屈光手术的发展及基本理论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,屈光手术的发展及基本理论,以手术的方法改变眼的屈光状态,人眼的屈光系统有哪些部分组成？,人眼的屈光度主要有哪些因素决定？,屈光手术的历史,摘除透明晶状体矫正高度近视（,1894,年,Fukala,）,1898 Lans,发现烧灼角膜可以改变屈光力（,1914,，,1933,，,1939,，,1941,）,现代角膜屈光手术的先驱,1939,佐藤勉,角膜前后两面放射状角膜切开（,3/4,角膜内皮细胞失代偿）,1973,年，,Fyodorov,开创了现代放射状角膜切开术（,RK,）,RK,手术的原则：,只能在前表面进行,保留中心视区越小，角膜切开越深，屈光矫正效果越好,建立手术公式,现代角膜屈光手术的先驱,1978,年，,Bores,在美国开始了第一例,RK,手术。,将手术深度从原来的,75%,提高至,80-90%,改进了角膜测厚仪与手术器械,简化了手术公式，规范了手术操作,进行了系统性的基础及临床研究,1981,年，朱志忠在国内完成了第一例,RK,手术,准分子激光手术时代,1983,年，,Trokel,用,193nm,的,ArF,激光进行角膜切削的动物实验。,1985,年，,Seiler,将其用于盲眼已矫正散光。,1987,年，,Dr McDonald,第一次应用于临床，从此进入,PRK,时代。,1986,年，,Ruiz,报告了近视性的原位角膜磨镶术,LASIK,手术时代,1990,年，希腊,Dr Pallikaris,，将角膜磨镶术与,PRK,结合起来，形成,LASIK,手术。,1994,年，波前像差系统引入准分子手术,1999,年，意大利,Dr Camellin,报道了准分子激光上皮下角膜磨镶术,LASEK,2002,年，,Epi-LASIK,2003,年 飞秒激光,iLASIK,后房型人工晶体植入,飞秒激光,巩膜手术,改变眼轴,1903,赤道部巩膜环切术,1954,后巩膜加固术,1996,前睫状巩膜切开术,-,老视,2001,激光老视逆转术,第二章 屈光手术的基本理论,第一节 相关眼组织的解剖和生理,角膜解剖,占眼球壁的,1/6,横径约,11.0mm,12.5mm,，垂直径约,10.0mm,11.5mm,。,前表面的曲率半径约为,7.8mm,，后面约为,6.8mm,。,中央部厚度平均约,0.5mm,，周边部约,1mm,。,角膜解剖,上皮细胞层,前弹力层,基质层,后弹力层,内皮细胞层,角膜上皮细胞,5-6,层细胞,分为三层：基底细胞、翼状细胞,和表层细胞,基底细胞：柱状，通过半桥粒与基底膜和后弹力层附着，细胞间可见无髓鞘神经纤维。,翼状细胞：多角形，,2-3,层,表层细胞：,2,层，细胞长、细且扁平，表面细胞膜有微皱褶和微绒毛（泪膜滞留）,前弹力层（,Bowman,膜）,由胶原纤维组成,为均匀一致的透明薄膜,无细胞结构,被破坏不能再生，损伤愈合时为瘢痕组织代替。,角膜基质层,为,cornea,的主要成分，占,cornea,厚度的,90%,。,由纤细胶原纤维、,cornea,细胞和细胞外的粘液基质构成，,纤细胶原纤维束形成纤维板，排列规则、整齐，以保证,cornea,的透明。,损伤后不能再生，以瘢痕组织代替。,有基质细胞,后弹力层（,Descemet,膜）,内皮细胞的基底膜，容易分离。,真正的弹力膜，此膜有一定弹性，受钝伤后易断裂，但对化学性物质如细菌毒素等的抵抗力却甚高，故在严重,cornea,溃疡穿孔前，可见后弹力层膨出，却不迅速穿孔。,系,cornea,内皮细胞的分泌产物，损伤后可以再生。,内皮细胞层,位于,cornea,的最内面，单层六角型细胞。