妊娠期-梅毒的诊断和处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期-梅毒的诊断和处理,内容,梅毒螺旋体的生物学特性,梅毒的典型临床分期,梅毒的诊断与治疗,妊娠梅毒的随访和管理,孕妇筛查梅毒的重要意义,-1,：,梅毒定义：由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。可通过胎盘传给下代。乙类传染病。,梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量公共卫生水平重要指标之一。,梅毒在我国死灰复燃！,我国政府庄严承偌：消除先天梅毒！,孕妇筛查梅毒的重要意义,-2,：,发病率高： 约,90%,为潜伏梅毒，易忽视，有传染，只能通过筛查发现。,危害大：,早期梅毒,100%,感染胎儿,妊娠各期都可感染胎儿,治疗有效：早期梅毒治愈率达,95%,以上,不同人群梅毒的感染率,（血清感染率）,孕妇：,0.3-0.6%,婚检：,0.31-1.4%,暗娼：,6-18%,嫖客：,3-6%,吸毒：,5-12%,男同性恋：,11-19%,一、生物学特性：,病原体：苍白螺旋体，每,30-33,小时以一分为二的方式繁殖,1,次,抵抗力低：人体外存活力仅,1-2,小时,耐低温：,402,分钟失去传染力，,100,立即死亡,不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时,对肥皂水和常用消毒剂敏感。,免疫性差 ：无先天和后天的免疫力，可重复感染,2,周后产生特异性,IgM,抗体（不通过胎盘）,4,周后出现特异性,IgG,抗体（可通过胎盘）,生物学特征：,储存宿主：人是唯一,感染途径：,直接感染：性交感染（占,95%,）,间接感染：接吻、哺乳、输血、污染物品等。,垂直感染：母婴,分类：获得性梅毒、先天性梅毒。,母婴垂直感染的途径：,1,、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺,2,、直接感染胎盘：多在妊娠,4,个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。,胎盘大而苍白（胎盘,胎儿,14,）,注意：经产道感染的不属先天梅毒儿！,二、梅毒的典型临床分期,早期梅毒：,晚期梅毒：,潜伏梅毒：,先天梅毒：,期： （硬下疳期）,局部皮损：潜伏,2-4,周后出现,开始为暗红色小红疹，,1,周后形成,1-2cm,大小硬结，表面溃烂，不痛不痒，创面清洁，酱色分泌物，内含大量梅毒螺旋体，不治疗,28,周自愈，不留痕迹,淋巴结大：硬下疳出现后,1,周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）,血清反应： （,+,），硬下疳出现,68,周后,期：皮肤粘膜损害,（感染后,2,月,-2,年）,皮疹：对称性、多样性、症状轻,时间：硬下疳出现,212,周或感染后,612,周,表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹,部位：躯干、四肢、面部、前额、外阴及肛周,特点：皮疹持续,23,周可自行消退，也可复发,梅毒性白斑：多见于颈部,梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部,血清反应：,100%,（,+,）,期（晚期）：病期,2,年以上 各器官系统永久性受损,未治疗者约,1/3,成为,期梅毒,皮肤粘膜：萎缩性疤痕，梅毒性树胶等,骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等,眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎,心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤,神经：脑膜炎，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩等,隐性（潜伏）梅毒：,原因：多为感染后未治疗或未规范治疗,表现：,无明显梅毒表现，但抵抗力低时可产生症状,RPR,（,+,）、,PTHA,（,+,）,感染,2,年以内：早期潜伏梅毒,感染,2,年后：晚期潜伏梅毒（一般不传染）,注意：不治疗可发展为晚期梅毒,先天（胎传）梅毒：,早期：在出生,-3,周出现二期梅毒表现,营养障碍：貌似老人,皮肤损害：大疮、皮疹、,肝脾肿大、淋巴结肿大,梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难,晚期：,2,岁以后表现,为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。,先天潜伏梅毒：同成人,三、梅毒的实验室诊断方法：,诊断：提高对本病的认识和警惕,很重要！,流行病学史,临床表现,实验室检查,强调：对所有孕妇的早期筛查！,一）病原学诊断： （不常用）,优点：证实病原体，用于确诊,方法：暗视野显微镜、,PCR,、银染色、刚果红染色,标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水、脐带血等,适用：仅用于,1,期、,2,期梅毒,二）血清学诊断：常用,人体感染梅毒后，产生两种抗体：,特异性抗体：梅毒螺旋体抗体（,IgG,、,IgM),非特异抗体：类脂质抗体 （反应素）,1,、非螺旋体抗原血清试验,反应素实验,原理：,梅毒螺旋体感染人体后，宿主对螺旋体表面的脂质做出免疫应答，在,3-10,周产生类脂质抗体（反应素）,用已知试剂抗原（心凝脂抗原）与非梅毒螺旋体抗体（抗心凝脂抗体）在体外混合时，可形成肉眼可见的凝集颗粒，为阳性反应。