促排卵药物及其临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,促排卵药物及其临床应用,促排卵,诱发排卵：,采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能,一般以诱导单个或少数,卵泡发育为目的,其对象往往有排卵功能的障碍。,超排卵：在可控制的范围内刺激多个卵泡发育和成熟,其对象常具有正常的排卵功能。,促排卵治疗的指征,WHO,类,WHO,类,促排卵药物,氯米芬和他莫昔芬,芳香化酶抑制剂来曲唑,HMG,和,FSH,制剂,GnRH,枸橼酸氯米芬,作用机制,雌激素受体拮抗剂,解除雌激素对,H,P,O,轴的抑制，使内源性促性腺激素分泌增加,促进卵泡的生长发育,适用于,WHO,类,药理作用,半衰期长：约,5,天,可使内源性促性腺激素增加,50,用法（,1,）,月经周期的第,3,5,天开始，,50mg/d,，连用,5,天,停药,4,5,天后开始卵泡监测,排卵多出现在停药后,5,12,天,用法（,2,）,50mg/d,无效时则下一周期增加剂量，最高剂量可达,250mg/d,。,大部分患者在剂量,50,150mg/d,排卵。剂量,150mg/d,并不明显增加排卵率。因此建议氯米芬最大剂量不超过,150mg/d,。,对于卵巢反应非常敏感者，氯米芬的用药剂量可降低到,25mg/d,。,用法（,3,）,150mg/d,无效时诊断为氯米芬抵抗,可适当延长氯米芬使用时间（,5,10d,）,重新评估,治疗时限,如有排卵，可连续治疗,3,6,个周期,6,个周期仍未怀孕，则需要重新评估,疗 效,促排卵的成功率较高，约,70,80,。,妊娠率较低，仅,25,40,左右,。,影响氯米芬疗效的原因,氯米芬自身抗雌激素作用,其他内分泌情况,宫颈黏液异常的处理,发现卵泡发育与宫颈黏液不协调时加雌激素（如戊酸雌二醇,2mg/d,）,有医生在使用,CC,时同时加用雌激素,人工授精,氯米芬对子宫内膜的影响及处理,可对抗子宫内膜生长,对策,1,：加用补佳乐,2mg/d,对策,2,：改用,HMG,其他内分泌异常的影响,肥胖,胰岛素抵抗,雄激素过多和促性腺激素分泌紊乱（,LH/FSH,升高）,高泌乳素血症,控制体重的益处,肥胖型,PCOS,者体重减轻后，胰岛素抵抗得到改善。,雄激素和血清,LH,水平降低,可恢复自发排卵或提高氯米芬促排卵成功率,控制体重,对于肥胖的,PCOS,患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。,控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。,不主张使用药物控制体重，除非患者极度肥胖。,控制饮食,不主张过度节食,开始减肥每天膳食能量缺乏为,500Kcal,，坚持,6,个月,1,年体重可以下降,5,10Kg,。,每天膳食缺乏,100Kcal,时，可以保持体重不增加。,增加体力活动,体力活动可以消耗能量，对控制体重有帮助。,建议坚持中等强度的体育锻炼,60,分钟。,适当增加体力活动也是有意义的。步行或骑自行车,1,小时，可以消耗能量,60,200Kcal,。,尽量避免长时间的久坐少动,改善胰岛素抵抗治疗,肥胖者控制体重,二甲双呱治疗,罗格列酮,二甲双胍,二甲双呱是常用的口服降糖药,抑制肝糖元的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素的分泌，降低血胰岛素水平,目前用于改善胰岛素抵抗最常见的药物,（,1500mg/d,）,二甲双胍在,PCOS,中的使用现状,由于,PCOS,中胰岛素抵抗的发生率较高，因此从理论上讲二甲双胍可用于治疗,PCOS,国外从上世纪,80,年代开始,国内从上世纪,90,年代开始,目前二甲双胍越来越普遍地用于治疗,PCOS,二甲双胍使用指征,有胰岛素抵抗者,氯米芬抵抗者,有许多研究表明二甲双胍能提高氯米芬的促排卵成功率,抗高雄治疗,达英,-35,：,目前女性最理想的抗高雄激素血症药物。