儿科学婴幼儿腹泻及液体疗法

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科学婴幼儿腹泻及液体疗法,小儿体液平衡的特点,细胞内液（40%）,血浆（5%）,间 质 液,小儿年龄越小，体液占体重的百分比就相对越多，其增多的成分主要是细胞外液中的间质液。,不同年龄小儿体液总量及分布,新生儿 1岁 2 14岁,体液总量 80 70 65 5560细胞内液35 40 40 4045细胞外液45 30 25 1520间 质 液 40 25 20 1015血 浆 5 5 5 5,体液的成分,细胞内液：,K,+,， Mg,+,，HPO,4,-,细胞外液：,Na,+,，Cl,-,，HCO,3,-,在新生儿时期各成分变化较大，血钾、氯较高，碳酸氢根较低。,体液的交换,小儿每代谢100,kal,热量，约需消耗水120 150,ml，,且年龄越小， 所需热量越高，需水量越多。,人体代谢100,kcal,热量所消耗的水分（,ml）,不显性失水 肺 14,皮 肤 28,出汗（室温20,时） 20,大 便 8,小 便 5080,合 计 120150,各年龄组每日所需水量,年 龄,ml / kg,1 岁,120150,1 岁 ,100130,4 岁 ,90110,7 岁 ,7090,11 岁 ,5080,成 人,4050,渗 透 压,溶质对水的吸引能力,高,低,渗 透 压,单 位：毫渗量,mmol/L,正常值：280320,mmol/L,低渗性：320,mmol/L,张 力,溶液在体内维持渗透压的能力。,10,23,离子，溶于1升水中产生1个渗量。,0.9%,NaCl Na,+,+CL,-,在每1,L,水中含9,gNaCl，,其分子量是(,Na)23 + (Cl)35.5=58.5，,摩尔浓度 = 9000,mg,58.5 =154 mmol，,渗透压为 154,mOsm/L。,其渗透压为154,mOsml/L,2 = 308mOsml/L。,等张液。,5%,GS,中每100,ml,内含有5,gGS，,其分子量是180，即5%,GS,的摩尔浓度= 5000,mg,180=278,mmol/ L。,等渗液。,GS,输入体内后分解为,H,2,O,和,CO,2,，,不计算张力。,10%,GS（556 mmol/ L）,则为高渗液。,儿科常用的几种液体,GS,:,（等渗）,（高渗）,0.9%,NS:,份,NS,份1.4%,NaHCO,3,配成:等张溶液扩容,NaHCO,3,:,1.4%,NaHCO,3,(,等渗) 5%,NaHCO,3,(,高渗液),5%,NaHCO,3,1ml/kg,或1.4%,NaHCO,3,4ml/kg ，,可提高血浆,CO,2,CP 1mmol/L,或,VoL%。,10%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量。 见尿补钾，补钾浓度约 0.2% .3%，慢滴，忌推。,ORS,液成份：,氯化钾1.5克 葡萄糖20克,加水至1000,ml,适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人,ORS,液成份：,g,，碳酸氢钠2 .5,g,g,葡萄糖20,g,加水至1000,ml,适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人,常见的混合溶液的组成及应用,溶液名称 张力 溶液组成（份）,5%,GS NS 1.4% NaHCO,3,3：2：1,1/2张3 2 1,4：3：2 2/3张3 4 2,1：1液 1/2张1 1,2：1液 等张 2 1,4：1液 1/5张4 1,生理维持 1/3张4 1(0.15%,KCl),小儿消化系统解剖生理特点,口腔,具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味觉、 感觉和语言等功能。,粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达。,5-6,个月时有生理性流涎。,食道,新生儿和婴儿食道弹力组织及肌层不发达，下食道括约肌发育不成熟，易发生胃食道反流。,婴儿吸吮时常吞咽过多空气，易发生溢奶,新生儿胃,胃容量：新生儿,30-60ml, 1-3,个月,90-150ml,，,1,岁时,250-300ml , 5,岁时,700 -800ml,。