,方法：,RPR,：快速血浆反应素环状卡片实验,USR,：不加热血清反应素试验,VDRL,：性病研究实验室玻片实验,注意：,阳性反应时一定要做定量，,1,：,8,有可能是假阳性,两种不同实验的定量结果不能直接比较,特点：,敏感性高，特异性低,能证明疾病的活性，但不能单独用于确诊,标本不需要灭活，抗原不需要新鲜配制,有假阳性和假阴性：,病毒性肝炎、免疫性疾病、结核、吸毒等,（,1,：,64-128,）,对潜伏、晚期和神经梅毒不敏感,前带现象：当抗体过高或,HIV,病人，易出现假阴性,临床用途：,大样本筛查,作为疗效观察指标,母婴滴度比较,对早期梅毒有一定的诊断价值（,80%,左右）,原理：用死（活）的梅毒螺旋体或它的特异肽段作为抗原，检测血清梅毒螺旋体抗体。,敏感性和特异性均高，但成本高、操作复杂,试剂不易保存,存在生物学假阳性,用途：对非特异性试验阳性者和晚期潜伏梅毒的确诊,注意：不能用作疗效观察、判断复发和再感染,（,成功治疗者可终身阳性）,2,、梅毒螺旋体抗原血清试验,确诊实验,试验：,FTA-ABS,：改良螺旋体抗体吸收实验,-,金标准,TPHA,：梅毒螺旋体血球凝集实验,TPPA,：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验,TP-ELISA,：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（正常值,0-1,）,三、梅毒的治疗,治疗目的：,早期梅毒：控制炎症，消除损害，争取达到临床和血清学痊愈。,潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。,晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的,生殖器溃疡的治疗：可降低,HIV,感染的危险性,治疗原则：,必须明确诊断,强调早期治疗,必须规范治疗,强调性伴治疗,严格定期随访,1,、早期梅毒（一、二期、早期潜伏）,我国,2000,2,年,美国,2002,1,年,WHO2001,2,年,欧洲,2001,1,年,苄星青霉素,G 240,万,U,，,IM,，,qw,，,共,2,3,次,苄星青霉素,G 240,万,U,，,IM,，单次给药,普鲁卡因青霉素,G80,万,U,，,IM,，,qd,，,10,15,天,普鲁苄因青霉素,G,，,120,万,U,，,IM,，,qd,，,10,天,普鲁卡因青霉素,G,，,60,万,U, IM, qd,，,10,14,天,早期梅毒（对青霉素过敏）,我国,2000,美国,2002,WHO2001,欧洲,2001,多西环素,100mg,，,Bid,，,14,天或,15,天,多西环素,200mg,，,qd,，或,200mg,，,Bid,，,14,天,四环素,500mg,，,qid,，,14,天或,15,天,红霉素,500mg,，,qid,，,15,天,*,红霉素，,500mg,，,qid,，,14,天,*,有专家建议头孢曲松,1g,，,IM,或,IV,，,qd,，,8,10,天,阿奇霉素,500mg,，,qd,，,10,天头孢曲松,250,500mg,，,IM,，,qd,，,10,天,2,、晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）,我国卫生部,美国,CDC,WHO,欧洲,苄星青霉素,G 240,万,U,，,IM,，,qw,，共,3,次,普鲁卡因青霉素,G,，,80,万,U,，,IM,，,qd,，,20,天,.,2,周后可给第,2,个疗程,普鲁卡因青霉素,G,，,120,万,U,，,IM,，,qd,，,20,天,普鲁卡因青霉素,G,，,60,万,U,，,IM,，,qd,，,17,20,天,水剂青霉素,G 100,万,U,，,IM,，,qd,21,天,3,、妊娠梅毒治疗：国家标准,首选青霉素：,目前尚无青霉素耐药的报道,通过胎盘，预防,98%,以上的先天梅毒，对胎儿安全,苄星青霉素：,240,万肌注，,1,次,/,周，连续,3,次为,1,疗程,普鲁卡因青霉素：,80,万,/,，肌注，连续,15,为,1,个疗程,妊娠梅毒治疗（续）：,疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔,4,周,临产后发现的产妇应立即治疗,治疗后每月查,USR,或,RPR,，如孕妇再次感染或复发，应立即开始,1,疗程治疗,注意：吉海反应,吉海反应（,Jarish-Herxiheimer,反应）,定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫,“,疗后增剧反应,”,。,机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏,时间：首次给药,4h,内发作，,8h,达高峰，,24h,内结束,症状：流感样症状,全身不适，体温升高（,38.5,左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。