围手术期血栓预防与管理课件文档资料

,2020/11/3,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,围手术期血栓预防与管理课件文档资料,围手术期血栓预防与管理课件文档资料围手术期血栓预防与管理课件文档资料,第一部分,普通外科,VTE,发生率及危险因素,2020/11/3,2,VTE,是,DVT,和,PE,的统称，外科手术术后发病率高,静脉血栓栓塞症,(venous thromboembolism,，,VTE),：,包括肺血栓栓塞症,(pulmonary embolism,，,PE),和深静脉血栓形成,(deep vein thrombosis,，,DVT),，,PE,和,DVT,是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为,VTE,PE,VTE,普通外科手术患者,DVT,发生率为,10%,40%,VTE,是外科手术常见并发症,Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.,2020/11/3,3,普通外科患者术后,VTE,发生率的单中心研究数据,中国一项单中心随机双盲对照研究,2006,年,1,月至,2011,年,6,月，纳入,1928,例外科手术患者，其中未采用,VTE,预防措施的患者有,968,名,PE,：,1.4%,2020/11/3,4,VTE,的发生率还与患者、手术等因素相关,VTE,发生率与手术复杂程度及时间长短相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高,乳腺手术和阑尾,/,胆囊切除术相对较低,肿瘤病人围手术期的,VTE,风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关,1.,医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,5,任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是,VTE,的危险因素,普通外科患者,VTE,危险因素,高龄、,VTE,病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等,手术时间,手术类型,麻醉方式,1.,医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,6,Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.,高龄是,VTE,发生的独立危险因素,600,500,400,300,200,100,0,年龄，岁,0-9,10-19,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80,发生率,/,100,000,人,男性患者,女性患者,VTE,发生率随年龄的增长而增加,2020/11/3,7,有,VTE,病史的患者,VTE,发生率更高,日本一项多中心前瞻性观察性研究,亚组分析：,对入组的,173,例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析,(,所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防,),M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.,95%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,2020/11/3,8,肿瘤患者,VTE,风险大幅增加,至少,2,倍,至少,3,倍,至少,7,倍,VTE,风险,DVT,风险,致死性,PE,风险,与接受相似外科手术的非癌症患者相比,肿瘤患者术后,VTE,大幅增加,肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防,4,周,1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923.,2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.,2020/11/3,9,肿瘤细胞引发高凝状态,肿瘤细胞,直接激活,凝血系统产生,凝血酶,间接通过刺激,单核细胞合成,各种促凝物质,高凝状态,胡化成,.,国外医学内科学分册,.2000,27(10):427-430,2020/11/3,10,中心静脉置管后患者存在,VTE,风险,CVC,后易发,VTE,，随着,CVC,在临床上的应用越来越广泛，,需注意其,VTE,风险,一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管,(CVC),后的并发症,研究覆盖意大利,8,个中心，共入组,416,名研究对象，随访,3,个月或至导管拔出,Cortelezzi A,，,et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7.,2020/11/3,11,中心静脉置管导致,VTE,的原因,NCCN,静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，,2007,7,（,5,）：,295-312,导管置入导致,DVT,的原因,静脉淤血,血管损伤,导管置入所致的感染,2020/11/3,12,手术时间延长增加,VTE,发生风险,美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后,30,天内,VTE,发生风险的关系,数据来自,2005,年,2011,年参加,ACS-NSQIP,项目的,315,家医院，纳入外科手术患者共例，医护人员均经过训练，患者进行合理的,VTE,预防；手术时间：以,Z,分布*表示，根据,Z,分布分,5,个级别,VTE,发生例数,VTE,发生比例,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.,注：,Z,分布*：,Z=(,原始数据,-,均值,)/,标准方差,0-20%,：手术时间相对最短；,41-60%,：平均手术时间；,81-100%,：手术时间相对最长,2020/11/3,13,该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与,VTE,发生风险的关系,麻醉方式：普通外科手术全身麻醉,麻醉时间延长增加,VTE,发生风险,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.,Z,分布*：,Z=(,麻醉时间,-,麻醉时间均值,)/,麻醉时间标准方差,2020/11/3,14,止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞,手术,/,麻醉时间延长增加,VTE,风险的原因,随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多,麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使,DVT,的发生率增加,肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展,.,医学信息,.2010,；,23,：,04,2020/11/3,15,不同麻醉方式带来不同的,VTE,风险,全身麻醉患者的,VTE,发生率显著高于硬膜外麻醉患者,一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：,38,例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：,1,）接受连续腰段硬膜外麻醉；,2,）接受间歇正压通气全麻,Hendolin