,贲门和胃底肌张力低，幽门括约肌发育较好，易发生幽门痉挛而出现呕吐。,胃排空时间随食物种类不同而异。,肠,小儿肠管相对成人长，为身长的,5-7,倍。,小肠的主要功能是运动、消化、吸收及免疫保护，大肠的主要功能是储存食物残渣。,肠系膜柔软而长，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。,肠壁薄通透性高，屏蔽功能差,。,肝脏,年龄愈小，肝脏相对愈大。,肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变。,易受各种因素的影响至肝细胞肿胀、变性、坏死。,胰腺,酶类出现的顺序：胰蛋白酶最早，而后是糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。,新生儿所含脂肪酶活性不高，到,2-3,岁接近成人水平。,肠道细菌,生后数小时细菌进入肠道，主要分布在结肠和直肠。,单纯母乳喂养以双歧杆菌占结对优势，人工喂养和混合喂养以大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌比例几乎相等。,正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有拮抗作用。,健康小儿粪便,人乳喂养儿：为黄色或金黄色，均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒。,人工喂养儿：淡黄色或灰黄色，较干稠，有臭味，可混有白色酪蛋白凝快。,混合喂养儿：与单喂牛乳者相似，但较软。,婴 幼 儿 腹 泻,南方医科大学 第一附属医院,1,5,岁儿童的死亡原因,多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病。,腹泻,呕吐,水电解质平衡紊乱,死 亡 原 因,脱水,电解质紊乱,营养不良,合并严重感染,0,3,岁儿童急性腹泻发病情况,腹泻病原检出率的月份分布,夏 季 腹 泻,、月,病 原 体,埃希氏大肠杆菌,痢疾杆菌感染,秋 季 腹 泻,10、11、12月,病 原 体,轮状病毒感染,病 因,感染性,非感染性,病原体,食物 日用品 手 玩具,消化道,肠道感染,肠 道 内 感 染,病因,消 化 道 内 感 染,细 菌,肠道内致病性大肠杆菌,产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆菌,胎儿空肠弯曲菌,沙门氏菌属,金黄色葡萄球菌,致病性大肠杆菌,侵袭性大肠杆菌,致腹泻大肠杆菌,产毒性大肠杆菌,出血性大肠杆菌,粘附,-,集聚性大肠杆菌,空肠弯曲菌,耶尔森氏菌,鼠伤寒杆菌,金葡菌,细菌感染,轮状病毒最多见,病毒,小肠绒毛上皮细胞变性、脱落,小肠粘膜重吸收能力受损,腹泻,病毒感染,腹泻,粘液,病 毒,轮状病毒,柯萨奇病毒,埃可病毒,其 他,霉 菌,寄 生 虫,消 化 道 外 感 染,呼吸道感染,泌尿道感染,中耳炎,非感染因素,饮食不当,进食过量,食物成分不当,突然改变饮食习惯,进食过少 饥饿性腹泻,消化障碍,腹泻,病因,气候影响,天气炎热,消化液分泌减少腹部受凉,肠蠕动增快等,肠酶的缺陷,原发性或继发性小肠双糖酶缺乏,其它,食物过敏,急性中毒等,病因,饮食因素,饮食不规则,肠酶的缺乏,过敏或其他,肠道手术后,气候因素,寒冷和炎热可使消化功能紊乱,细菌肠毒素的作用：,细菌,附着于肠粘膜上,肠毒素,肠道的水和电解质分泌增加,腹泻,细菌感染引起腹泻的机理,水泻,脱水,腹泻,肠道外感染,感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）,病原体,病原体,毒素 发热,肠道内感染 消化功能紊乱,腹泻,病因,发 病 机 理,消化功能紊乱,非感染性腹泻多见,食物积聚、发酵、腐败,肠蠕动腹泻、脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。,细 菌 肠 毒 素 作 用,病原体肠毒素水分及盐分（,Na,+,，CL,-,） ，,炎症肠痉挛、腹痛、腹泻（水样便）、呕吐、腹胀（中毒性肠麻痹）和中毒症状。镜检一般较少见红、白细胞。,细菌侵袭肠粘膜的作用,细菌肠粘膜组织充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出水分和电解质吸收障碍粘液脓血便和水泻。