,细胞间有粘连小带、粘连斑、粘着斑和闭锁小带。,具有,cornea,房水屏障功能，正常情况下房水不能透过此层进入,cornea,组织。,内皮细胞密度、形态与年龄密切相关。,成年后内皮细胞损伤后不能再生，只有靠临近细胞扩张和移行填补缺损区。,数量严重下降会发生大泡性角膜病变。,泪膜,Cornea,表面被,710mm,的泪膜覆盖，由三层组成：,表面脂质层（,0.050.5mm,）：主要由眼睑的睑板腺分泌，,Zeis,腺和,Moll,腺为脂质的次要来源。该层主要生理功能为防止泪膜蒸发和睑缘泪溢。,中间水质层（,7mm,）：由附属泪器组织和泪腺分泌；,内粘液层（,0.020.05mm,）由结膜中的杯状细胞分泌，亲水性，使泪膜得以形成并保持稳定。,除了润滑,cornea,和结膜表面，还提供氧和其他营养物质。,角膜生理,角膜的生理功能：,眼球壁一部分，保护眼球,透明无色无血管，透过光线,屈光能力强，提供大约,70%,的屈光力,角膜的化学成分,水：,72%-82%,蛋白质（主要是胶原蛋白）,酶（上皮和内皮含量多，胶原酶）,粘多糖（水合作用）,无机盐,其他：糖原、氨基酸、抗坏血酸和脂质,角膜的营养代谢,营养来源：角膜周围毛细血管、泪液和,房水（,90%,葡萄糖）,能量,-,维持角膜的脱水状态和透明性,氧气来源：,泪液膜（睁眼时，接触镜）,、房水（内皮）、角膜缘和睑结膜毛细血管（闭眼时）,葡萄糖（糖原）：无氧酵解（,85%,）、三羧酸循环、戊糖磷酸支路（上皮）,角膜的神经支配,丰富的感觉神经,由三叉神经眼支分支一睫状神经发出,角膜缘神经丛,-,前弹力层下上皮下神经丛,-,上皮内神经丛。,神经末梢可以再生,角膜的感觉,人体最敏感的区域,感受外界不良刺激并迅速作出反应（保护作用）,冷热觉、痛觉和触觉,早晨低于下午，男性低于女性，老年人低于年轻人，妊娠期妇女低于非妊娠妇女。,痛觉和触觉在角膜中央最敏感（棉丝刺激）,局部麻醉后，痛觉和触觉先消失，冷热觉最后消失。（白内障表面麻醉时，有时患者对手术器械的操作已无疼痛感，但当灌注液（通常为室温）接触角膜时，患者会感觉到有凉水进眼。）,角膜的透明性,特殊的结构与格子理论,角膜的一个重要特征：透明，是眼视觉功能的基础。,Maurice,格子理论：角膜的胶原纤维直径相等，排列呈格子样，且格子的间距小于一个光波长，这种纤维格子网对所有散射光线起衍射栅栏作用，使其相互抵消，而对投射光同向的光线无干扰，反而互相加强，使组织透明。如果改变胶原纤维的排列，将导致角膜不透明。,角膜的透明性,上皮和内皮的完整性,上皮缺损,局限性角膜水肿,很快修复,严重内皮损伤可以导致永久的角膜水肿,电解质和渗透压的平衡,正常的代谢：,Na-K ATP,酶,眼表面水分的蒸发,眼内压：,角膜的水肿压,角膜有一种吸收水分进入基质的力量，实际是一种负压。,角膜基质内水分增加时，厚度也增加，主要是基质内的粘多糖吸收水分，膨胀成凝胶状态，将胶原纤维分开。,角膜的渗透性,上皮和基质富含脂类，脂溶性和非极性物质容易通过。,基质层容易被水溶性和极性物质通过。,理想的物质是双相溶性，容易通过角膜到达眼内。,角膜血管与新生血管,正常角膜组织内没有血管，血管止于角巩膜缘，形成血管网，营养成分由此扩散入角膜。,新生血管是在病理状态，如角膜组织水肿，缺氧，新生血管抑制因子破坏、刺激血管新生物质等作用下所致。,屈光手术的一般原则,安全性,有效性,准确性,稳定性,最小损害,屈光手术的视光学原则,最佳矫正原则：,合理欠矫原则,双眼平衡的原则,理想的屈光手术,安全、视觉质量无下降,有效,准确、预测性好,效果稳定,保持眼球结构完整,手术无痛苦,术后反应轻,恢复快,可逆,可调整,