,吉海反应的预防与处理,预防：在疗前,1,天开始给予短疗程强的松,20mg/,日，分,2,次口服，持续,3-4,天,处理：对症,扑热息痛,必要时住院,梅毒孕妇,青霉素过敏,我国,2000,美国,2002,WHO2001,欧洲,2001,红霉素,500mg,，,qid,，,15,天,(,早期,),，,30,天,(,晚期,)2,个疗程,*婴儿补治,作青霉素脱敏，用青霉素治疗,红霉素,500mg,，,qid,，,15,天,(,早期,),，,30,天,(,晚期,),作青霉素脱敏阿奇霉素,500mg,，,qd,，,10,天，头孢曲松,250,500mg,，,IM,，,10,天，分娩后再用多西环素,妊娠梅毒的治疗注意事项：,1,、早期梅毒应强调规范治疗：,在初治后,1,周，用同等剂量复治,1,次,如治疗中断,1,天以上，整个疗程需重新开始,2,、妊娠后期，如,B,超发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水者，应建议引产,3,、所有患者在治疗前，应同时查有无,HIV,感染,4,、先天梅毒儿的治疗,我国,2000,美国,2002,WHO2001,欧洲,2001,水剂青霉素,10,15,万,U/kg/d,，,7,天，,5,万,U/kg,，,IV,，,q8h,，,10,14,天,普鲁卡因青霉素,G5,万,U/kg,，,IM,，,qd,，,10,天,5,、影响妊娠结局的相关因素：,1,）与孕妇血清,RPR,滴度有关：,孕妇,RPR1:8,：死产、早产和低出生体重儿,孕妇,RPR 1:4,：不良妊娠结局发生率相对,研究显示：先天性梅毒患儿的母亲平均,RPR,滴度为,132,，故产检时可做出评估。,2,）与母亲感染的时间有关,妊娠前感染：,早期梅毒：传染胎儿机会大（,1,年内最大）,晚期梅毒：传染胎儿机会小（,4,年后很小）,梅毒孕妇即使病期,4,年，仍可通过胎盘感染胎儿,妊娠期感染：,妊娠早期感染：多数导致死胎,妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产,越早越好：,早孕期治疗：感染率,16.1%,（孕,6,周就可感染胎儿）,晚孕期治疗：感染率,46.4%,初始治疗孕周每推迟,3,个月，发生先天梅毒概率增加,4,倍，最好孕,28,周前接受治疗,3,）与孕妇初始治疗时孕周有关：,五、妊娠梅毒治疗后的随访和管理,随访方法：,RPR,滴度测定是唯一手段,孕期监测：,妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期间，治疗越晚，下降越慢,要求保持原滴度水平或下降至,1,：,4,以下,早期梅毒治疗后，分娩前每月查一次血清反应直到分娩，如,3,个月内上升,2,个稀释度，应予复治。,一）怎样判断新生儿先天梅毒？,母亲梅毒史并具备以下情况之一者：,有临床症状和体征，且在皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体,有临床症状或出生时,RPR/TRUST,滴度是母亲的,4,倍或以上,生后,3-6,个月,RPR/USR,不降反升，诊断实验阳性,19-S-IgM,阳性（螺旋体单一成分的特异性抗体）,怎样判断新生儿血清学检查结果？,母亲抗体在婴儿体内存在,15,个月：每月查,1,次血清,4-6,个月转为阴性或滴度降低弱阳性：认为新生儿未感染,如,15,个月后仍阳性：认为已感染,婴儿感染：出生时阳性，经约,4,个月后转阴性，后再次转阳者或出现临床症状,注意：建议直接查新生儿血液而不用脐带血,孕妇梅毒所生婴儿的随访：,1,、经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：,（,1,）出生时血清反应阳性：,未超过母亲的血清滴度,应每月复查,1,次；,8,个月时如呈阴性且无临床表现,可停止观察。,（,2,）出生时血清反应阴性：,应于出生后,1,、,2,、,3,及,6,个月复查，至,6,个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。,2,、预防性治疗：,未充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿；,无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；,二）产妇的随访：,梅毒经充分治疗后，应随访,3,年：,第一年：每,3,个月复查一次,第二年：每半年复查一次,第三年：复查一次,神经梅毒：,随访,CSF,，每半年一次，直至,CSF,正常,复查内容：,临床和血清学（非螺旋体抗原试验）,产妇的随访（续）：,如疗后,6,个月内血清抗体滴度下降,4,倍：,原因：治疗失败、再感染、神经梅毒或合并,HIV,感染,处理：加倍剂量重新治疗，作脑脊液检查,血清抗体转阴时间：,一期：,1,年以内,二期：,2,年以内,少数晚期梅毒：可持续在低滴度,3,年以上,三）性伴的治疗与随访：,性伴应检查与治疗：,不能到医院检查的性伴，可进行流行病学治疗；,治疗后禁止性生活,2,周。,性伴追踪的时间：,一期梅毒：,3,个月,二期梅毒：,6,个月,早期潜伏：,12,24,个月,梅毒的治愈率：,1,、治愈标准：,临床治愈：各种损害消退和症状消失,血清治愈：抗梅毒治疗,2,年内，血清学检查由阳转阴，脑脊液检查阴性,2,、治愈率：临床和血清学治愈,一期：,97%,二期：,90%,血清尚未出现阳性的硬下疳期：几乎,100%,梅毒患者的婚育指导：,凡确诊为梅毒者应暂缓结婚，正规治疗后临床治愈或,RPR,滴度下降,4,倍以上可结婚，但,RPR,应转阴才能生育,患者在确诊为早期梅毒前,3,个月内，与之有性接触者，虽,RPR,阴性，应给予预防性治疗,充分咨询，特别是胎儿的去留应知情选择,小 结,梅毒死灰复燃,应重视孕妇早期筛查,消灭先天梅毒,是法律赋予我们责任,规范治疗梅毒,有效降低母婴传播率,