,病毒性肠炎的发病机理,轮状病毒 小肠粘膜 肠绒毛破坏,Na,+,，,水电解质吸收障碍 肠道渗透压 渗入大量的水分水泻。镜检多为阴性或少量白细胞。,临 床 表 现,感染性 霍乱,痢疾,其它感染性腹泻,食饵性腹泻,非感染性 症状性腹泻,过敏性腹泻,其它腹泻,临 床 表 现,胃肠道症状和体征,腹泻 大便次数增多 蛋花汤样,大便性质改变 稀糊状,粘液脓血样,呕吐,其它症状 腹胀、腹痛、肠鸣音活跃,病程分类,急性腹泻病 病程在,2,周内,迁延性腹泻病 病程在,2,周至,2,个月,慢性腹泻 病程在,2,个月以上,病情分类,轻型 无脱水,无中毒症状,中型 轻至中度脱水,轻度中毒症状,重型 重度脱水或有明显中毒症状,按腹泻持续时间分类：,急性腹泻：,病程,2周,迁延性腹泻：,病程2周,2月,慢性腹泻：,病程,2月,急性水样便腹泻：,4,次,/,天,细菌性痢疾：,稀烂脓血便,急性腹泻：,病程,2周,迁延性腹泻：,病程2周,2月,慢性腹泻：,病程,2月,根据临床症状分型,轻型腹泻 重型腹泻,大便次数,10次日 10次日,大便量,10,ml/kg.,次,10,ml/kg.,次,脱水症状,无/不明显 重度脱水,中毒症状,无 明显,胃 肠 道 症 状,上吐下泻,大便三多：,量多、水多、次多,胃肠道症状和体征,全身中毒症状,发热,腹胀,拒食,神经系统的异常表现,（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）,全身中毒症状,发热、胃纳差或拒奶,中毒性肠麻痹,中枢神经系统表现,水、电解质平衡紊乱,脱水：,吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的,程度,和,性质,。,脱水,体液总量尤其是细胞外液量的减少,脱水程度：轻、中、重度（见图）,脱水程度反映了腹泻到住院之前机体累积体液损失的程度,记忆方法,脱 水 程 度,失水量(占体重%),轻度 10%,累积损失水量,轻度 50,mlkg,中度,50100,mlkg,重度,100120,mlkg,精神症状,/ + +,口干少泪,+ + +,前囟、眼窝凹陷,+ + +,皮肤弹性下降,/,+,+,少尿或无尿,+ + +,循环障碍（休克）,/ /,+,脱水体征 轻度 中度 重度,脱水程度的初步判定,精神状态,轻度稍差,中度萎靡/烦躁不安,重度 神志不清,皮肤弹性,轻 度 可,中 度 较差,重 度 极差,皮肤弹性,1,、检查部位：脐旁锁骨中线上。,2,、,判断标准：捏起后回缩时间（,2S,）。,3,、,治疗反应：补液后,12h,左右皮肤弹性恢复。,4,、皮肤弹性差异：新生儿、肥胖儿弹性好；营养不良者差。,前囟眼窝,轻 度 稍凹,中 度 明显凹陷,重 度 极度凹陷,前囟,闭合时间：,检查手法：,眼窝,1,、反映水代谢的敏感指标，体征出现较早（,轻度脱水,）。,2,、判断治疗效果，治疗补液后,3,4h,眼窝抬起，若出现水肿，提示补,Na,过多。,唇粘膜,轻 度 稍干,中 度 干燥,重 度 干裂,哭、尿,轻 度 有泪尿稍减,中度 泪少尿明显减少,酸中毒,轻 度 无,中 度 轻或中度,重 度 中或重度,末梢循环,轻度 好,中度 稍差,重度 极差，灰白冰冷，休克,小儿腹泻脱水程度,判断及处理,腹泻无脱水的判断及处理,一般状况：,良好,眼窝凹陷：,无,口渴或饮水异常：,无,皮肤弹性：,弹性好,处理：,预防脱水,预防营养不良,密切观察病情,腹泻有脱水的判断及处理,一般状况：,烦躁或有激惹,眼窝凹陷：,有,口渴或饮水异常：,喝水有过急、烦渴,皮肤弹性：,皮肤恢复原状较慢,处理：,口服补液,4h,后重新评估脱水情况,指导家庭护理,腹泻伴严重脱水的判断及处理,一般状况：,嗜睡或昏迷,眼窝凹陷：,有,口渴或饮水异常：,不能饮水或不佳,皮肤弹性：,弹性恢复慢（,2s),处理：,及时转送至有条件的医疗单,位，给予静脉补液；,在转院前或转院途中，指导,母亲给小儿喂,ORS,液,脱水性质,血清钠离子,高渗性脱水 150,mmol/L,等渗性脱水,130150,mmol/L,低渗性脱水 ,130,mmol/L,体液变化,高渗性 细胞内液,细胞外液,等渗性 渗透压细胞内=细胞外,细胞外液,低渗性 细胞外液渗透压,细胞外液,高渗性脱水,150,脱水体征不显,失水大于失钠 著，脑细胞脱,水，表现高热,口渴、抽搐,低渗性脱水,130,脱水体征显著 失水小于失钠 易休克，脑细,胞水肿，惊厥,昏迷,等渗性脱水,130-150,一般脱 水情况,失水约等于失钠,血钠 细胞内液 细胞外液 临床特点,v,c,脱水性质的初步判断,病 因,高渗性,高热,水丢过多,补高渗液体,进水量,等渗性,腹泻.