固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,Tightrope,固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折,2020/11/3,1,肩锁关节脱位,2020/11/3,2,维持其稳定性的结构,1.,关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带,2.,三角肌及斜方肌的腱性附着部分,3.,喙锁韧带（,斜方韧带和锥形韧带,）,肩锁关节解剖,2020/11/3,3,损伤机制,肩锁关节脱位,肩部常见损伤，约占肩部损伤的,12%,占全身关节脱位的,3.2%,原因,直接暴力,:,直接撞击肩峰,间接暴力,:,过度牵引引起扭伤及脱位,多见于自行车、足球、体操、摔跤和排球等,2020/11/3,4,Tossy,分类法此分类目前少用,型：锁骨轻度移位,(,肩锁韧带,撕裂,),型：锁骨外端直径一半上翘突出,(,肩锁韧带,断裂,和喙锁韧带,牵拉伤,),型：锁骨外端完全移位,(,肩锁和喙锁韧带,断裂,),肩锁关节脱位分型,2020/11/3,5,Rockwood,分型,(6,型,)-,目前最常用分类,2020/11/3,6,型为肩锁关节挫伤,喙锁韧带保持完整,影像学无脱位表现,2020/11/3,7,型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半脱位,2020/11/3,8,型,:,喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂,肩锁关节完全分离,锁骨外侧端浮动感,(,“,琴键征,”,阳性,),2020/11/3,9,型,:,锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌,难以往下推压复位,2020/11/3,10,型,:,三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分离,锁骨外端向上严重移位位于皮下,2020/11/3,11,型,:,锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与胸壁间,可伴有臂丛神经或腋血管损伤,2020/11/3,12,、,型损伤：采用,非手术疗法,方法：,“,8,”,字绷带、三角巾悬吊、外固定架,优点：,操作简单、价廉、创伤小,缺点：,固定时间长,影响日常生活,功能受限,肌肉萎缩,(,一,),非手术治疗,治疗方法,2020/11/3,13,(,二,),手术疗法：,型及以上损伤,1).,肩锁关节的修复、内固定及重建,2).,喙锁韧带的修复、固定与重建,3).,肌肉动力的转位,4).,锁骨钩钢板内固定术,5).,关节镜技术,2020/11/3,14,肩锁关节的修复、内固定及重建,克氏针、钢丝张力带固定,优点：,操作简便，固定牢固,缺点：,再脱位发生率极高,锁骨钩钢板内固定,优点：,固定牢固,缺点：,创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖,2020/11/3,15,使用螺钉固定锁骨和喙突,优点：,固定牢靠，疗效肯定,缺点：,妨碍肩胛,-,锁骨的同步旋,转功能,取钉后易复发,阔筋膜重建喙锁韧带,优点：,修复了肩锁关节的重要韧带,缺点：,替代物退变，筋膜条松驰，创伤大，疗效不确定,喙锁韧带的修复、固定与重建,2020/11/3,16,生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带,优点：,良好的生物相容性、柔韧性和强度,缺点：,发展方向、价格较高,使用金属丝固定锁骨和喙突,优点：,操作简便、适于经济不发达地区,缺点：,二次手术，固定强度不高,2020/11/3,17,优点：适于,喙肩韧带完整者,缺点：,肌肉萎缩，肌力减弱 ，仍需常规外固定。现较少应用,锁骨外侧端切除术,2020/11/3,18,将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带,优点：,稳定性好，恢复力学性能,缺点：,技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用,肌肉动力的转位,2020/11/3,19,优点：,操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼,不需要二期取出内固定物,弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，能达到较好的解剖复位,缺点：,但是其在临床应用时间较短，随访时间有限,关节镜技术,应用,Endobutton,带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位,2020/11/3,20,ENDOBUTTON CL,带绊钢板,ENDOBUTTON,2020/11/3,21,手术 示意图,用,4.5mm,的,ENDOBUTTON,钻穿过锁骨和喙突,之前导针已经通过锁骨和喙突,ENDOBUTTON,穿过锁骨和喙突,ENDOBUTTON,在锁骨上放平以便系缝线,2020/11/3,22,TightRope AC,内固定示意图,A.TightRope,固定材料,B.TightRope,固定示意图,C.,引入,TightRope,固定材料,D.TightRope,打结固定,2020/11/3,23,A-,清除肩袖间隙显露,B-,充分显露喙突根部,手术操作技术,C-,置入,ACL,定位器,D-,定位器置入喙突根部,2020/11/3,24,手术操作技术,E-,钻入,2.4mm,钻头,F-,钻入,4.5mm,钻头,G-,引入牵引线,H-,放置钢板于喙突根部,J-,打结固定后,2020/11/3,25,手术视频剪辑,2020/11/3,26,术前正位片可见,AC,关节脱位,Case,1,：术前术后对比照片,术后复查可见肩锁关节解剖复位和两枚,Endobutton,2020/11/3,27,术后,3D-CT,检查,2020/11/3,28,术后切口照片,后方入路,关节镜工作通道,前方入路工作通道,锁骨上方,入针通道,2020/11/3,29,术后,3,个月肩关节功能恢复照片,双上肢水平外展 