊为偏头痛的,13,类疾病,13,.,爱丽丝梦游仙境综合征（,AIWS,）,：,是一种罕见,的先兆偏头痛发作，患者会出现对身体感知的扭曲和错觉，包括整个身体和部分肢体的放大、缩小和扭曲感，并且患者自己知道这不是真实的。该病儿童期起病更多见。,病因可能是非优势半球后顶叶偏头痛样缺血,，,偏头痛或,EB,病毒感染。研究显示托吡酯治疗,可能有效。,偏头痛的治疗,急性期治疗,非特异性药物：非甾体抗炎药（,ASA,、布洛芬、萘普生,，,I,级证据，,A,级推荐,）,苯二氮卓类、巴比妥类适用于其他药物无效时,其他药物：,可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多、甲氧氯普胺、多潘立酮,偏头痛的治疗,急性期治疗,特异性药物：曲坦类,5,羟色胺受体激动剂，不主张在先兆期应用,降钙素基因相关肽受体拮抗剂,偏头痛的治疗,预防性药物,治疗,指证：患者生活质量严重受损、每月发作频率在,2,次以上、急性期药物治疗无效或患者无法耐受、存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型、连续,3,月每月使用急性期治疗,6-8,次以上、患者的意愿,偏头痛的治疗,预防性药物,治疗,推荐药物：,A,级推荐：美托洛尔（,50-200,）、普萘洛尔,（,40 240,）、氟桂利嗪（,5-10,）、丙戊酸,（,500-,1800,）、托吡酯（,25-100,）,B,级推荐：比索洛尔（,5-10,）、加巴喷丁 （,1200-2400,）、阿米替林（,50-100,）、阿司匹林 （,300,）,