呕吐等引起,低渗性,用水多，用盐少,长期禁盐，用利尿剂,临床症状,高渗性 较轻,有高热及惊厥 等渗性 轻，吐泻,低渗性 重,皮肤干燥,高渗性 明显,等渗性 一般,低渗性 不明显,末梢循环衰竭,高渗性 不易,等渗性 不易,低渗性 易发生,营养不良患儿脱水判断注意事项,营养不良儿皮下脂肪少，皮肤弹性差，估计脱水程度往往易偏重。,长期低蛋白血症，血浆稀释，血,Na,偏低，故多为低渗性脱水。,血液较稀释，肾功能浓缩力差，尿量多正常，可影响脱水判断。,电解质代谢紊乱,血清钾浓度,mmol/L,高钾血症 ,mmol/L,病 因,低钾血症,呕吐、腹泻,利尿剂长期使用,肾小管性酸中毒,高钾血症,补钾过速,肾上腺皮质功能,肾衰少尿期，休克,临 床,低钾血症,精神萎靡、四肢无力,心音低钝、尿潴留,腹胀、肠麻痹,膝反射减弱,高钾血症,不安、恐惧、昏睡,心率慢或心跳骤停,E K G,低钾血症,波低宽和倒置,波出现,Q-T,间期延长,ST,段下降,高钾血症,波高耸,波消失,QRS,波增宽,代谢性酸中毒,PH,CO,2,CP 1827mmol/L,4060,Vol%,BE,3mmol/L,病 因,体内碱性物质大量丢失,酸性物质产生过多或排 出障碍,长期服用酸性物质,临 床 症 状,呼吸深快 精神萎靡,烦躁不安 樱桃红唇,恶心呕吐 呼出酮味,轻度 中度 重度,CO,2,CP,Vol%,3040 2030,20,mmol/L,1318 913 9,辅 助 检 查,大便常规 潜血实验,病原学检查,生化检查 血气分析,诊断,病程分类,急性：,病程在,2,周以内,迁延性：,病程在,2,周至,2,月以内,慢性：,病程在,2,个月以上,诊断,病情分类,轻型：,无脱水、中毒症状,中型：,有脱水或轻度中毒症状,重型：,重度脱水或明显中毒症状,诊断,病原学病因分类,细菌性肠炎,感染性腹泻 病毒性肠炎,寄生虫,腹泻病 真菌性,食饵性（饮食性）,非感染性腹泻 症状性腹泻,过敏性腹泻,酶缺乏,临床初步病原分类,大便呈稀水水样便，无或偶见少量白细胞,产毒性细菌,病毒,肠外感染,饮食性,大便呈粘液脓血便，有较多白细胞者,侵袭性细菌,五、鉴别诊断,生理性腹泻：,特殊性体质，不吐，,食欲、体重正常,坏死性肠炎：,中毒重、腹胀、呕吐、,便血 休克,细菌性痢疾：,中毒重、里急后重，,脓血便,阿米巴痢疾：,无中毒症、粪液少，红,C,多，,可见阿米巴滋养体,治 疗,治疗原则,预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,合理用药,病毒性,无需用抗生素,大肠杆菌,氨苄青, SMZco,，呋喃唑酮,空肠弯曲菌,氨苄青, SMZco,耶尔森菌,SMZco,氨基糖苷类,金葡菌,新青,先锋霉素,鼠伤寒菌,氨苄青,氨基糖甙类,SMZco,真菌性,酮康唑,制霉菌素等,抗感染,合理用药,止吐 灭吐灵等,止泻 早期一般不用,思密达,腹胀 注意低钾,局部理疗,肛管排气,粘膜保护剂,微生态治疗,对症治疗,思密达治疗腹泻病,固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外,改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。,提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击。,不影响其他药物的吸收作用。,仅作用于消化道不被吸收入血。,主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用,微生态治疗,恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障,常用：,双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌,近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的,应用价值提出异议。,活菌制剂的缺点：,扰乱肠道菌群比例；,存在致病的可能；,传递耐药性。