,糖皮质激素：抑制肾上腺来源的雄激素,抗高泌乳素血症治疗,常见原因：特发性和泌乳素瘤,多巴胺激动剂：溴隐亭,溴隐亭,开始剂量为次，每日两次。以后可逐步增加剂量至次，每日,2,3,次。血催乳素水平恢复正常后，可逐步减量至天。,血,PRL,水平下降后，许多患者可恢复自发排卵，如无自发排卵，用氯米芬促排卵,溴隐亭对胎儿的影响,无致畸作用,孕期可使用,氯米芬的不良作用,致畸作用：不增加,多胎：增加,OHSS,严重者少,其他：包括低雌激素症状等可耐受,来曲唑,为第三代芳香化酶抑制剂,通过降低中枢雌激素水平来促进内源性促性腺激素的分泌,指征同氯米芬,用法,同氯米芬,剂量：,疗效,促排卵成功率同氯米芬,无对抗子宫内膜生长作用,可替代氯米芬,促性腺激素,包括,HMG,和,FSH,制剂,适用于,WH,O,类排卵障碍和,WH,O,类排卵障碍及不明原因的不孕症。,HMG,递增方案（,1,）,目的是逐渐达到卵泡生长发育的,“,FSH,阈值水平,”,减少过度刺激，避免多个成熟卵泡生长发育和排卵,HMG,递增方案（,2,）,75,50IU/d,，连续,7,天。,B,超监测发现直径,10mm,的卵泡出现，继续原剂量治疗，并且每,1,2,天进行监测，直到优势卵泡直径,17mm,；并且注射,hCG,。,如果卵泡直径,10mm,，再继续原剂量治疗,7,天，如果直径,10mm,的卵泡出现，如同上述方法处理；如果仍然卵泡直径,10mm,，每隔,7,天增加,Gn,的剂量。如果,4,5,周后，卵泡仍然直径,10mm,，则取消本周期治疗。,在下个治疗周期，起始用药剂量增加，重复上述治疗。,HMG,递减方案（,1,）,目的是快速达到卵泡发育的,“,FSH,阈值水平,”,，以尽快启动卵泡生长发育，缩短用药时间。,当优势卵泡发育形成后，再逐渐降低,FSH,的水平，减灭部分有活性的卵泡，达到单个优势卵泡发育成熟的目的。,HMG,递减方案（,2,）,150IU/d,，连续,5,天。如果,B,超监测发现直径,10mm,的卵泡出现，原剂量减低；,3,天后，再次减量，维持剂量,75IU/d,，并且每,1,2,天进行监测，直到优势卵泡直径,17mm,；并且注射,hCG,。,如果经过,5,天的起始剂量治疗后，卵泡直径,10mm,，每隔,2,3,天增加,Gn,的剂量，大约持续,10,天，直至直径,10mm,的卵泡出现；此时，开始减低剂量，每,3,天减低，直到成熟卵泡形成。,HMG,递减方案（,3,）,如果经过,10,天的大剂量促性腺激素治疗后，卵泡直径,10mm,，则取消本周期治疗。,建议下个治疗周期采用小剂量递增方案。,并发症,多胎,OHSS,OHSS,由于,OHSS,没有特效治疗，因此预防,OHSS,的发生格外重要。,影响,OHSS,发生的因素有年龄、体重指数（,BMI,）、有无,PCOS,、外源性,HCG,诱发排卵、黄体期,HCG,支持治疗以及刺激方案等。,在促排卵治疗时重视上述因素可以有效地降低,OHSS,的发生率。,OHSS,的预防,如果卵巢直径大于,6cm,、成熟卵泡超过,3,个或中小卵泡超过,11,个就容易发生中重度,OHSS,。,此时应取消周期或用,GnRH,代替,HCG,诱发排卵,CC/HMG,氯米芬使用,5,天后，再加用,HMG,优点：可减少,HMG,量，降低费用,HMG/FSH,制剂,联合使用,HMG,和,FSH,制剂，可相对减少,HCG,的使用量，对,LH,水平高者（如,PCOS,患者）有益,在使用时一般调整,HMG,剂量,谢 谢,谢谢大家！,