H,et al,.,Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9,P,0.05,2020/11/3,16,全身麻醉,VTE,风险高于硬膜外麻醉的原因,全身麻醉,全麻使下肢,血流显著减少,，有利于,DVT,形成,全麻使,红细胞变形性减少,，血粘度增加,对纤溶的抑制和对因子,的激活作用较硬膜外麻醉强,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉使阻滞平面以下的,血管扩张,，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成,硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显,降低黏滞性,，使红细胞变形性增加,硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子,的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态,李光辉等，中国矫形外科杂志,.2003;21(11):1-2,2020/11/3,17,一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况,收录来自,NSQIP,数据库的,37249,例行结肠切除手术患者（术后均根据,NSQIP,进行,VTE,预防），其中腹腔镜手术,15643,例，开腹手术,21606,例,腹腔镜术后,VTE,发生率可能低于开腹手术,Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389.,普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后,VTE,发生风险较低,P,=0.001,2020/11/3,18,腹腔镜手术患者发生,VTE,风险的原因,美国,SAGES,协会腹腔镜手术,VTE,预防指南：,所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态,Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334,高凝状态,人工气腹和,头高臀低位体位,可以减少下肢静脉回流,活动量减少：,（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）,手术创伤小，,但激活抗凝系统程度,和开腹手术相似或略轻,目前腹腔镜手术与开腹手术对术后,VTE,发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据,2020/11/3,19,不同手术部位,VTE,发生风险不同,Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.,脾切除术,阑尾切除术,/,胆囊切除术,/,粘连松解术,探查性开腹,/,分期手术,/,活检,泌尿生殖系统手术,胃肠道手术,肝胆胰手术,其他（横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术）,肺切除术,复合型疝修补术,术后发生,VTE,出院后发生,VTE,发生率,/1000,人,发生率最高,不同部位的外科手术术后,VTE,风险不同,：脾切术后,VTE,风险最高，其次为肝胆胰切除术,2020/11/3,20,VTE,的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑,VTE,的危险因素,小结,VTE,是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后,VTE,发生率高，需要积极预防,2020/11/3,21,第二部分,普通外科患者,VTE,预防指征与方法,2020/11/3,22,使用,Caprini,评分模型对普通外科患者进行,VTE,风险评估,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,：推荐,Caprini,评分模型对普通外科患者进行,VTE,风险评估,Caprini,血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的,VTE,风险预测工具,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,23,VTE,风险评估流程,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,24,Caprini,模型,VTE,风险评分,1,分,2,分,3,分,5,分,41,60,岁,61,74,岁,年龄,75,岁,卒中（,1,个月）,下肢肿胀,关节镜手术,VTE,病史,择期下肢主要关节成形术,静脉曲张,恶性肿瘤,血栓家族史,髋部、骨盆或下肢骨折,BMI25kg/m,2,腹腔镜手术（,45,分钟）,V,因子,Leiden,突变,多出创伤（,1,个月）,计划小手术,大手术（,45,分钟）,凝血酶原,G20210A,突变,急性脊髓损伤（,1,个月）,脓毒血症（,1,个月）,限制性卧床（,72,小时）,狼疮抗凝物阳性,妊娠或产后（,1,个月）,石膏固定（,1,个月）,抗心磷脂抗体升高,口服避孕药或激素替代疗法,中心静脉通路,高半胱氨酸血症,有不明原因的死胎、反复流产（,3,次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产,肝素引起的血小板减少症,(HIT)(,避免使用普通肝素,or LMWH),严重肺病，包括肺炎（,1,个月）,其他先天性或获得性易栓症,肺功能异常,急性心梗,充血性心衰（,1,个月）,炎性肠病病史,需卧床休息的内科患者,大手术史（,1,个月）,其他风险因素,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,25,普通外科手术患者,VTE,风险分层,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,普通外科手术,无预防措施时，预计,VTE,基线风险,非常低危,Caprini 