,丽珠肠乐,妈咪爱,预 防,合理喂养,注意卫生,注意照料,防止交叉感染,加强环境卫生管理,增强体质,液 体 疗 法,液体疗法,(,液疗,),是针对某些疾病时所发生的,水,、,电解质和酸碱平衡紊乱,通过,输注一定量的液体,以帮助,体液重新获得平衡,、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法。,适应症,:,中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者,补液原则,:,三定,:,定量,定性,定速,三先后,:,先盐后糖,先浓后淡,先快后慢,三补,:,见酸补碱,见尿补钾,见惊补钙,三观察,:,尿量,(3,4,小时增多,),酸中毒,(6,12,小时纠正,),皮肤弹性,(12,小时恢复,),静脉补液,“,4,个三”,液 体 疗 法,总原则,先快后慢 先盐后糖,先浓后淡 见尿补钾,总 步 骤,定量,定性,定时,定 量,累积损失,继续损失,生理需要量,定量,累积损失量,治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。,继续损失量,开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天,10,40ml/kg,，酌情增减。,生理需要量,维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算,:,每天,60,80ml/kg,。视患儿进食情况酌情减少。,液体疗法,累积损失 继续损失 生理需要 总量,定量 轻,50 90,120,ml/kg,中,50,100 120,150,重,100,120 150,180,定性 低渗,等渗,高渗,定速,第一天的补液方法,10,40,60,80,累 积 损 失,轻度 50,ml/kg,中度 50100,ml/kg,重度,100120,ml/kg,定 时,12小时或810完成,继 续 损 失,根据每日大便次数和量决定,1040,生 理 需 要 量,4080,定 时,滴完累积损失后的1216小时均匀滴完或,总 补 液 量,轻度,90120,ml/kg,中度,120150,ml/kg,重度,150180,ml/kg,定性,等渗性脱水,:,1/2,张液,2:3:1,液,低渗性脱水,:,2/3,张液,4:3:2,液,高渗性脱水,:,1/3,1/4 1:4,液,张液,液体疗法,定 性,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,等渗性,1/2张 3:2:1,高渗性,1/31/4张 4：1,低渗性,2/3张 4:3:2,生理需要量,生理维持 液或1:4液,累积损失 继续损失 生理需要 总量,定量 轻,ml/kg,中,重,定性 低渗,2/3,等张,等渗,1/2,2/3,张,高渗,1/3,1/5,张,定速,第一天的补液方法,1/2,2/3,张,1/5,张或,生理维持液,累积损失 继续损失 生理需要 总量,定量 轻,ml/kg,中,重,定性 低渗,等渗,高渗,定速,8,12,小时补完,12,16,小时补完,8,10ml/kg,h 5ml/kg,h,第一天的补液方法,累积损失 继续损失 生理需要 总量,定量 轻,50 90,120,ml/kg,中,50,100 120,150,重,100,120 150,180,定性 低渗,2/3,等张,等渗,1/2,2/3,张,高渗,1/3,1/5,张,定速,8,12,小时补完,12,16,小时补完,8,10ml/kg,h 5ml/kg,h,第一天的补液方法,10,40,60,80,1/2,2/3,张,1/5,张或,生理维持液,重度脱水的补液,2:1,液（等张液）,20,30ml/kg, 30,60,分钟内快速输入,按上述补液方法继续补液。,补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,扩容,继续补液,重度脱水伴明显循环障碍,2:1等张含钠液（2份,NS+1,份1.4%,NaHCO,3,）2030ml/kg,3060分钟,内快速滴入。,纠正酸中毒,中度以下,的酸中毒一般,不需,另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。