右上肢前屈,90,度,双上肢前屈,180,度 右上肢前屈,180,度,2020/11/3,30,Case,2,：术前术后对比照片,2020/11/3,31,术后,3D-CT,检查,2020/11/3,32,Case,3,： 术后胸部、锁骨正位片,术前 术后,2020/11/3,33,case 4,关节脱位术后,10,年疼痛 畸形,术前 术后,术前 术后,2020/11/3,34,锁骨远端骨折,2020/11/3,35,12%-15%,80%,5%-6%,锁骨的解剖,2020/11/3,36,锁骨远端骨折的分型,Neer,把成人锁骨远端骨折分为五型,型：锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少,型：骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位,型：肩锁关节面骨折,型：骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠,型：粉碎性骨折，仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带,2020/11/3,37,1,型,2A,型,骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位,肩锁关节面骨折,3,型,4,型,骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠,5,型,粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连,2A,型,锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少,2020/11/3,38,克氏针钢丝内固定,重建钢板或锁骨钢板内固定,螺钉经锁骨与喙突固定,(,一,),传统手术方法,切开复位内固定,治疗方法,2020/11/3,39,螺纹针（锁骨远端）：,克氏针,螺纹针,钢丝绑扎,张力带钢丝克氏针,传统手术方法,2020/11/3,40,近年方法,:,锁骨钩钢板,2020/11/3,41,内固定,骨不连,感染,内固定断裂、游走,并发症,骨关节炎,2020/11/3,42,(,二,),我们的方法,关节镜技术,Tightrope,固定系统,(,双,Endobutton,带袢钢板内固定,),优点：,操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼,不需要二期取出内固定物,弹性固定，允许微动,，该技术符合生物学固定原则,缺点：在临床应用时间较短，随访时间有限,2020/11/3,43,锁骨外端骨折复位固定 示意图,2020/11/3,44,手术体位、定位器定位、钻孔,定位器置入缘突根部与锁骨表面,定位器指引下电钻钻,通锁骨与缘突根部,2020/11/3,45,A,清理肩袖间隙显露喙突,B,完全显露喙突后,C,定位器定位于喙突根部,D,电钻钻透锁骨至喙突根部,手术操作流程,2020/11/3,46,手术操作流程,G,通过钢丝牵引置入钢板,H,钢板置入固定后,2020/11/3,47,手术视频剪辑,2020/11/3,48,Case,1,：术前术后对比锁骨正位片,术后,3D-CT,扫描片,2020/11/3,49,Case,2,：术前术后对比照片,术前锁骨正位片 术后锁骨正位片,2020/11/3,50,术后,3D-CT,扫描片,2020/11/3,51,Case,3,：术前术后对比照片,术前锁骨正位片 术后锁骨正位片,2020/11/3,52,讨论,2020/11/3,53,种类繁多，较多的并发症,(28%,的失败率）,优点：操作简单，,固定牢靠,缺点：,内固定松动、断裂,术后肩峰下撞击,肩关节活动受限,再脱位,二次手术取出内固定,传统手术利与弊,2020/11/3,54,微创，切口小，美观,解剖重建，生物力学性能好,据文献报道，,Endobutton,系统力学强度大，固定牢靠，可以耐受肩关节早期的功能锻炼,Steven Struhl MD. Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations.J Techniques in Shoulderg & Elbow Surgery,2007,8(4):175,179,不存在二次手术,没有韧带延长的并发症,关节镜下双,Endobutton,钢板固定技术优点,2020/11/3,55,肩关节镜学习曲线较长，掌握镜下结构要准确,锁骨上有,4.0mm,的骨道，弱化了锁骨，有锁骨应力骨折可能,定位器固定及定位困难，需改进器械,术中无法对关节软骨盘进行检查，如有损伤不能一起处理，术后残留疼痛,关节镜下双,Endobutton,钢板固定技术缺点,2020/11/3,56,关节镜下与传统手术术后切口对比照片,关节镜器械工作通道,内固定及复位工作通道,传统手术后是否还能拥有这样的美？,锁骨骨折传统手术切口,2020/11/3,57,手术技术要点,关键点：术中喙突的定位与暴露,暴露清楚，正确判断喙突的边缘，以便确认导针的进针方向,难点：,定位器的使用,定位器,难以正确固定（设计的缺憾）,防止伸入过深,，沿着喙突下缘滑入，,刮匙保护,以防止损伤血管和神经,锁骨远端骨孔的位置：锁骨前中,1/3,处,Baker,等研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响，发现,骨孔越靠近前方，肩锁关节的移位越小,2020/11/3,58,谢谢,2020/11/3,59,