学习CRRT治疗及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,学习CRRT治疗及护理,什么是,CRRT,？,C,ontinuous-,连续的，不间断的,R,enal-,肾脏的,R,eplacement-,代替,T,herapy-,疗法，治疗,连续性肾脏替代治疗,CRRT,的概念,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）：,1995,年在美国圣地亚哥召开的首届国际性的,CRRT,学术会议上正式定义为：采用,24,小时或接近,24,小时的一种长时间连续的体外血液净化法以代替受损的肾功能。,肾脏适应症 非肾脏适应症,伴有少尿或无尿的,ARF,药物过量,氮血症 代谢性疾病,液体超负荷 挤压伤,肿瘤溶解综合症 脓毒血症,脓毒血症,ARDS,脑水肿 液体超负荷,CRRT,的适应症,肾单位,VS,血液滤过,肾单位,血液滤过,肾小球,滤器,原尿,滤出液,肾小管选择性重吸收,补充置换液,滤器的构造,透析液方向,血流方向,血液流出,CRRT,物质清除的原理,弥散（,diffusion,）,对流（,convection,）,吸附（,adsorption,）,分子转运机制,超滤（,Ultrafiltration,）,溶液的运转,溶质的运转,超 滤,跨 膜 压,弥 散,对 流,吸 附,CRRT,的模式,缓慢连续超滤,(SCUF),连续动,(,静,),脉,-,静脉血液滤过,(CA/VVH),连续动,(,静,),脉,-,静脉血液透析,(CA/VVHD),连续动,(,静,),脉,-,静脉血液滤过透析,(CA/VVHDF),连续静脉,-,静脉血液透析和,/,或滤过,-,体外膜氧合,(CVVH/DF-ECMO),连续静脉,-,静脉血液透析和,/,或滤过静脉,-,静脉旁路,(CVVH/DF-VVBP),血浆置换（,PEX,）,血浆吸附灌流（,PAP,）,CVVH,模式,前稀释,VS,后稀释,CVVHD,模式,CVVHDF,模式,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,血液滤过,大 分 子,中分子,小 分 子,血液透析,血滤,VS,血透清除物质范围,各种溶质的清除机制,代表物质,清除机制,小分子溶质,（,MW50000,）,白蛋白,对流,1,、同时输入置换液（滤器前或滤器后）和透析液。,2,、透析液的作用是清除小分子溶质，置换液允许中分子溶质的额外对流性清除。,因此，这种治疗最适用于需要同时清除小分子、中分子和大分子溶质的疾病，例如,ARF,、,SIRS,、多器官衰竭（,MOF,）、脓毒血症、横纹肌溶解症，等等。,3,、在,CVVHDF,时，废液袋包含从病人体内清除的液体、消耗的透析液和置换液。,CVVHDF,是所有,CRRT,治疗中最全面的，它结合了,CVVH,的对流性溶质清除和,CVVHD,的弥散性溶质清除的益处,CVVHDF,模式的特点,CRRT,常用模式对比,CVVH,CVVHD,CVVHDF,血泵,有,有,有,废液泵,有,有,有,透析液,无,有,有,置换液,有,无,有,主要运转机制,对流,弥散,少量对流,弥散,对流,治疗的目标,清除溶质,清除溶质,清除溶质、液体,CRRT,中使用的溶液,生理盐水,2000ml,注射用水,1000ml,50%,葡萄糖,10ml,10%,氯化钾,10ml,25%,硫酸镁,2ml,5%,碳酸氢钠,200ml,10%,氯化钠,30ml,10%,葡萄糖酸钙,27ml/4L,CRRT,中的抗凝,CRRT,中常用的抗凝方式,1,、肝素,2,、低分子肝素,3,、局部枸橼酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）,由于大量的液体交换，,CRRT,治疗会损失大量的热量,CRRT,治疗的同时要注意给病人充分的保暖,加温器能够预防热量丢失、维持能量平衡和改善病人的舒适性,CRRT,中加温器的使用,CRRT,技术的优势,血流动力学稳定,CRRT,连续、缓慢、等渗的清除水分和溶质，能不断调剂液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力学的稳定性。,溶质清除率高,CRRT,保持更加符合生理学的状况，缓慢，连续性清除溶质。,营养支持,CRRT,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障，同时控制了代谢产物的水平。,清除炎性介质,研究证实,CRRT,可以清除炎性介质，给治疗,MODS,带来了新观念。,需要连续抗凝,滤过可以丢失有益物质，如抗炎介质,能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,费用较高,可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压，过敏，空气栓塞等,CRRT,技术的缺点,CRRT,中压力检测,动脉压：测量血液离开病人血液通路时的压力，防止血泵过度用力抽吸，测量位置在血泵之前，通常为负值。,滤器压：测量血液进入滤器时的压力，测量位置在血泵之后，滤器之前。,静脉压：测量血液从体外输回病人血液通路时的压力，防止血液回输时遇到过度的阻力，位置在血泵之后。废液压：测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力,跨膜压：,TMP=,（滤器压,+,静脉压）,/2-,废液压。这就是为什么要测量废液压的原因,血泵,置换泵,透析泵,废液泵,CRRT,中的并发症,低血压,凝血障碍出血,血栓,呼吸困难,失衡综合征,失衡综合征的主要症状有头痛、恶心呕吐、烦躁、震颤、全身痉挛或昏睡,!,常见于透析初期患者，他们在治疗中急于求成，希望能够在短期内改善尿毒症,!,主要是因为脑脊液内尿素氮下降较血液中尿素氮下降缓慢，从而造成脑水肿,!,感染,CRRT,中护理要点,1,、,严密观察生命体征,CRRT,治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。,2,、,由于,CRRT,过程中患者热量损失大。要注意给患者的保暖。,3,、,监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。,CRRT,中护理要点,4,、,血管通路的管理维持血管通路的通畅是保证,CRRT,有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行,CRRT,，取下的肝素帽消毒备用。,5,、,做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤。,CRRT,中护理要点,6,、,并发症的观察及预防,(1),出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，,CRRT,中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。,(2),凝血：患者在行,CRRT,时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行,CRRT,之前用肝素盐水浸泡滤器及管路,30min,，再以生理盐水冲净肝素后方开始,CRRT,，且在,CRRT,过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压,(VP),、跨膜压（,TMP,）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。,(3),感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。,CRRT,中护理要点,7,、,CRRT,治疗时不能将动静脉端反接,V,端,A,端,血流方向,常见报警,CRRT,治疗过程中要我们学会如何处理各种常见的报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,谢谢大家的聆听,