,纠正酸中毒,经验补碱,:,5%NaCO,3,5ml/kg,可提高,CO,2,CP 10Vol/dl(5mmol/L),根据,CO2CP,结果补碱,:,碱性液的,mmol,数,=(40-CO2CPvol/dl)0.3,体重,(kg),=(18-CO2CPmmol/L)0.7,体重,(kg),5%NaCO,3,(ml),=(18-CO2CPmmol/L)1,体重,(kg),=(40-CO2CPvol/dl)0.5,体重,(kg),碱,先补计算量的,1/2,扣除已补入碱量,CO2,结合力（,HCO3,浓度）,病儿,10,kg，,CO,2,CP 13mmol/L,需,5%,NaHCO,3,ml,数：,（18 - 13)100,ml,纠正低血钾,补钾量,:,每日,3,0.3g/kg),即,10,KCl,ml/kg,严重缺钾者：,每日,0.4g/kg),即,10,KCl,ml/kg,补钾,补 钾: 见尿补钾,浓度,0.20.3%,，每日需10%,KCL 13ml/kg（24mmol/kg），,滴速,68,h。,忌推注，慢滴。,第,2,日及以后的补液,补液量视病情而定,脱水已基本纠正者,:,改口服补液。,继续损失明显者,:,静脉补液,按当日继续丢失量和生理需要量补。,脱水未纠正者,:,按第,1,天补液的方法重新计算补充。,液体疗法,补液要求,一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。,口服补液,适用于轻、中度脱水。,口服补液盐,(ORS),成分 每升含量,NaCl 0.35% 3.5g,NaHCO,3,0.25% 2.5g,KCl 0.15% 1.5g,葡萄糖,2% 20g,张力,: 2/3,张,张力,: 2/3,张,补充累积损失量,:,轻度脱水,:,50ml/kg,中度脱水,:,80,100ml/kg,4,6,小时内补完,补充继续损失量,:,丢多少补多少,一般为每日,30ml/kg,ORS,口服补液,治疗效果的观察,尿量前囟,泪大便量,皮肤弹性,患儿1岁4个月，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。,T38,体重10,kg。,精神萎靡，哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率120次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。,大便,：,WBC,HP,K,+,Na,+,135mmol/L,Cl,-,104mmol/L,PH,HCO,3,-,9mmol/L,诊 断,婴幼儿腹泻伴重度脱水,等渗性脱水,低钾血症,代谢性酸中毒,重度脱水伴循环不良,2：1等张液扩容，2030,ml/kg，,需200300,ml,2份,NS 200ml + 1,份1.4%,NaHCO,3,100ml(5%NaHCO,3,25ml + 10%GS 75ml)，,3060分钟内快速滴入,补 充 累 积 损 失,重度：,100120,ml/kg,（,扣除扩容量）,共700900,ml,总量,等渗性：,3：2：1液,液体在812小时完成,10%,GS 450ml,0.9%,NS 300ml,1.4%,NaHCO,3,150ml,5% NaHCO,3,38ml,10% GS 112ml,纠 酸,5%,NaHCO,3,1ml/kg,或1.4%的,NaHCO,3,4ml/kg,可提高,CO,2,CP 1mmol/L,或2,Vol%,病儿,HCO,3,-,9,mmol/L,，10kg，,需补碱（18-9） 1090,ml,的5%,SB,需补碱90382527,ml,5% NaHCO,3,27ml,10% GS 80ml,继续损失和生理需要,总补液量：,轻度,90120,ml/kg,中度,120150,ml/kg,重度,150180,ml/kg,尚需补300600,ml,1216小时内完成,1/31/4张液,10%,GS 400ml,0.9% NS 100ml,补 钾,见尿补钾，要求补钾浓度0.20.3%，每日需,10%,KCl,13ml/kg（1030ml）,滴速 6-8,h。,需要说明问题,（,1,）,为何等渗性脱水，不补等渗液体，而补,1/2,渗液体呢？,所订的总张力，是根据累积损失（等渗），继续损失（,1/2-2/3,张），生理需要（,1/4-1/5,张），,3,个部分各自张力相加平均后推算出来的。,需要说明问题,（,2,）,为什么实际输液往往要比计算值少？