0,1.5,）但,病人须,及早手术,，,则口服小剂量维生素,K,（,12mg,）使,INR,尽快恢复正常,2020/11/3,41,研究证实华法林停药,7d,将导致血栓栓塞风险升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639.,血栓栓塞发生率,(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入,1293,例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的,30,天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的,30,天内，血栓栓塞的发生率为,0.5%,（,7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%,），其中停药时间小于等于,5,天的试验者血栓栓塞发生率为,0.4%,（,4/984, 95% CI, 0.2%1.0%,），停药时间超过,7,天的试验者血栓栓塞发生率为,2.2%,（,3/135, 95% CI, 0.8%6.3%,）,*,*,最长,10d,2020/11/3,42,桥接抗凝给药方案,华法林,术前,5,天,停用华法林,术后根据不同出血风险选择,2472h,开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后,4872h,恢复,术前,手术,术后,一般在停用华法林后,第,2,天,启用普通肝素或低分子肝素治疗,术前,46h,停用普通肝素，,术前,2024h,停用低分子肝素,术后病人血流动力学稳定，应在,1224h,恢复华法林治疗（常用剂量一般在手术当晚或第,2,天）,当,INR,达到,2,或以上时，停用肝素类药物,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,43,分类,药物,TXA2,抑制剂,阿司匹林,P2Y12,受体拮抗剂,噻吩吡啶类,噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷,非噻吩吡啶类,替格瑞洛,GPIIb/IIIa,受体,拮抗剂,阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、拉米非班,其他,西洛他唑,目前临床常用抗血小板药物,中华医学会心血管病学会分会,等,.,中华心血管病杂志,.2013;41(3)183194.,2020/11/3,44,对长期接受抗血小板治疗患者，围术期,应进行心脑血管风险评估,中华医学会心血管病学会分会,等,.,中华心血管病杂志,.2013;41(3):183194.,抗血小板药被广泛用于心脑血管病,心脑血管病二级预防,心脑血管病一级预防,高血压,糖尿病,高胆固醇血症,肥胖、吸烟等,冠心病,卒中急性期,冠状动脉血运重建术,其他,这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，,术前应进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件,(,如心源性猝死或心肌梗死,),的发生,2020/11/3,45,依据手术或介入类型评估手术,中,心脑血管事件,风险,低风险：,1%,中等风险：,15%,高风险：,5%,体表手术,甲状腺,/,乳腺手术,无症状颈动脉,狭窄,手术,腹,腔,手术,症状性,颈动脉,狭窄,手术,外周动脉成形术,腔内血管瘤修补术,头颈部手术,主动脉及,大,血管手术,开放式下肢血运重建术或截肢术或,取栓术,十二指肠,/,胰腺手术,肝切除术，胆道手术,消化道,穿孔修,补,术,肝移植,术后,30,天内发生不良心脏事件的风险,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,46,应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同,单药,双联,出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物,服用阿司匹林单药病人：,心血管事件低危者，术前,710d,停用，术后,24h,恢复,心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险,术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗,服用,P2Y12,阻滞剂单药的病人：,如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷,5d,后再手术，或停用普拉格雷,7,d,后再手术,推迟外科手术至金属裸支架植入后至少,6,周，药物洗脱支架植入后至少,6,个,月：,围手术期可继续服用阿司匹林,术前,5d,停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前,7,d,停用普拉格雷，术后,24,h,恢复使用,裸支架植入术后,6,周内或药物洗脱支架植入术后,6,个月内需要外科手术时：,推荐在手术前继续双联抗血小板治疗,若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物,尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。,2020/11/3,47,对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议,仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能,术前应常规检查凝血功能，一般,INR,1.5,，大部分手术均可,安全进行而无需特殊处理,对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而,INR,明显延长，可以给予,输注新鲜冰冻血浆,(,58mL/kg),或凝血酶原复合物,术前口服氯吡格雷等药物的,病人,，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板,或其他,止血药物,对于,双联,抗血小板,治疗病人,，可测定血小板动态功能,和,静态功能,，,但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据,1.,中华医学会外科学分会,.,中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.,2.,中华医学会外科学分会,.,中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,2020/11/3,48,2020/11/3,49,谢谢！,