,患儿不同程度能进食或进水，尤其在补充累积损失后，脱水多已纠正，呕吐减轻，患儿多数开始进食，故后二部分可减量，可完全由口服补充,。,需要说明问题,（,3,）,营养不良伴腹泻的特点,皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水程度偏高。,多为低渗性脱水，补液中易出现低,K,、,Ca,、,Mg,。,心功能差；易低血糖（肝糖原贮备少）。,需要说明问题,（,4,）,营养不良伴腹泻补液原则,总液量少,1/3,用,2/3,张液体,速度稍慢 及时补,K,、,Ca,根据病情及时调整补液量，充分估计机体的调节能力,需要说明问题,（,5,）,为何低渗性脱水可快补，而高渗性脱水则要慢补？,学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少（补充累积损失）,1/4,和,1/3,。,肺炎伴腹泻，总量减少,1/3-1/4,。,细胞外液损失多，易休克,脑细胞原来高渗，一下子纠正，钠排不出，水肿，易惊厥,课堂作业,（,1,）,在脱水病人中，最易出现重度脱水或休克；一般属于哪一种性质的脱水？最易出现高热和神经系统兴奋，属于哪一种性能脱水？,鉴别中、重度脱水最主要的鉴别要点是什么？营养状况对脱水判断有何影响,。,课堂作业,（,2,）,一个刚入院的腹泻患儿，你如何快速判断他的脱水程度？,腹泻患儿最常出现的电介质紊乱是什么？临床表现是什么？,病儿血,Na,、,140,、,126,、,152mEG/L,，各属于什么性质脱水，各选用什么张力的液体？如何配制？,课堂作业,（,3,）,一个较完整的婴儿腹泻诊断，要包括哪几个方面？,脱水补液总量是根据哪几个方面的需要制订的？为什么等渗性脱水补液多采用,1/2,渗的液体。,在腹泻患儿的补液中，输液速度有何要求？过快过慢的危害？,课堂作业,（,4,）,一个腹泻小儿在补液,12,小时后，忽然出现抽搐，你考虑可能与有什么情况有关？,ORS,液口服期间，应该如何补钾？此溶液适应症。,对于婴儿腹泻病儿，在交班记录上，你要着重描述什么症状和体征及注意事项。,如何观察补液效果。,课堂作业,（,5,）,补液原则是什么？,对腹泻患儿如何调整饮食？,在输液困难情况下，如何补液,病例分析,（病史）,患儿，男性，,13,个月，因发热，腹泻,6,天，入院，患儿缘于,6,天前无明显原因出现发热，呕吐，当晚出现腹泻，呈黄色水样便，量中等，,5,6,次,/,日，在当地医院治疗，效果之佳，今,2,日腹泻加重，,10,15,次,/,日，伴有神倦，口渴，尿少,病例分析,（查体）,，,R42,次,/,分，,HR160,次,/,分，,WT 10kg,，昏睡状态，反应差，呼吸深快，皮肤弹性差，有花纹，眼高明显凹陷，心肺无异常，腹略胀，肠鸣音减弱，四肢皮肤发凉，血,Na,：,139mmol/L,，二氧化碳结合力,15mmol/L,，（,9mmol/L,属重度，,9,13,中度，,13,18,轻度）。,诊断及头,24,小时内补液方案,（,1,）,婴幼儿腹泻伴重度等渗性脱水及酸中毒（低血钾）,总液量：,18010=1800ml,等渗,1/2,张：,3,：,2,：,1,和,2,：,1,液,诊断及头,24,小时内补液方案,（,2,）,速度：治疗头半小时,2,：,1,液,2010=200ml,前,8h: 0.58h, 3,：,2,：,1,液，,（,900-200,）,=700ml,后,16h: 3,：,2,：,1,液，,900ml,诊断及头,24,小时内补液方案,（,3,）,补充硷液，因属轻度酸中毒，则不必额外补充,见尿补钾，,10%KCL2ml10=20ml,，分次放在液体中静滴，浓度不超过,0.3%,。,如输液中出现抽搐，惊跳现象，可补,Ca10%,葡萄糖酸钙,5-10ml,，放液体中速度（慢）。,治疗方案三：适用于显著脱水患儿,一旦患儿能饮水，应尽量改用,ORS,，补液,67,小时后，重新评估病情，选择合适的方案一、二、或三继续治疗。,1,、为什么等渗性脱水，选用,1/2,张液体？,2,、为什么补液时计算量多，实际用量少？,3,、为什么低钾症状常常出现在补液纠酸之后？,4,、为什么低钙症状往往在纠酸之后？,5,、在困难条件下如何补液？,6,、补液后病情无好转，或一度好转又再次加重，要考虑哪些问题？,思考问题,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,